抑郁癥證候癥狀對應(yīng)關(guān)系的隱變量分析

抑郁癥證候癥狀對應(yīng)關(guān)系的隱變量分析

隱變量分析是近20年來統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域中發(fā)展最快的一個(gè)分支，在心理學(xué)、社會學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。隱變量分析可以在考察隱變量之間的關(guān)系的同時(shí),考察顯變量與隱變量之間的關(guān)系,它可以用于驗(yàn)證某種結(jié)構(gòu)關(guān)系是否合理并提示如何修改。中醫(yī)學(xué)對證-癥對應(yīng)關(guān)系有一定認(rèn)識,而又未用科學(xué)的方法收集數(shù)據(jù)來加以驗(yàn)證,這正是隱變量分析所能解決的問題。因此,筆者試圖以隱變量分析來確定中醫(yī)的證-癥對應(yīng)關(guān)系。抑郁癥的中醫(yī)證候診斷現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)都存在著一些缺陷,其確定也缺乏數(shù)據(jù)的支持;本研究擬通過流行病學(xué)的方法收集臨床資料,用隱變量分析來驗(yàn)證、修訂并最終在數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上建立抑郁癥的中醫(yī)證-癥對應(yīng)關(guān)系。對象和方法1.dsm-兒童充放電產(chǎn)品的表現(xiàn)本課題收集了首都醫(yī)科大學(xué)附屬安定醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京市崇文區(qū)精神病防治院的門診和住院抑郁癥病人的資料。抑郁癥診斷采用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)。DSM-Ⅳ重性抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)至少有2周的心境(情緒)低落,同時(shí)至少有下述癥狀中的5項(xiàng)((1)、(2)至少有一項(xiàng)。)(1)幾乎每一天的大多數(shù)時(shí)間都心境低落,或者自己主觀感覺到悲傷或空虛,或者被其他人觀察到悲傷,如流淚(兒童和青少年患者可以是易激惹)。(2)幾乎每一天的大多數(shù)時(shí)間對所有或幾乎所有活動的興趣或樂趣明顯降低(或者自己感到,或其他人觀察到)。(3)未控制飲食而體質(zhì)量明顯降低或增加(如一月內(nèi)體質(zhì)量變體達(dá)到體質(zhì)量的5%,兒童為未達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量)。(4)幾乎每天失眠或睡眠過多。(5)幾乎每天精神運(yùn)動性激越或遲滯。(6)幾乎每天感疲乏或精力缺乏。(7)幾乎每天感到無價(jià)值,或者過分或不適當(dāng)?shù)挠凶锔?不僅僅是自責(zé)或?yàn)樯「械接凶?可以是妄想)。(8)幾乎每天有思維、集中注意或作決定的能力降低(或者主觀感到,或其他人觀察到)。(9)反復(fù)想到死(不只是害怕死),反復(fù)出現(xiàn)自殺意念而無自殺計(jì)劃,或者有自殺企圖,或有進(jìn)行自殺的特別計(jì)劃。(2)癥狀不符合混合發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。(3)癥狀引起有臨床意義的痛苦,或是損害社交、職業(yè)或其它重要功能。(4)癥狀不是由物質(zhì)(如濫用毒品、藥物)或軀體疾病(如甲狀腺功能減退)的直接生理效應(yīng)所致。(5)癥狀不能以居喪更好解釋,即在親人亡故后,癥狀持續(xù)2個(gè)月以上,或者有明顯的功能損害,病態(tài)地總想著無價(jià)值,有精神病性癥狀或運(yùn)動性遲滯。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡、性別、種族不限。(2)住院與門診病人不限。(3)符合DSM-Ⅳ分類診斷標(biāo)準(zhǔn),包括:重性抑郁障礙單次發(fā)作、重性抑郁障礙反復(fù)發(fā)作和雙相抑郁障礙最近一次為重性抑郁發(fā)作者。(4)簽署了知情同意書。以上所有項(xiàng)目必須全部符合才能納入。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由軀體疾病引起的繼發(fā)性抑郁。(2)有與免疫功能相關(guān)的疾病如感染、腫瘤、免疫缺陷和自身免疫疾病。(3)有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。(4)有嚴(yán)重的語言或聽力困難,有智力發(fā)育遲滯。(5)有精神分裂癥。有以上項(xiàng)目中任何一項(xiàng)者,即應(yīng)當(dāng)排除。2.樣本量的確定3.學(xué)習(xí)方法4.統(tǒng)計(jì)分析研究結(jié)果1.病例分布2.