中風(fēng)病證候診斷的理論探討

中風(fēng)病證候診斷的理論探討

中風(fēng)病原名“中風(fēng)”和“類中”。它是在氣血不足的基礎(chǔ)上的。此外，勞累和疲勞、擔(dān)心和憤怒、貪婪、酗酒和其他動(dòng)機(jī)導(dǎo)致血液紊亂和大腦波動(dòng)，導(dǎo)致大腦和靜脈阻塞或血液溢出腦脈。本病具有起病急、變化快、如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點(diǎn),按其有無(wú)出血又分為出血和缺血中風(fēng)2種類型。辨證是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下,對(duì)病人的各種臨床資料進(jìn)行分析、綜合,從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病因病性等本質(zhì)作出判斷,并概括為完整證名的診斷思維過(guò)程。證候是指發(fā)病過(guò)程中某一階段(時(shí)點(diǎn))機(jī)體對(duì)內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,是病因、病理、病位、病勢(shì)的綜合表現(xiàn)。辨證論治是中醫(yī)診療的基礎(chǔ),而證候是辨證論治的核心。中風(fēng)病病因病機(jī)復(fù)雜,隨著病情演變及治療等干預(yù),證不斷地改變,因而證候表現(xiàn)更為復(fù)雜,所以醫(yī)家十分重視對(duì)中風(fēng)病證候診斷規(guī)范化的研究。1古代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病癥狀的探討1.1中風(fēng)病證候的分類關(guān)于中風(fēng)病的證候論述,比較系統(tǒng)且較早的是《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》的記載:“邪在于絡(luò),肌膚不仁;邪在于經(jīng),即重不勝;邪入于腑,即不視人;邪入于臟,舌即難言,口吐涎?！睆堉倬暗倪@一分類,首次將中風(fēng)病的證候分為中經(jīng)、中絡(luò)、中臟、中腑,對(duì)后世醫(yī)家診治中風(fēng)病有深遠(yuǎn)影響,至今仍指導(dǎo)著臨床治療。隋·巢元方在《諸病源候論·風(fēng)病諸候》中,提及了“風(fēng)癔候、風(fēng)口噤候、風(fēng)舌強(qiáng)不得語(yǔ)候、風(fēng)失音不語(yǔ)候、風(fēng)痱候、風(fēng)偏枯候、風(fēng)身體手足不隨候及風(fēng)半身不遂候”等名稱,這些以病因或癥狀來(lái)命名中風(fēng)病證候的情況在早期醫(yī)籍中很多。唐·孫思邈《千金要方》將中風(fēng)病證候分為偏枯、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)痹4類,并列出了它們的臨床表現(xiàn)。陳無(wú)擇《三因極一病證方論·敘·中風(fēng)論》中所論及的中風(fēng)證候已接近今天的中風(fēng),其包括“半身不遂、手腳癱瘓、涎潮昏塞、口眼歪斜、肌膚不仁、痹瘁攣僻”。1.2中瀉熱—金元時(shí)期中醫(yī)學(xué)術(shù)百家爭(zhēng)鳴,中風(fēng)辨證有了進(jìn)一步發(fā)展,多以“內(nèi)風(fēng)”立論,但對(duì)于“內(nèi)風(fēng)”病因的認(rèn)識(shí)各有側(cè)重,產(chǎn)生了多種“內(nèi)風(fēng)”病機(jī)。劉河間創(chuàng)制了“熱極生風(fēng)”論,《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云:“凡人多病,多因熱甚……中風(fēng)癱瘓者……卒倒無(wú)所知也……而卒中者,由五志過(guò)極,皆為熱甚故也”,首次論及中風(fēng)發(fā)病與情志關(guān)系密切。劉氏將中風(fēng)分中腑和中臟兩個(gè)類型,指出“中腑者,面加五色,有表證,脈浮而惡風(fēng)寒,拘急不仁……其治多易。中臟者,唇吻不收,舌不轉(zhuǎn)而失音……其治多難?！薄把a(bǔ)土派”的李東垣則旗幟鮮明地倡導(dǎo)“本氣自虛”論。