食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書

第第#頁(yè)保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字〔蓋章〕：張三托付代理人簽字：2021年X月X日年月日法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕狀況登記表姓名張三性別男／／女民族漢〔或〕職務(wù)負(fù)責(zé)人或法定代表人戶籍登記住址廣東省江門市開平市XX鎮(zhèn)XX村委會(huì)XX號(hào)〔同身份證住址〕〔同身份證住址〕證件類型居民身份證〔或〕證件號(hào)〔身份證號(hào)碼〕固定電話移動(dòng)電話138****9、*〔手機(jī)號(hào)碼〕備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。法定代表人〔負(fù)責(zé)人〕承諾〔聲明〕：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)嚴(yán)肅聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)〕答應(yīng)證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：張三2021年X月X日此處粘貼負(fù)責(zé)人〔法定代表人〕身份證復(fù)印件〔正面/反面〕食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技10、術(shù)人員狀況登記表人員分類姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位李四男高中〔同身份證住址〕身份證身份證號(hào)碼食安員手機(jī)號(hào)碼食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾〔聲明〕，并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾〔聲明〕：本人向答應(yīng)機(jī)關(guān)嚴(yán)肅聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)〔衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)〕答應(yīng)證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字〔蓋章〕確認(rèn)。簽字〔蓋章〕：李四211、016年X月X日此處粘貼食品安全管理員身份證復(fù)印件〔正面/反面〕食品安全管理員經(jīng)過食品安全培訓(xùn)，食品安全管理員經(jīng)過食品安全培訓(xùn)，符合相關(guān)條件的證明符合相關(guān)條件的證明〔省藥品藥品監(jiān)管局核發(fā)的食品安全管理員培訓(xùn)證〕〔省藥品藥品監(jiān)管局核發(fā)的食品安全管理員培訓(xùn)證〕從業(yè)人員狀況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)崗位發(fā)證單位1王五男漢廣東省江門市XX身份證〔身份證號(hào)碼〕員工〔手機(jī)號(hào)碼〕〔身份證號(hào)碼〕廚工23食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：〔參考，請(qǐng)按實(shí)際填寫，沒有列出的可自行在空白處添加12、〕食品安全設(shè)施設(shè)備：〔參考，請(qǐng)按實(shí)際填寫，沒有列出的可自行在空白處添加〕序號(hào)序號(hào)設(shè)備名稱設(shè)備名稱數(shù)量數(shù)量位置位置備注備注1消毒柜廚房或餐廳2保潔柜廚房3冰柜或冰箱廚房4餐用具清洗池廚房5食品原材料清洗池廚房6清潔工具清洗池室內(nèi)或室外7空調(diào)專間或餐廳8爐灶廚房9抽油煙機(jī)〔油煙凈化器〕廚房10排氣扇廚房11滅蠅燈廚房和餐廳12紫外線消毒燈專間或?qū)Ｓ貌僮鲌?chǎng)所13拖把室外14擋鼠板倉(cāng)庫(kù)15物品存放架廚房或倉(cāng)庫(kù)16餐用具存放架廚房或保潔間17水臺(tái)廚房18砧板廚房19紗窗廚房20風(fēng)扇廚房保證申明保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附13、資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人〔單位〕愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人〔簽名〕：張三法定代表人〔負(fù)責(zé)人或業(yè)主〕〔簽名〕：2021年X月X日托付書茲托付劉七〔代表或代理人姓名〕向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理〔名稱〕〔營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱〕的《食品經(jīng)營(yíng)答應(yīng)證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。托付事項(xiàng)及權(quán)限：1、丿同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、丿同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、丿同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、丿同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)答應(yīng)證》和有關(guān)文書；5、其他托付事項(xiàng)及權(quán)限〔請(qǐng)具體注明〕：14、托付的期限：自2021年X月X日至2021年X月X日托付代理人簽字：劉七托付代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話托付人簽字或加蓋公章：張三2021年X月X日備注：1、托付人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、托付事項(xiàng)及權(quán)限，由托付人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打V；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。此處粘貼托付代理人身份證復(fù)印件〔正面/反面〕營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明復(fù)印件營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明復(fù)印件食品安全管理制度名目食品安全管理制度名目〔以下僅供參考〕〔以下僅15、供參考〕1、從業(yè)人員健康管理制度和培訓(xùn)管理制度2、食品安全管理員制度3、食品安全自檢自查與報(bào)告制度4、食品經(jīng)營(yíng)過程與掌握制度5、場(chǎng)所及設(shè)施設(shè)備清洗消毒和修理保養(yǎng)制度6、進(jìn)貨查驗(yàn)和查驗(yàn)記錄制度7、食品貯存管理制度8、廢棄物處置制度9、食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置方案10、食品添加劑使用公示制度備注：企業(yè)食品安全管理制度具體內(nèi)容可參考開平市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載專區(qū)下載后，餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者依據(jù)各自具體狀況進(jìn)行修改。備注：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：備注：經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積：平方米；食品處理區(qū)面積平方米；食品處理區(qū)面積平方米；食品處理區(qū)與就餐場(chǎng)所面積比：16、平方米；食品處理區(qū)與就餐場(chǎng)所面積比：1：：法人/負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系電話：提交圖紙日