隱變量分析2.1-癥對應(yīng)關(guān)系根據(jù)“抑郁癥中醫(yī)證治規(guī)律研究”課題專家問卷結(jié)果確定的肝郁脾虛、心脾兩虛、肝郁氣滯、肝郁痰阻證型確定的證-癥對應(yīng)關(guān)系,將原來的證型拆分為單證,即肝郁、脾氣虛、心血虛、痰4個(gè)單證,得出證-癥對應(yīng)關(guān)系的初始模型,見圖1。因本研究中臨床調(diào)查數(shù)據(jù)中“性欲減退”的缺失值太多,故未納入模型。筆者將部分名詞進(jìn)行了規(guī)范:“神思遲鈍”改為“思維遲緩”,“多愁善慮”并入“焦慮”,“嗜臥少動”并入“靜而少動”,“泛吐痰涎”改為“痰多”,“惡心欲嘔”改為“惡心”,“欲尋短見”改為“自殺”,“眩暈”改為“頭暈”。初始模型的擬合情況見表1。本研究中以RMSEA(近似誤差均方根)為主要指標(biāo)來評價(jià)模型擬合情況:RMSEA≤0.08,模型可以接受;RMSEA≤0.05,模型擬合很好。由上表可知,RMSEA>0.08,初始模型的擬合不理想,不能接受初始模型。2.2從臨床資料修正根據(jù)模型評價(jià)指標(biāo)(模型指標(biāo)的解釋見表1)及各系數(shù)(即模型圖中的路徑:證-癥對應(yīng))檢驗(yàn)結(jié)果,去掉模型系數(shù)檢驗(yàn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑;并結(jié)合中醫(yī)理論和本次398例的臨床調(diào)查資料,增加理論上有意義的路徑,對初始模型進(jìn)行逐步修正。主要修正如下:根據(jù)課題表1抑郁癥中醫(yī)證候初始模型擬合情況組肝郁證文獻(xiàn)研究,加入“口苦”;將精神癥狀及其它原未納入的癥狀逐步納入模型;增加“火”因子。不斷修改、完善模型,直至模型總體評價(jià)指標(biāo)提示模型可以接受,且各參數(shù)檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終模型通徑圖見圖2。最終模型的擬合情況見表2。由表2可見,RMSEA<0.08,模型擬合較好,可以接受該模型。且各癥狀通徑系數(shù)(具體數(shù)值略)檢驗(yàn)的t值均大于1.96,都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3注意障礙,心虛證肝郁證:自卑,絕望感,思維遲緩,運(yùn)動遲緩,情緒抑郁,口苦,失眠,有罪感,胸脅脹痛,善太息。脾氣虛證:倦怠乏力,靜而少動,納呆,腹脹,健忘,注意障礙,便溏,嗜睡。心血虛證:心悸,易驚膽怯,煩躁,焦慮,善悲易哭,偏執(zhí),自知力異常,多夢。痰證:胸悶,咽部異物感,惡心,痰多,頭暈,噯氣,強(qiáng)迫癥狀,人格或現(xiàn)實(shí)解體?；鹱C:便秘,疑病,易怒,面紅、舌紅、苔黃,噯氣。郵圖2可見,失眠一癥,未歸入心血虛證而歸入到了肝郁證,與中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)識不一致。抑郁癥“火”證的認(rèn)識1.隱變量分析的命名對隱變量分析的結(jié)果解釋,必須注意“隱變量”的命名是否名副其實(shí)。最終模型中的證-癥對應(yīng)關(guān)系如下。與f1對應(yīng)的癥狀中:胸悶、咽部異物感、惡心、痰多、頭暈,均見于專家問卷“肝郁痰阻證”。噯氣一癥,總由胃發(fā),痰阻于胃,胃氣不降而上逆,則發(fā)為噯氣;強(qiáng)迫癥狀、人格或現(xiàn)實(shí)解體,目前這二個(gè)精神癥狀在中醫(yī)學(xué)中尚缺乏認(rèn)識。因此,將f1命名為“痰”與中醫(yī)理論相符合。與f2對應(yīng)的癥狀中:納呆、腹脹、便溏、倦怠乏力、靜而少動,均同時(shí)見于專家問卷“肝郁脾虛證”和“心脾兩虛證”。脾氣不足,清陽不升故嗜睡;《靈樞·本神》云“心有所憶謂之意……脾藏營、營舍意”,故記憶由脾所主,脾氣虛則健忘。目前,“注意障礙”在中醫(yī)學(xué)中尚缺乏認(rèn)識?？梢?f2與“脾氣虛”相符合。與f3對應(yīng)的癥狀中:心悸、易驚膽怯、善悲易哭,均見于專家問卷“心脾兩虛證”。這些癥狀并非僅由脾虛所致;“心藏脈,脈舍神”,心血不足,神失所養(yǎng)而不寧,故煩躁、多夢、焦慮;偏執(zhí)、自知力異常,目前這二個(gè)精神癥狀在中醫(yī)學(xué)中尚缺乏認(rèn)識。因此,f3與“心血虛”相符合。與f4對應(yīng)的癥狀中:情緒抑郁、胸脅脹痛、善太息、思維遲緩、運(yùn)動遲緩,均見于專家問卷“肝郁證”。情緒抑郁、胸脅脹痛、口苦、善太息與肝郁證的文獻(xiàn)研究是一致的;自卑、有罪感、絕望感,目前這3個(gè)精神癥狀在中醫(yī)學(xué)中尚缺乏認(rèn)識。因此,將f4命名為“肝郁”與中醫(yī)理論相符合。與f5對應(yīng)的癥狀中:面紅、舌紅、苔黃,是熱證的典型表現(xiàn);熱盛傷津則便秘;肝火旺則易怒;肝火犯胃,胃失和降則噯氣。因此,除“疑病”精神癥狀在中醫(yī)學(xué)中尚缺乏認(rèn)識外,皆是熱盛之象。故將f5命名為“火”與中醫(yī)理論相符合。2.