并在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中指出:“故中風(fēng)者,非外來(lái)風(fēng)邪,乃本氣病也……中血脈,則口眼斜,亦有賊風(fēng)襲虛傷之者也;中腑,則肢廢;中臟,則性命危急”,指出中風(fēng)發(fā)病主因?yàn)椤氨練庾蕴摗?并將中風(fēng)分為中血脈、中腑和中臟3個(gè)類型。“攻下派”醫(yī)家張從正在《儒門(mén)事親》中對(duì)當(dāng)時(shí)把口眼歪斜與中風(fēng)掉眩一概而論予以批評(píng),認(rèn)為他們是“俗工只知竅而不知經(jīng)”。張從正所區(qū)分的就是現(xiàn)代所說(shuō)的面神經(jīng)麻痹,他首次將該病從中風(fēng)病證候中劃分出來(lái),這在當(dāng)時(shí)是難能可貴的?！白剃幣伞敝斓は鲝垺皾駸嵘怠?、“痰生風(fēng)”論,《丹溪心法》中提出“東南之人,濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)也。”在《丹溪心法》中將中風(fēng)病歸納為血虛、氣虛、陰虛火旺、瘀血、痰熱等相互兼夾證,這種證候分類方法納入了火、痰、虛、瘀等證候要素,似有今日辨證分型之雛形。1.3作為“證”的期證“則”醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病的證候論述更加全面、完備。王履提出“真中”、“類中”病名,指出“……殊不知因于風(fēng)者,真中風(fēng)也;因于火,因于氣,因于濕者,類中風(fēng)而非中風(fēng)也。”明·張景岳《景岳全書(shū)·中風(fēng)》論述了“中風(fēng)”一詞古今所指之病不同:“夫風(fēng)邪中人,本皆表癥。考之《內(nèi)經(jīng)》所載,諸風(fēng)皆指外邪而言,故并無(wú)神魂昏憒、直視僵仆……可見(jiàn)此等證候,原非外感風(fēng)邪,總由內(nèi)傷氣血也”,至此區(qū)分了真中與類中,類中即現(xiàn)代所言之中風(fēng)。張氏指出,對(duì)于中風(fēng)應(yīng)先辨其在臟或在經(jīng),將在臟、在經(jīng)分為“經(jīng)病之輕證”、“經(jīng)病之重證”、“臟病之輕證”、“臟病之危證”四大類。王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》將中風(fēng)分為陰中和陽(yáng)中,“陰中:顏清臉白,痰厥喘塞,昏亂眩運(yùn),歪斜不遂,或手足厥冷,不知人,多汗。陽(yáng)中:臉亦如醉,善怒,牙關(guān)緊急,上視,強(qiáng)直掉?！?。他將中風(fēng)證候分為卒中暴厥和中風(fēng)兩類,前者又分為閉證、脫證和不治之證;后者則分為中血脈、中腑、中臟,并提出了“中腑者多兼中臟”的觀點(diǎn)。這種以陰陽(yáng)為綱以及按起病急緩、病情輕重為法的中風(fēng)證候分類方法對(duì)后世影響深遠(yuǎn)。明·吳昆《醫(yī)方考》中的論述“中風(fēng)之久,語(yǔ)言蹇澀、半身不遂,手足拘攣,不堪行步,痿痹不仁”,則從病程、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等多個(gè)方面,較完善地描述了本病的臨床特征。尤怡首次提出區(qū)別中經(jīng)與中腑的關(guān)鍵在于發(fā)病后神清與否,這些認(rèn)識(shí)我們沿用至今。王清任提出“腦髓說(shuō)”,他所提倡的中風(fēng)“氣虛血瘀”病機(jī)以及自創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯,對(duì)后世影響巨大。張伯龍、張山雷、張錫純均為清末民初的著名醫(yī)家,他們都提倡中西匯通,認(rèn)為本病病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)逆亂,對(duì)中風(fēng)病診治的理法方藥作出了杰出貢獻(xiàn)。1.4中醫(yī)的門(mén)診觀和“腦髓說(shuō)”通過(guò)復(fù)習(xí)古代文獻(xiàn)可以看出,歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病證候的認(rèn)識(shí)有如下的過(guò)程:前期缺乏系統(tǒng)論述,而且多數(shù)是從病因病機(jī)角度來(lái)論述的。