基于證候演變概率法的小兒肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律研究

基于證候演變概率法的小兒肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律研究

我們研究了中醫(yī)證候的發(fā)展規(guī)律。采用網絡發(fā)展概括法，對不同觀察點和不同地區(qū)的中醫(yī)證候發(fā)展規(guī)律進行了定量分析。這是報告。1臨床數(shù)據1.1入選病例的基本特征全部病例的診斷均符合衛(wèi)生部1986年5月小兒四病防治方案中小兒肺炎的診斷標準及國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肺炎喘嗽的診斷依據及證候分類標準。本研究采用多中心、隨機、雙盲、對照方法,入選病例為2002年3月～2003年12月在全國七個研究單位(遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院和成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院)兒科住院的急性肺炎患兒,共840例,排除脫落病例23例,實際進入統(tǒng)計分析817例,其中男449例,女368例;年齡0.6～14歲,平均(4.0±2.6)歲;病程1～10天,平均(4.57±0.49)天,并除外慢性、遷延性肺炎、重癥肺炎。1.2肺熱質證證根據臨床表現(xiàn),將小兒肺炎分為風熱犯肺證(發(fā)熱惡風,微汗,口渴欲飲,咳嗽,痰稠色黃,呼吸急促,咽紅,舌尖紅、苔薄黃,脈浮數(shù))、痰熱壅肺證(壯熱煩躁,痰稠色黃,氣促喘憋,鼻翼煽動,舌質紅、苔黃膩,脈滑數(shù))、陰虛肺熱證(病程延長,低熱出汗,面色潮紅,干咳無痰,舌質紅而干,苔光剝,脈細數(shù))、肺脾氣虛證(病程延長,低熱起伏,氣短多汗,咳嗽無力,納差,便溏,面色淡白,神疲乏力,四肢欠溫,舌質偏淡,苔薄白,脈細無力)等四個證型。2方法2.1兩組一般資料比較將全部病例按入院先后隨機分為治療組420例和對照組420例,兩組在性別、年齡、病情、病程等方面差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。2.2患兒治療治療組用基礎治療+內外合治法,對照組用基礎治療+安慰劑?；A治療:支氣管肺炎予頭孢拉定靜脈滴注100mg·kg-1·d-1;支原體肺炎予紅霉素靜脈滴注25mg·kg-1·d-1,每日最大劑量不超過0.9g。內外合治法:根據中醫(yī)辨證予系列中藥如小兒清肺飲(遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院制劑室提供,250mg/瓶,由黃芩、甘草、桔梗、杏仁等組成。1歲患兒每次5ml,每增加1歲增加5ml;8～14歲患兒每次40ml,每日3次)、養(yǎng)陰清肺湯(遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院制劑室提供,250ml/瓶,由玄參、麥冬、生地黃、百部等組成。1歲患兒每次5ml,每增加1歲增加5ml;8～14歲患兒每次40ml,每日3次)、止咳散(遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院制劑室提供,5g/袋,3袋/盒,由桑白皮、杏仁、桔梗、鉤藤等組成。1～5歲患兒每次每歲0.5g,每日2次;5+～14歲患兒每次2.5g,每日2次)、化痰散(遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院制劑室提供,由陳皮、半夏、茯苓、白術等組成。1～5歲患兒每次每歲0.5g,每日2次;5+～14歲患兒每次2.5g,每日2次)、玉屏風顆粒(廣東環(huán)球制藥有限公司生產,5g/袋,12袋/盒。1～4歲患兒每次1/5～1/3袋,每日3次;4+～6歲患兒每次1/3～2/5袋,每日3次;6+～9歲患兒每次2/5～1/2袋,每日3次;9+～14歲患兒每次1/2～2/3袋,每日3次)等口服,并同時使用敷胸散(遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院制劑室提供,500g/袋,敷于肺部啰音密集處)外敷至肺部啰音完全消失。支原體肺炎綜合治療14天,其他肺炎綜合治療10天,治療組與對照組療程一致。