證-癥對應(yīng)關(guān)系與中醫(yī)理論的差異失眠一癥,《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中云:“失眠的主要病位在心,由于心神失養(yǎng)或不安,神不守舍而失眠……失眠虛證,多屬陰血不足,心失所養(yǎng)。臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱、面色無華、神疲懶言、心悸健忘,多因脾失運(yùn)化、肝失藏血、腎失藏精所至。實(shí)證為火盛擾心,臨床特點(diǎn)為心煩易怒、口苦咽干、便秘溲赤,多因心火或肝郁化火所致”。其病機(jī)主要是陰血不足或火盛擾心。但是,本研究的隱變量分析表明,失眠未歸到心血虛證或火證,卻歸屬到肝郁證;這與課題組選擇的是抑郁癥疾病患者有關(guān)。因此,僅針對失眠癥狀在抑郁癥范圍內(nèi)進(jìn)行討論。從專家問卷分析,失眠見于肝郁脾虛證和心脾兩虛證,但在肝郁脾虛證中的滿分比為34.4%,在心脾兩虛證中的滿分比為48.4%,可見,專家認(rèn)為失眠可由肝郁而發(fā)。專家問卷結(jié)果還表明,抑郁癥心脾兩虛證并沒有陰血虧虛特有的表現(xiàn);且臨床患者也鮮有面、瞼、唇、舌、甲顏色淡白等;因此,抑郁癥心血虛證者未出現(xiàn)失眠,這與隱變量分析的結(jié)果一致。許叔微《普濟(jì)本事方》載“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐”,今肝受邪,神不得靜,是以失眠?？梢?失眠歸入到肝郁有理論依據(jù)。另外,與中醫(yī)理論認(rèn)識不一致還有面色、舌脈,它們基本上未納入單證診斷標(biāo)準(zhǔn)。面色萎黃、舌淡紅或淡白、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、舌淡胖邊有齒痕、苔膩、脈細(xì)、脈弦、脈滑等的參數(shù)檢驗(yàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終模型中,只有面紅、舌紅、苔黃納入了“火”證。究其原因,筆者考慮有以下幾個(gè)方面:(1)脈診是“胸中易了,指下難明”,因而脈診信息在收集資料中可靠性或可重復(fù)性差,導(dǎo)致了脈象無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)中醫(yī)診斷強(qiáng)調(diào)四診合參的原則,僅憑面色、舌脈診斷的特異性并不高。(3)抑郁癥心血虛證、脾氣虛證分別較少出現(xiàn)脈細(xì)弱、面色淡白或萎黃,因此臨床辨證上要結(jié)合具體的疾病,這也體現(xiàn)了中醫(yī)診斷強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合的原則。根據(jù)多因素分析的一般要求:樣本數(shù)為變量個(gè)數(shù)的5-10倍。本課題中多因素分析納入變量最多為50個(gè),考慮收集病例的可行性,取變量個(gè)數(shù)的8倍,即樣本量為400例。本課題資料的收集方法為橫斷面研究。調(diào)查的指標(biāo)有:(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料:姓名、性別、民族、出生日期。(2)一般發(fā)病資料:首次發(fā)病時(shí)間、本次發(fā)病時(shí)間、近2周的用藥情況、有無躁狂發(fā)作史、主訴、現(xiàn)患其它疾病。(3)HAMD抑郁量表。(4)中醫(yī)癥狀分級量化表、面色、舌象、脈象、婦女月經(jīng)狀況。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料進(jìn)行簡單描述。進(jìn)行隱變量分析,確定證-癥對應(yīng)關(guān)系。所有統(tǒng)計(jì)用SAS6.12軟件完成。資料采集時(shí)間為2005年6月2日至2006年1月31日。在3個(gè)醫(yī)院共收集病例398例,其中北京中醫(yī)醫(yī)院與崇文區(qū)精神病防治院只有門診病人,安定醫(yī)院既有門診也有住院病人。其中1例性別記錄缺失,男性132例(33.25%),女性265例(66.75%)。抑郁癥患者女性比例約為男性的2倍。平均年齡為(44.34±15.23)歲,最小為16歲,最大為77歲。根據(jù)HAMD積分,來判定病情的輕重:以總分<8分為沒有抑郁癥狀,8-19分為輕度抑郁,20-35為中度抑郁,>35為重度抑郁。其中輕度為21例(5.28%),中度為305例(76.63%),重度72(18.09%)。由上述隱變量分析的結(jié)果可得,各單證的證-癥對應(yīng)關(guān)系如下:3.隱變量分析數(shù)學(xué)模型在中醫(yī)證候研究中的應(yīng)用通過對抑郁癥中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)調(diào)查,建立關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)庫,嘗試用多種數(shù)學(xué)模型方法進(jìn)行挖掘分析。結(jié)合