如金元四大家的論述、王清任的“腦髓說(shuō)”等都是從某個(gè)特定角度來(lái)論述中風(fēng)的發(fā)病與診療的,難免有以偏概全之嫌,這可能與醫(yī)家所處的歷史環(huán)境以及中醫(yī)的門(mén)派觀念有關(guān);明清及近代的認(rèn)識(shí)趨于全面,這個(gè)時(shí)期的文獻(xiàn)對(duì)中風(fēng)病的病狀論述比較系統(tǒng)和全面,如王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》、林珮琴的《類證治裁》、張山雷的《中風(fēng)斠詮》等對(duì)中風(fēng)病的論述幾乎包括中風(fēng)病大多數(shù)的臨床病狀、證候,說(shuō)明古代醫(yī)家注重臨床觀察,善于歸納總結(jié),這是當(dāng)代中醫(yī)應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)和發(fā)揚(yáng)的。2缺血壓病:“血肉”導(dǎo)致“血缺”根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部死亡原因構(gòu)成調(diào)查,中風(fēng)已連續(xù)5年為我國(guó)人口第二位的死亡原因,同時(shí)也是目前世界死亡原因第二位的疾病,成為人類健康的重大威脅。缺血中風(fēng)作為卒中的主要類型,其發(fā)病率占到50%以上,且仍以每年5%~7.7%的速度遞增?，F(xiàn)有的研究表明,中醫(yī)藥對(duì)缺血中風(fēng)治療有一定的優(yōu)勢(shì),因此關(guān)于中風(fēng)病的證候研究長(zhǎng)期以來(lái)備受重視,研究者從不同角度對(duì)中風(fēng)病證候進(jìn)行了大量研究,現(xiàn)將近20年來(lái)有關(guān)方面的研究加以分析。2.1數(shù)據(jù)和方法2.1.1數(shù)據(jù)收集1989年至2009年20年間國(guó)內(nèi)生物醫(yī)學(xué)期刊和會(huì)議論著發(fā)表的有關(guān)缺血中風(fēng)中醫(yī)證候研究的文獻(xiàn)。2.1.2檢索策略及結(jié)果機(jī)檢和手檢相結(jié)合,檢索范圍包括重慶維普全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中1989~2009年文獻(xiàn),兩庫(kù)交叉檢索,以免遺漏。以“中風(fēng)、卒中、腦梗塞、腦梗死”和“證候、證型、證、辨證”為關(guān)鍵詞,檢索策略如下:(1)以“中風(fēng)”O(jiān)R“卒中”O(jiān)R“腦梗塞”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“缺血中風(fēng)”;(2)NOT“腦出血”NOT“出血中風(fēng)”NOT“蛛網(wǎng)膜下腔出血”;(3)為(1)AND(2);(4)“證候”O(jiān)R“證型”O(jiān)R“證”O(jiān)R“辨證”;(5)為(3)AND(4);(5)即為所得結(jié)果,最后共檢索符合要求文獻(xiàn)553篇,剔除不符合要求的文章40篇,最后獲得符合檢索要求的文獻(xiàn)原文513篇。2.1.3包括文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中述及了中風(fēng)病“證候”、“辨證”、“證型”等缺血中風(fēng)證候研究的論文。2.1.4非文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)介紹、個(gè)案、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)以及非中醫(yī)藥療法治療缺血中風(fēng)的文獻(xiàn)。2.1.5臨床研究文獻(xiàn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類將符合收錄條件的文獻(xiàn)資料錄入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù),為每篇文獻(xiàn)編碼,按照文獻(xiàn)內(nèi)容將其分為臨床研究(C)、理論探討(T)、證候要素(F)、證型(S)、診斷標(biāo)準(zhǔn)(B)、對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)(P)、無(wú)法分類(W)的文獻(xiàn)共七類。