麻醉副高專題報(bào)告

麻醉副高專題報(bào)告單肺通氣技術(shù)在胸科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用本人近2年來完成14例胸科手術(shù)，現(xiàn)將麻醉管理體會(huì)總結(jié)如下：一、 臨床資料:本專題報(bào)道共14例：男性13例，女性1例。年齡16?69歲，平均年齡51歲。ASA分級(jí)I-III級(jí)。其中肺癌根治術(shù)2例，食管癌根治術(shù)2例，肺大皰切除術(shù)7例，經(jīng)胸血腫清除+多發(fā)肋骨骨折固定術(shù)2例，肺膿腫肺葉切除術(shù)1例。二、 術(shù)前訪視及麻醉前評(píng)估：14例病人，2例右心房室稍大的提示，1例有輕度肺性p波。血液檢查：14例中2例有輕度貧血及低蛋白血癥，（術(shù)前給予了糾正）。肺功能測(cè)定：14例病人肺功能9例完全正常,5例接近正常.特殊的癥狀和表現(xiàn)：3例伴有炎癥感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌有類癌綜合癥，淋巴結(jié)腫大。術(shù)前均作對(duì)癥治療,癥狀得以緩解糾正。14例均無哮喘病史。14例病人均作了乂線片和CT片，決定雙腔管的型號(hào)，預(yù)判插管的難度。是否存在其它困難插管的因素。特殊藥物準(zhǔn)備：阿托器，異丙腎上腺素，腎上腺素，甲氧明，甲強(qiáng)龍。三、 麻醉誘導(dǎo)：14例患者均進(jìn)行了右頸內(nèi)靜脈置管，4例有橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，麻醉誘導(dǎo)依次給予：阿托品0.2-0.5mg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、丙泊酚1.0-2.0mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg,3到5分鐘后插管。氣管導(dǎo)管前端涂抹5%復(fù)方利多卡因乳膏。本組14例病人中11例病人誘導(dǎo)平穩(wěn)、3例病人誘導(dǎo)時(shí)有血壓下降，病人為老年高齡，誘導(dǎo)藥量可能偏大緣故，予以甲氧明1mg.iv并快速補(bǔ)液后低血壓已糾正。四、 雙腔管的選擇、塑形與定位：14例病人根據(jù)病人胖瘦、結(jié)合X線片和CT片，選擇合適的型號(hào)。3例選擇35號(hào)管、11例選擇37號(hào)管，平均插管深度28cm。由于本院胸科手術(shù)相對(duì)較少醫(yī)院只引進(jìn)了左雙腔管。故本組14例病人全部選左側(cè)插管。雙腔氣管導(dǎo)管的前端塑形上翹似魚鉤狀，便于插入聲門。使用無菌液態(tài)石蠟油充分潤(rùn)滑導(dǎo)管。準(zhǔn)備兩根吸痰管，標(biāo)記吸痰管進(jìn)入氣管導(dǎo)管時(shí)的深度。插管時(shí)用可視喉鏡，藍(lán)套囊進(jìn)聲門后助手拔導(dǎo)絲，調(diào)整導(dǎo)管的方向回正后，送到有阻力為止。我科使用纖支鏡定位，左側(cè)雙腔管在右側(cè)氣管內(nèi)見到右側(cè)支氣管開口及左側(cè)管上藍(lán)色氣囊在隆突下方1cm處。聽診，健側(cè)有呼吸音，患側(cè)沒有為正確。注意氣道壓，過高可能是位置不對(duì)、導(dǎo)管扭曲、或氣管痙攣、哮喘；過低可能是套囊充氣不夠、支氣管損傷。如果是主管的氣道壓比較低，也可能是沒進(jìn)入支氣管。觀察呼末CO2曲線有助于判斷是否到位。術(shù)中體位變動(dòng)后雙腔管有可能移位，需重新定位。五、 麻醉維持及術(shù)中管理：麻醉維持以微量泵輸注丙泊酚2-4mg/kg/h、持續(xù)吸入1%~2%七氟醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲庫(kù)銨0.01-0.02mg/kg/min，插管后適當(dāng)給予甲強(qiáng)龍20mgivo為避免損傷胸膜，14例病人均在開胸前即單肺通氣。術(shù)中設(shè)定單肺VT6-8ml/kg,RR15-20bpm,氣道壓15-30cmH2O，維持PETCO230-40mmHg。14例雙腔管的術(shù)中位置良好，均靜吸復(fù)合麻醉維持。其中10例單肺通氣后健肺給予適當(dāng)?shù)腜EEP3-5mmH2O。有助于改善通氣/血流比例失調(diào)。單肺通氣時(shí)，有3例肺塌陷或萎陷不夠好，支纖鏡檢查發(fā)現(xiàn)是支氣管被痰或血塊堵塞形成活瓣，導(dǎo)致氣體不能靠自身回彈力排出，充分吸痰后基本不影響手進(jìn)行。術(shù)中警惕手術(shù)醫(yī)生損傷健側(cè)的胸膜，積血流到健側(cè)胸腔也可發(fā)生血胸壓迫健肺。所有病例術(shù)畢，膨肺之前充分吸引氣管，避免將痰、血吹到支氣管深處。膨肺要緩慢、輕柔，避免復(fù)張性肺水腫。術(shù)中盡可能進(jìn)行雙肺通氣，將OLV的時(shí)間縮短到最小限度，情況允許時(shí)OLV功,雙肺通氣5min后再行OLV，盡量降低術(shù)中低氧血癥及HPV的發(fā)生。注意維持術(shù)中病人合適的晶膠比的輸注。因病人術(shù)中生命體征平穩(wěn)及麻醉科條件的限制，所以沒有對(duì)每例病人作術(shù)中、術(shù)后的血?dú)夥治鰷y(cè)定。六、 結(jié)果：14例患者均雙腔支氣管插管成功，術(shù)中需要隔離側(cè)肺隔離良好，單肺通氣期間SpO2和PETCO2正常、術(shù)中各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利，術(shù)后更換單腔管送ICU復(fù)蘇。14患者均康復(fù)順利，痊愈出院。七、 麻醉體會(huì)與分析：?jiǎn)畏瓮饧夹g(shù)的應(yīng)用關(guān)鍵是雙腔支氣管插管位置準(zhǔn)確，確保雙肺分隔，加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)，避免低氧血癥，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。但雙腔支氣管插管使用和單肺通氣的特殊性，對(duì)患者術(shù)中循