2.4持續(xù)存在概率包括證候的持續(xù)存在概率和證候的轉移概率兩項指標,持續(xù)存在概率指原有該證候,進入下一時間點時該證候仍然存在的百分比;轉移概率指原無該證候,進入下一時間點時新發(fā)生該證候的百分比。2.5統(tǒng)計方法數(shù)據用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理,以頻數(shù)、百分率做描述性統(tǒng)計分析,組間比較采用確切概率法χ2檢驗。3結果3.1中醫(yī)證候是不同兒童肺炎的可見觀察點對全部納入病例在入院當天(基線)及治療后第3、5、7、10天觀察記錄中醫(yī)證型,統(tǒng)計不同觀察點證候演變概率,結果見表1。3.2中醫(yī)證型觀察將納入病例按地域分為北方組(遼寧地區(qū)+黑龍江地區(qū))和南方組(成都地區(qū)+廣州地區(qū)+上海地區(qū)),對各組肺炎患兒在入院當天(基線)及治療后第3、5、7、10天觀察記錄中醫(yī)證型,統(tǒng)計不同觀察點證候演變概率,結果見表2。采用確切概率法χ2檢驗進行組間比較,肺炎基線點南北方證型分布差異無顯著性(P>0.05),而肺炎3天-肺炎5天-肺炎7天-肺炎10天過程中,南北方各證型演變差異均存在顯著性(P<0.05)。4臨床癥狀各有側重,對于證候的病機仍其主要存在概率較高小兒肺炎作為一個獨立的疾病,在其演變過程中,患兒身體局部及全身的病理變化導致在臨床不同時期出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn),中醫(yī)將這種臨床癥候群的動態(tài)變化以證的演變來表示。證的演變規(guī)律是臨床實踐經驗的總結,但以往的研究缺乏大樣本系統(tǒng)觀察和客觀分析,而且對于證的演變時限及臨床證型辨證標準的界定還很模糊。我們運用證候的演變概率法對小兒肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律進行了系統(tǒng)分析,證候的演變概率包括兩項指標即證候的持續(xù)存在概率和證候的轉移概率,對這兩項指標進行統(tǒng)計分析可以了解證候轉移的基本規(guī)律,對于探求小兒肺炎中醫(yī)證候演變規(guī)律,指導臨床辨證治療具有重要意義。小兒肺炎初期,即從基線點至肺炎3天,風熱閉肺型(520例)持續(xù)存在概率為93.46%;痰熱壅肺證(288例)持續(xù)存在概率為93.40%。可見小兒肺炎初期以風熱閉肺、痰熱壅肺為主,因此除應用辛涼解表的藥物外,還應針對證候的病機特點,給予清熱宣肺、止咳化痰的藥物進行治療,則可以明顯改善患兒咳、痰、喘等臨床癥狀,提高治療小兒肺炎中醫(yī)證候的療效。小兒肺炎中期仍以風熱閉肺和痰熱壅肺兩種證型為主,而向肺炎虛證演變的病例逐漸增多,其演變概率明顯高于肺炎初期;陰虛肺熱證和肺脾氣虛證持續(xù)存在概率均較高,已有部分病例向正常轉變。因此,小兒肺炎中期是由實證向虛證轉移的關鍵時期,治療上應注重扶正與祛邪兼顧,則可以提高各證向正常轉移的證候轉移概率,從而縮短小兒肺炎的療程。小兒肺炎后期雖多見實證,但其持續(xù)存在概率均有所降低,并逐漸向陰虛肺熱證、肺脾氣虛證和正常轉變,其向正常轉變的概率高于此前任何時期。陰虛肺熱證和肺脾氣虛證在此期間持續(xù)存在概率仍較高。提示在辨證治療小兒肺炎時,應特別注意固護陰液,治以滋陰潤肺、止咳平喘之法,則可能提高其向正常轉移的概率,從而縮短療程。我們通過大樣本多家協(xié)作的方式,應用數(shù)理統(tǒng)計方法分析了不同地域小兒肺炎的證型分布特點及演變規(guī)律,對于指導臨床辨證治療具有一定的參考價值。在肺炎初期,南北方證型的分布無明顯差異,均以風熱閉肺和痰熱壅肺兩種證型多見。這符合小兒肺炎證候演變的一般規(guī)律。小兒肺炎初期除表現(xiàn)為風熱犯肺表證外,往往很快就出現(xiàn)表邪入里或表里同病的病理狀態(tài)。因此,不論是南方地區(qū)還是北方地區(qū),對初期小兒肺炎除應用疏風清熱的藥物外,還應針對證候的病機特點,給予宣肺開閉、化痰定喘的藥物。在小兒肺炎中、后期,南北方虛證分布差異明顯,北方以陰虛肺熱證多見,南方以肺脾氣虛證居多。不同地域存在氣候差異,不同人群有不同的遺傳和體質特點,提示在小兒肺炎辨證中應因人、因地、因時制宜,治療時在北方地區(qū)要注意滋養(yǎng)肺陰,酌加滋陰潤肺之品,則可能提高其向正常轉移的概率,縮短療程;南方地區(qū)由于氣