其中C類200篇,T類132篇,F類38篇,S類85篇,B類12篇,P類13篇,W類33篇。2.2結(jié)果與評(píng)論2.2.1文獻(xiàn)記載中風(fēng)病證候分布及演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)(1)缺血中風(fēng)概念的擴(kuò)展。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,特別是CT、MRI等影像技術(shù)的不斷進(jìn)步、應(yīng)用和普及,不僅使中風(fēng)病的早期診斷成為可能,且使臨床上許多不以傳統(tǒng)中風(fēng)五大主癥為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病患者能夠依據(jù)這些影像手段得以確診。近年有學(xué)者提出類中風(fēng)的概念,將分散在傳統(tǒng)中風(fēng)病以外的頭痛、眩暈、癲狂、痹證等許多病證也納入類中風(fēng)的范疇,認(rèn)為中風(fēng)、類中風(fēng)是廣義中風(fēng)病的二級(jí)病名,拓寬了中醫(yī)中風(fēng)病的研究領(lǐng)域。據(jù)此概念擴(kuò)展我們認(rèn)為,凡由于血管狹窄或閉塞、血供不足而致短暫腦功能障礙或使相應(yīng)的局部腦組織缺血壞死所引起、臨床上以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利或失語(yǔ)、偏身麻木中風(fēng)五大癥狀為主要表現(xiàn)或不以中風(fēng)五大癥狀為主要表現(xiàn)的中風(fēng)、類中風(fēng)患者,都應(yīng)納入廣義缺血中風(fēng)的范疇之內(nèi)。缺血中風(fēng)概念的擴(kuò)展,不僅擴(kuò)大了傳統(tǒng)意義上中風(fēng)的理論體系,而且為進(jìn)一步的臨床、實(shí)驗(yàn)研究奠定了基礎(chǔ)。(2)中風(fēng)病中醫(yī)證候與影像學(xué)的相關(guān)性研究。近年來(lái),對(duì)中風(fēng)病的微觀辨證研究越來(lái)越多,尤其對(duì)中風(fēng)病各證型與影像學(xué)的關(guān)系進(jìn)行了探討,成為中風(fēng)病研究的熱點(diǎn)之一。大量的臨床資料表明,中風(fēng)病影像學(xué)所顯示的病灶部位、病理性質(zhì)、病灶大小與中醫(yī)辨證分型有一定關(guān)系。(1)中經(jīng)絡(luò)、中臟腑與影像學(xué)診斷的關(guān)系。徐會(huì)吾、周慶芳、魏丹等人從影像學(xué)角度出發(fā)研究中風(fēng)證類得出:缺血性中風(fēng)或是出血性中風(fēng),病灶大的多為中臟腑,病灶小的多為中經(jīng)絡(luò)。朱力瑩等從影像學(xué)角度分析發(fā)現(xiàn),中經(jīng)絡(luò)的病理基礎(chǔ)均為深穿支小血管的閉塞或破裂,中臟腑者多數(shù)表現(xiàn)為較大血管的閉塞或破裂,病變范圍大。余朝駿認(rèn)為,中經(jīng)絡(luò)以基底節(jié)為主,而中臟腑證則以基底節(jié)、腦葉為主,病灶是否直接或間接影響腦干、丘腦中的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),是中經(jīng)絡(luò)與中臟腑分型的依據(jù)。張東友認(rèn)為,中經(jīng)絡(luò)以腦梗塞為主,而中臟腑以腦出血為主,且病灶橫斷面自上而下加重;(2)中風(fēng)病的辨證分型與影像學(xué)病理變化的關(guān)系。CT、MRI可將中風(fēng)按病理分為腦梗塞(缺血性中風(fēng))和腦出血(出血性中風(fēng))2種,多項(xiàng)研究表明兩者的中醫(yī)證候截然不同。王順道等應(yīng)用計(jì)算機(jī)中風(fēng)證候診斷軟件研究發(fā)現(xiàn),腦出血火熱證、肝陽(yáng)上亢、閉證出現(xiàn)率顯著高于腦梗死;腦梗死氣虛證、血瘀證出現(xiàn)率顯著高于腦出血。梁偉雄等進(jìn)行臨床研究認(rèn)為,出血性中風(fēng)較多出現(xiàn)風(fēng)證和火熱證,而缺血性中風(fēng)則多見(jiàn)血瘀證和氣虛證,這些都為缺血中風(fēng)和出血中風(fēng)的中醫(yī)證候分類確立了客觀依據(jù)。