跌倒不良事件分析報告

病區(qū)：心內(nèi)科患者姓名：住院號：床號：性別：年齡：入院診斷：入院日期：月日匯報時間：月日當事人：職稱：工作年限：匯報人：事件發(fā)生類型：住院患者跌倒主持人：韋記錄時間：-參與人員：心內(nèi)科全體護士會議地點：護長辦公室跌倒護理不良事件分析一、事件通過：月日時，患者在一樓放射科大門口前散步，不慎跌倒，致左臉顴骨處皮膚有輕微擦傷，患者意識清醒，可配合治療，主訴：左臉頰部有輕度疼痛；查體觀測左臉頰擦傷處無瘀斑及血腫，患者無惡心、嘔吐、無頭痛、雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對光反射敏捷，口語清晰，對答切題，測血壓：125/67mmHg，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，體溫：℃，告知醫(yī)生，醫(yī)囑予碘伏消毒傷處皮膚，另查體未發(fā)現(xiàn)軀體骨折及腦部損傷等狀況，肢體活動正常。二、科室對事件分析：(一)、護長調(diào)查通過：事件發(fā)生始末清晰明了，問詢當班護士患者入院時予以詳細的防跌倒宣傳教育，患者及家眷未足夠重視，加之當日當班護士責任心不強，未發(fā)現(xiàn)患者自行外出，且外出無家眷陪伴，導(dǎo)致患者散步時跌倒。(二)、跌倒重要原因:1、管理原因：（1）針對高危跌倒患者的管理措施不強硬。（2）護長督促不到位。2、護士原因：（1）對患者病情掌握不夠，予松懈護理管理。（2）宣傳教育不到位，溝通有欠缺未引起患者及家眷的重視。（3）護士責任心不強，對患者跌倒高危原因未重視。（4）工作繁忙，未能及時巡視，發(fā)現(xiàn)患者外出。（5）護士的安全意識不夠強，缺乏安全意識教育；3、患者原因：（1）患者性格固執(zhí)，且自我評估能力局限性，安全意識不夠，不聽從宣傳教育，依從性差。（2）患者年齡較大，體質(zhì)虛弱，腿腳活動不以便。（3）外出散步時未告知醫(yī)務(wù)人員，未告知其內(nèi)心需求，怕打擾護士工作。4、家眷原因：(1)家眷工作繁忙，未能時刻陪在患者身邊。（2）家眷對跌倒風險重視力度不夠，未能協(xié)助醫(yī)務(wù)人員一起督促患者防跌倒。5、環(huán)境原因：（1）醫(yī)院一樓缺乏扶手等措施。存在環(huán)境安全隱患。6、環(huán)節(jié)原因：（1）患者較多，護理照看不周。（2）未按規(guī)定巡視病房。（3）交接班不認真，接班后宣傳教育不貫徹。（三）、發(fā)生跌倒危險原因（魚骨頭分析）：責任心不強，交接班后未貫徹宣傳教育護士方面宣傳力度不夠環(huán)境方面責任心不強，交接班后未貫徹宣傳教育護士方面宣傳力度不夠環(huán)境方面放射科一樓附近無扶手。對患者病情掌握局限性對患者病情掌握局限性年資低，工作經(jīng)驗局限性醫(yī)院一樓巡視人員少，未發(fā)現(xiàn)年老患者無家眷陪伴。年資低，工作經(jīng)驗局限性醫(yī)院一樓巡視人員少，未發(fā)現(xiàn)年老患者無家眷陪伴。人員少，且未準時巡視病房積極服務(wù)意識不夠 人員少，且未準時巡視病房積極服務(wù)意識不夠患者跌倒患者跌倒自我評估能力局限性自我評估能力局限性沒時間陪患者防跌倒意識不強患者肢體乏力沒時間陪患者防跌倒意識不強患者肢體乏力未告知內(nèi)心需求未告知內(nèi)心需求依從性差家眷依從性不夠無家眷陪伴依從性差家眷依從性不夠無家眷陪伴不重視患者安全年齡大不重視患者安全年齡大患者患者方面家眷家眷方面三、科室對事件整改意見：（一）、加強護士工作責任心教育、具有跌倒高危原因的患者要反復(fù)宣傳教育，班班宣傳教育，尤其是依從性差的患者，認真貫徹交接班。做到有效宣傳教育、有效管理。工作期間多巡視病房。多理解患者需求、予以患者必要的協(xié)助。（二）、建立完整安全管理體系，設(shè)置質(zhì)量監(jiān)控人員，每月兩次不定期對患者安全管理方面進行檢查，提出問題，并記錄，護士長在護士會議匯報并提出整改措施。（三）、護長監(jiān)督力度不夠。定期召開安全管理會議。提高思想上的重視度。（四）、積極督促科室護士認真學習對的使用跌倒風險評估單，認真貫徹防跌倒護理措施，持續(xù)質(zhì)量改善。（五）、加強護士對高危跌倒患者的管理。（六）、吸取教訓，科里通報。（七）、提高跌倒高?；颊邊⑴c防跌倒管理的積極性。（八）加強學習患者跌倒后應(yīng)急預(yù)案。防跌倒魚骨頭分析：增強護士工作增強護士工作責任心對病情多理解，加強護理管理加強防跌倒宣傳護士原因?qū)Σ∏槎嗬斫猓訌娮o理管理加強防跌倒宣傳護士原因環(huán)境原因放射科一樓附近增長扶手。定期巡視病房，多理解患者需求增長護理人員加強安全意識教育定期巡視病房，多理解患者需求增長護理人員加強安全意識教育增長醫(yī)院一樓巡視人員，及時送回散步的年老患者加強積極服務(wù)意識 加強積極服務(wù)意識防患者防患者跌倒多抽出時間陪患者加強自我多抽出時間陪患者加強自我評估能力加強防跌倒意識增長營養(yǎng)，加強補鈣飲食加強防跌倒意識增長營養(yǎng)，加強補鈣飲食告知護士內(nèi)心需求告知護士內(nèi)心需求加強家眷依從性加強家眷依從性組織多次防跌倒宣傳教育，提高學習的積極性，加強患者依從性管理提高對患者安全的重視外出有家眷陪伴提高對患者安全的重視外出有家眷陪伴患者患者原因家眷家眷原因?qū)W習跌倒后應(yīng)急預(yù)案，持續(xù)質(zhì)量改善對的使用跌倒風險評估單，貫徹防跌倒措施定期召開安全管理會議，提高思想上的重視度護長要督促到位交接班認真，接班后貫徹跌倒宣傳教育加強高危跌倒患者的管理管