中醫(yī)證候量表的臨床應用

中醫(yī)證候量表的臨床應用

綜合征是用藥的依據?！氨孀C”就是在中醫(yī)學理論的指導下,通過望、聞、問、切獲取患者的四診信息,根據患者的自身感受和外在表現,進行分析、綜合,從而對疾病的當前病位與病因病性等本質作出判斷,并概括為證候的診斷思維過程。證候判斷需要綜合大量臨床信息,并且依賴醫(yī)師的個人經驗,這決定了辨證過程的復雜性和主觀性,使辨證的經驗和技巧不易于傳授和推廣。在證候研究領域,為了增強對證候認識的一致性和科研交流的方便,證候量表被廣泛使用。因此,證候量表研究成為中醫(yī)證候標準化、客觀化研究的重要內容。量表是由若干問題或評分條目組成的標準化測定表格,其編制方法幾乎是伴隨著心理學及心理測量學共同發(fā)展起來的。量表的作用在于力圖科學和精確地測量一些較抽象的或綜合性較強的概念。現代科學研究中的許多概念是抽象、復雜而無法精確測量的,只能通過狀態(tài)的某些表征或研究對象的主觀感受來間接評價,這時量表就成為最常用可行的工具,并在各種研究領域中被廣泛應用。基于心理測量學三大測驗理論的心理量表原本用于心理的測驗和評估,一般用于評價測量對象的強弱程度而非存在與否。目前中醫(yī)證候量表的編制大多忽略了這一點,在量表的編制中完全照搬了心理測量量表的研究方法,沒有區(qū)分證候的評價與診斷的不同。因此,對證候診斷量表編制方法學的深入探討,將對現有的中醫(yī)證候量表研究作出重要的補充。診斷量表的信效度問題現行的《中風病辨證診斷標準》將中風分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證和陰虛陽亢6個基本證候。每個證候總分30分,大于7分則判斷該證候成立,7-14分為證候輕度,15-22分為證候中度,≥23分為證候重度?？梢?該量表將中風病證候的診斷和評價分級融為一體。盡管《中風病證候診斷標準》的臨床研究當中驗證了各個單證的辨證準確率,但該標準的評價能力驗證及量表的信度、效度、反應度研究未見報道。因此,《中風病辨證診斷標準》的證候評價功能依然缺乏臨床證據。而且,能否在同一個量表當中將證候診斷和評價功能合二為一仍值得進一步商榷。診斷和評價是兩個相互關聯而又有所區(qū)別的概念。筆者主張將證候的診斷和評價兩者區(qū)別開來,并且明確診斷量表和評價量表兩個不同的概念。見表1。評價量表的理論基礎是伴隨著心理測量學的三大測量理論發(fā)展而來的。現有的大多數評價量表建立在真分數模型上,通常采用條目得分線性累加獲得測評總分的形式。評價量表的條目權重問題目前仍然存在爭議,大多數評價量表回避了賦權的問題,將所有的條目等權對待。為了全面描述被評價的對象,評價量表要求其條目盡可能全面的涉及到測量目標的各個方面,故對量表結構有著較嚴格的要求,需要對量表的維度展開討論。因此,在量表編制初期對目標概念的定義和解構成為量表編制的關鍵。在評價量表的驗證方面,心理測量學領域已經形成了一套較為系統(tǒng)的方法學,通過對評價量表進行信度、效度和反應度的檢驗,可以獲得其測量能力的基本數據。計量診斷表格的理論體系基于1959年Ledley和Lusted將布爾代數和Bayes定理作為計算機診斷的數學模型,以及二人提出的“醫(yī)學診斷和處理的推理基礎,可用一定的數學方法精確地加以研究和描述”的論斷。理論上,診斷量表的數學模型為判別分類模型,在不考慮計算復雜程度的前提下,任何一種判別分類模型都可以建立成為一個診斷量表。因此診斷量表模型可以是線性的,也可以是非線性的,而且非線性的模型往往更加符合臨床診斷的過程,可能獲得更加精確的診斷結果。根據臨床診斷的經驗,診斷量表的條目權重應該是不等的,等權模型不符合醫(yī)學診斷過程的實際,可能限制量表的診斷能力。為了診斷效能的提高,診斷量表在理論上應該包含陽性條目和陰性條目兩種不同的條目類型,對應著支持臨床診斷的陽性體征和陰性體征。診斷量表條目篩選的目的在于盡可能的找到最具有診斷意義的條目信息,因此需要在保證量表診斷能力的前提下盡可能的刪減診斷條目,對量表構成無結構性的要求。診斷量表的核心在于診斷模型的建立,因此作為基礎的原始數據診斷越準確,獲得的模型診斷能力越高。這就要求原始數據盡可能應用“金標準”診斷。作為一種診斷工具,診斷量表的驗證應該通過診斷試驗來進行,常用的評價指標包括量表的敏感度、特異度、診斷準確率等數據。未來研究方向評價量表的編制方法體系在許多文獻中已經有了較為系統(tǒng)的論述。用于輔助辨證的證候量表雖不鮮見,但目前少有對于證候診斷量表編制的方法學探討,證候診斷量表編制過程中的一些重要環(huán)節(jié)仍有待于學界深入研究。在一些研究當中,學者們提出了一些方法,例如通過t檢驗、卡方檢驗或Wilcoxon秩和檢驗來篩選在不同類別當中的分布有顯著差異的指標,而逐步判別本身就是一個變量選擇的過程。