中風(fēng)病與神經(jīng)影像學(xué)的相關(guān)性研究表明,缺血中風(fēng)與出血中風(fēng)的中醫(yī)證候及辨證分型有顯著的不同。楊時(shí)鴻等研究發(fā)現(xiàn),在缺血中風(fēng)中陰類證的比例較陽(yáng)類證高,而既往對(duì)出血中風(fēng)的研究提示,主要以陽(yáng)類證為主占80%~95%。我們認(rèn)為,為進(jìn)一步研究中風(fēng)病的發(fā)病規(guī)律,從而揭示其本質(zhì),更好地指導(dǎo)臨床和科研工作,有必要將缺血中風(fēng)與出血中風(fēng)的中醫(yī)證候及診療規(guī)范分開(kāi)進(jìn)行研究。(3)缺血中風(fēng)各期證候及其演變規(guī)律的研究。近年來(lái),隨著缺血中風(fēng)“半暗帶”和“治療時(shí)間窗”概念的引入,缺血中風(fēng)的超急性期治療得到越來(lái)越多的重視。缺血中風(fēng)的“超急性期”是指缺血中風(fēng)發(fā)病3h~6h之內(nèi),在此時(shí)間段內(nèi)積極采用“溶栓”等治療手段,患者的神經(jīng)功能缺失可降至最小程度,甚至完全康復(fù)。虢周科認(rèn)為,中醫(yī)藥在治療缺血性中風(fēng)的臨床和基礎(chǔ)研究方面取得了可喜的成績(jī),如能夠介入缺血性中風(fēng)超急性期治療并進(jìn)行研究,有著廣闊的前景和重要的意義。劉金民、熊杰、溫景榮等對(duì)超急性期腦梗死患者采用活血通絡(luò)法聯(lián)合靜脈溶栓治療方案和醒腦開(kāi)竅針刺法進(jìn)行臨床觀察取得了滿意療效,但是對(duì)缺血中風(fēng)超急性期的中醫(yī)證候特征探討尚無(wú)人涉足。郭建文等認(rèn)為,中風(fēng)病的核心病機(jī)是以元?dú)馓摓楸?痰、瘀、風(fēng)、火都是繼發(fā)于元?dú)馓摰牟±懋a(chǎn)物,因而治療應(yīng)以大補(bǔ)元?dú)鉃橐?。王順道等認(rèn)為,風(fēng)、火、痰是中風(fēng)病發(fā)病時(shí)的主要病因病機(jī),風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病時(shí)最基本的、最重要的證候,痰濕證、火熱證是中風(fēng)病發(fā)病時(shí)的主要證候。諶劍飛的調(diào)查結(jié)果顯示,中風(fēng)病急性期證候分布概率以血瘀證最高,其后依次為風(fēng)證、痰濕證、火熱證、氣虛證及陰虛陽(yáng)亢證,其證型組合形式復(fù)雜計(jì)54個(gè)類型。腦出血者以3證組合居首,2證次之;腦梗死則與之相反。證候組合規(guī)律以風(fēng)瘀同時(shí)存在最多,其后依次為風(fēng)痰、痰瘀及風(fēng)火;3證組合依次為風(fēng)痰瘀、風(fēng)火痰和風(fēng)火瘀;4證與5證組合以風(fēng)火痰瘀最高,兩者共占7.23%。關(guān)于缺血中風(fēng)急性期證候的演變,許多學(xué)者做了有益的探討。王淼等采用前瞻性臨床調(diào)查方法,對(duì)發(fā)病72h內(nèi)入院患者進(jìn)行自入院當(dāng)天至發(fā)病14d的連續(xù)動(dòng)態(tài)采集臨床信息,探尋了缺血性中風(fēng)病急性期的病機(jī)。結(jié)果提示,缺血性中風(fēng)病起病時(shí),引起神經(jīng)功能缺損的主要證候?yàn)樘底C;而至發(fā)病48h痰證與氣虛證成為神經(jīng)功能缺損的主要證候;至發(fā)病72h導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損的主要證候變?yōu)樘底C、氣虛證和火熱證,說(shuō)明證候轉(zhuǎn)化疾速是缺血性中風(fēng)病急性期的主要特征。王順道等研究發(fā)現(xiàn),中風(fēng)始發(fā)時(shí)風(fēng)證占重要地位,出現(xiàn)概率為86.16%。其后依次是火熱證、痰濕證、血瘀證、肝陽(yáng)上亢證,且上述證候以3個(gè)證、4個(gè)證同時(shí)合并出現(xiàn),風(fēng)證、火熱證組合出現(xiàn)的概率為34.29%。王建華調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn),中風(fēng)證候的發(fā)生概率和得分均值是動(dòng)態(tài)變化的,并呈現(xiàn)一定的規(guī)律性,證候的組合形式、組合形態(tài)是動(dòng)態(tài)變化及各時(shí)間序列3個(gè)證候以上同時(shí)存在的復(fù)雜組織形式。馬斌、高穎等認(rèn)為,中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素以氣虛、陰虛證為主。牛玉國(guó)等對(duì)10l例腦梗塞恢復(fù)期患者進(jìn)行了中風(fēng)辨證量化診斷調(diào)查。結(jié)果表明,該病恢復(fù)期證候分布概率以陰虛陽(yáng)亢最高為31.7%,其次為痰證為23.8%,火熱證20.8%,風(fēng)證14.9%,血瘀證6.9%及氣虛證1.9%。目前中醫(yī)對(duì)中風(fēng)病后遺癥期中醫(yī)證候規(guī)律的研究較少,尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。江濤等采用因子分析法對(duì)中風(fēng)病后遺癥期中醫(yī)證候進(jìn)行了非線性降維研究。結(jié)果顯示,1165例患者在6類證型上的分布,氣虛血瘀證所占比例最大,其次為痰瘀互阻兼氣虛證,兩者合計(jì)占47.88%,痰熱腑實(shí)證型所占比例最少。我們認(rèn)為,對(duì)中風(fēng)病的證候研究既應(yīng)重視急性期,更應(yīng)重視恢復(fù)期甚至后遺癥期,因急性期的治療多是中西醫(yī)結(jié)合救治,恢復(fù)期、后遺癥期則是以中醫(yī)藥治療為主,而不同階段的證候分布規(guī)律相差明顯,不同階段的證候分布及動(dòng)態(tài)變化研究更加有利于指導(dǎo)中醫(yī)治療。(4)中風(fēng)病證候要素的研究。馬斌、高穎探索了中風(fēng)病發(fā)病第7天和第14天證候要素演變規(guī)律,結(jié)果提示發(fā)病第7天證候要素是以痰證、熱證為主,第14天是以痰證、氣虛為要。馬斌、高穎也對(duì)中風(fēng)病恢復(fù)期的證候要素進(jìn)行了研究,經(jīng)過(guò)因子分析和聚類分析得出中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素以氣虛、陰虛證為主。王永炎院士提出證候具有“內(nèi)實(shí)外虛、動(dòng)態(tài)時(shí)空、多維界面”的特征。證候動(dòng)態(tài)時(shí)空性表現(xiàn)在組成證候的證候要素的動(dòng)態(tài)演變上,證候要素隨著病程的推移,表現(xiàn)為不同時(shí)點(diǎn)上證候要素不同,也體現(xiàn)在同一證候癥狀在不同時(shí)點(diǎn)上的權(quán)重不同。2.3根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化2.3.1規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一診療術(shù)語(yǔ)多年來(lái),中風(fēng)病的診療規(guī)范化研究取得了一些成績(jī),1986年學(xué)會(huì)公布了9個(gè)證型的辨證標(biāo)準(zhǔn),即《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》;在此基礎(chǔ)上,1994年國(guó)家頒布了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);“八五”國(guó)家攻關(guān)期間,對(duì)中風(fēng)常見(jiàn)證候分布、組合規(guī)范規(guī)律的研究取得了階段性成果,并于1996年公布了試行標(biāo)準(zhǔn)的7個(gè)證型,即《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。國(guó)家還于1987年、1990年、1994年多次頒布了中風(fēng)病治療規(guī)范。