但目前該領域并未引起學者們足夠的認識,大多數研究篩選指征仍然憑借經驗和既往文獻。心理測量學和生存質量量表的相關研究當中也涉及到條目篩選,其方法值得借鑒。但由于診斷和評價測量不完全等同,如何在計量診斷研究中合理運用這些條目篩選方法仍然需要進一步的深入探討。計量診斷從數理邏輯的角度描述,是一個分類和識別的過程。隨著信息學、數據挖掘技術和人工智能的發(fā)展,計量診斷算法已由一開始的Bayes概率法和Boolean代數法發(fā)展到多元線性判別法,模糊診斷法、信息診斷法、判別樹法、序貫分析法、決策樹法等多種形式。目前尚無充分證據說明哪一種算法能獲得更高的準確性,但便于臨床操作的證候診斷量表要求計算簡單,其數學模型應該選擇簡單且適于轉化成量表形式的類型。計量診斷表最常用的數學模型為判別分析模型,常用的判別分析方法有Fisher判別、最大似然判別、Bayes判別和Logistic判別4種。最大似然判別基于獨立事件的概率乘法定理,而Bayes判別需要建立多個判別公式而比較計算結果。此二者運算量較大,操作相對復雜,故相比之下Fisher判別和Logistic判別更適于作為診斷量表的數學模型。此外,專家經驗也是診斷量表條目權重來源的一個重要途徑,但數學模型賦權和專家經驗賦權的比較研究仍鮮有報道。受試者工作特征(ROC)曲線常用于確定診斷指標的臨界值。ROC曲線以診斷工具的敏感度(真陽性率)為縱坐標Y,以1-特異度(假陽性率)為橫坐標X,當敏感度和特異度之和最大(Youden指數最大)時,這一點或者臨近的點常常被稱為最佳臨界點作為確定診斷試驗陽性和陰性的診斷參考值。在診斷量表的編制當中,可以通過ROC曲線確立診斷模型的診斷界值,然后根據實際需要將診斷模型的判別系數權重和診斷閾值取整,作為量表條目的最終權重和診斷閾值。臨床驗證結果在國家重點基礎研究計劃(973計劃)課題“缺血性中風病證結合的診斷標準和療效評價體系研究”(課題編號:2003CB517102)的資助下,筆者在既往研究的基礎上,通過兩輪專家問卷及前瞻性的四診信息收集,采用專家經驗和臨床數據相結合的模式,基于本文的思想和方法學體系,完成了《缺血性中風證候要素診斷量表》的編制,并對其進行了臨床驗證。在驗證中,筆者采用3個專家同時獨立判斷證候,取其中2名以上的一致意見作為證候要素存在與否的參考標準,獲取其敏感度、特異度和辨證準確率來評價其功能,并將相關診斷數據與現行的《中風病辨證診斷標準》進行比較。臨床驗證數據來自于9個省市10家醫(yī)院的204名中風病患者,具有一定的代表性。其中女性73人,男性131人;年齡最小41歲,最大84歲,平均年齡(65.2±10.5)歲?！吨酗L病辨證診斷標準》6個證候的診斷數據如表2所示,《缺血性中風病證候要素診斷量表》的臨床驗證結果見表3。兩者辨證準確率在內風證、血瘀證、氣虛證3個證候要素上差異有統(tǒng)計學意義,《缺血性中風病證候要素診斷量表》優(yōu)于《中風病辨證診斷標準》。診斷量表的方法學研究中醫(yī)證候量表是中醫(yī)臨床療效評價的重要手段。本文通過分析中醫(yī)證候量表應用的特點,指出了區(qū)分證候診斷量表和證候評價量表的必要性,并從多個方面探討了兩者的不同之處,對中醫(yī)證候診斷量表的方法學研究提供了思路。在此基礎上開發(fā)的《缺血性中風病證候診斷量表》在臨床驗證中表現出良好的診斷能力和適用性,與《中風病辨證診斷標準》比較,在內風證、血瘀證和氣虛證3個證候要素的診斷方面較優(yōu),提示了基于本文思想的證候量表編制方法較以往更為有效。同時,證候診斷量表編制的各個環(huán)節(jié)和步驟仍然存在諸多問題值得探討,專家經驗和數學方法的應用也有極為廣闊的深入和優(yōu)化空間?？梢灶A見,經過進一步的深入研究,證候診斷量表的編制方法學體系將日臻完善成熟,支持著證候診斷量表在臨床療效評價研究中得到更加廣泛的應用。1.評估量表評價量表的本質是一種測量工具,用于對目標的定量或者有序分類,其典型代表是基于心理測量理論的心理測量量表。2.診斷量表診斷量表用于對目標定性或者無序分類,其典型代表是基于計量診斷理論的計量診斷表格。診斷的過程實際上是一個分類判別的過程。1.提高診斷識別效率壓縮診斷模型的診斷指征或者特征維數,仍能使診斷模型保持較高的診斷水平,有利于識別速度的提升,甚至能夠提高診斷識別率。因此,篩選最有效的診斷指征成為優(yōu)化診斷模型的一個重要步驟。2.自適應的熱計量診斷1959年,Ledley和Lusted首次將數學模型引入臨床醫(yī)學。他們提出可將布爾代數和Bayes定理作為計算機診斷的數學模型,并以此診斷了一組肺癌病例,這一思想的提出奠定了計量診斷的理論基礎。20世紀60年代初,Warner等應用此理論,成功地建立起一組先心病鑒別診斷的模型。3.不同診斷臨界值的靈敏度和靈敏度在實際應用中,診斷模型的診斷能力與診斷臨界值的選取有關,同一種檢測方法,采用不同的診斷臨