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年頒布了《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》中6個(gè)證型的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化研究對(duì)中風(fēng)病的臨床科研起到了較大的指導(dǎo)和推動(dòng)作用,初步顯示了中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化研究的可行性和必要性,為進(jìn)一步完善和深化研究創(chuàng)造了條件。同時(shí),在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)了其中的不足和缺陷。如任利等統(tǒng)計(jì)分析了1996~2005年有關(guān)缺血性中風(fēng)辨證治療的文獻(xiàn)報(bào)道,在整理分析文獻(xiàn)資料時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床研究中存在著缺血性中風(fēng)的辨證分型及證型表述方式較為混亂,文獻(xiàn)資料中所用治法術(shù)語(yǔ)極不規(guī)范,用藥與辨證分型不全相符,無(wú)論是臨床經(jīng)驗(yàn)交流還是實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道均缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題,專家呼吁應(yīng)規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一診療術(shù)語(yǔ)。因此,今后的工作應(yīng)該是對(duì)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的進(jìn)一步完善和深化,以便更好地揭示中風(fēng)病的辨治規(guī)律并指導(dǎo)臨床研究。2.3.2中風(fēng)病的診斷與診斷王順道等認(rèn)為,86版的中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠概括80%以上的急性腦血管病病例,有較高的準(zhǔn)確度和實(shí)用性。但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)及一些特殊類型的病變尚不能較好地概括,有必要增補(bǔ)一些診斷因素,而且以典型證候診斷的方法存在一定的假陽(yáng)性率,對(duì)主要診斷因素的等級(jí)權(quán)重沒(méi)有區(qū)分和體現(xiàn)。如突然昏仆、偏癱和3d內(nèi)出現(xiàn)偏身肢體力弱、嗜睡對(duì)中風(fēng)診斷的價(jià)值是截然不同的。建議把起病形式分級(jí)加權(quán),并作為判別條件,對(duì)昏不知人、“半身不遂”、“舌強(qiáng)不語(yǔ)”幾個(gè)診斷中風(fēng)的主要證候也采取分級(jí)加權(quán),增加典型證候的權(quán)重,使不典型者也能參與組合診斷;增補(bǔ)病名診斷因素,對(duì)診斷有幫助的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)也可納入,提高對(duì)特殊類型急性腦血管病的概括率。王建華等認(rèn)為,“八五”國(guó)家科技攻關(guān)項(xiàng)目中制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》,使中風(fēng)病的診斷具有了規(guī)范化、定量化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為提高中風(fēng)病診斷和防治水平以及開(kāi)展科學(xué)研究、促進(jìn)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流奠定了基礎(chǔ)。但具體實(shí)施中,計(jì)算工作量大,操作有一定難度。如整個(gè)診斷過(guò)程中牽涉到全部診斷因子330個(gè),另外因子單獨(dú)存在或以交叉組合形式出現(xiàn),其權(quán)重和意義亦不一致,獨(dú)立將因子得分進(jìn)行計(jì)量,還不能反映中醫(yī)診斷疾病靈活的真實(shí)過(guò)程。建議應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù),建立數(shù)學(xué)模型可以解決中風(fēng)病二代診斷標(biāo)準(zhǔn)先進(jìn)性與操作復(fù)雜的矛盾。高穎認(rèn)為,1994年制定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》較適合于中風(fēng)病急性期的證候測(cè)評(píng),而對(duì)于恢復(fù)期和后遺癥期患者常出現(xiàn)無(wú)證可辨的情況,建議制定中風(fēng)病辨證標(biāo)準(zhǔn),并重視證候的動(dòng)態(tài)時(shí)空性特征。張聰、高穎認(rèn)為,《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》的建立,使中風(fēng)病證候研究實(shí)現(xiàn)了客觀化、定量化,使中風(fēng)病證候診斷具有可比性和可重復(fù)性,簡(jiǎn)化了辨證過(guò)程,為臨床及科研提供了便利,為加強(qiáng)國(guó)際交流創(chuàng)造了條件。但是隨著《標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用的增多,《標(biāo)準(zhǔn)》中存在的問(wèn)題值得注意:一是基本證候要素欠缺,二是條目分?jǐn)?shù)尚欠合理,三是條目?jī)?nèi)容有待商榷。建議應(yīng)以動(dòng)態(tài)時(shí)空特征為核心、遵循量表及測(cè)量學(xué)原理,并以專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合病例調(diào)查來(lái)制定新的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。建立病證結(jié)合的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),首先要把中風(fēng)病不同時(shí)點(diǎn)上其相應(yīng)證候要素的分布規(guī)律研究透徹,包括同一證候要素在不同時(shí)點(diǎn)上的權(quán)重、同一證候要素在不同時(shí)點(diǎn)的指標(biāo)異同、相同指標(biāo)在不同時(shí)點(diǎn)上的權(quán)重,只有對(duì)上述相關(guān)問(wèn)題研究透徹,才能為建立病證結(jié)合的臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)提供數(shù)據(jù)上的支持和理論上的驗(yàn)證。當(dāng)然,建立標(biāo)準(zhǔn)所研究的另一重點(diǎn)是把疾病與證候的演變規(guī)律相互之間的關(guān)系闡明,其關(guān)鍵在于所研究指標(biāo)在相應(yīng)的時(shí)點(diǎn)是對(duì)證候要素診斷的確定有貢獻(xiàn)度,還是更偏重于疾病療效的判斷。2.3.3中風(fēng)病證候研究方法(1)臨床證候調(diào)查。王順道、王建華、梁偉雄、諶劍飛等都曾對(duì)大樣本的中風(fēng)急性期患者進(jìn)行證候調(diào)查,研究中風(fēng)急性期的證候分布、發(fā)生概率以及組合規(guī)律,得到了一些有益的結(jié)果,為中風(fēng)病的研究提供了科學(xué)依據(jù);(2)結(jié)合臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)學(xué)、數(shù)學(xué)、國(guó)際量表學(xué)等多學(xué)科交叉的研究方法?！吨酗L(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》是我國(guó)第一個(gè)中風(fēng)病辨證計(jì)量診斷標(biāo)準(zhǔn),它的建立融合了證候規(guī)范化、證候要素、降維升階、量化診斷等多個(gè)現(xiàn)代研究角度,使中風(fēng)病證候研究實(shí)現(xiàn)了客觀化、定量化,使中風(fēng)病證候診斷具有可比性和可重復(fù)性;(3)神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表法。神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表是以評(píng)價(jià)病人主觀癥狀為主的測(cè)評(píng)工具,高穎認(rèn)為其研究方法和表達(dá)形式