病案回收制度病案整理裝訂制度病案歸檔制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：病案回收制度病案整理裝訂制度病案歸檔制度類(lèi)別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-067名稱(chēng)病案回收制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案保管，保證病歷安全性、完整性，在規(guī)定范圍內(nèi)，提高病案回收率。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案回收是指住院患者每次出院后或門(mén)（急）診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后將出院病歷或門(mén)（急）診病歷收回到病案科（室）。2病案科（室）負(fù)責(zé)全部出院病案的回收工作。在患者出院后及時(shí)將病案回收到病案科（室）。一般情況下，出院病案在2個(gè)工作日內(nèi)回收到病案科（室）率≥95%，死亡病歷在7個(gè)工作日內(nèi)回收病案科（室）率為100%。3門(mén)（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。我院已建立門(mén)（急）診電子病歷，其門(mén)診電子病歷由我院負(fù)責(zé)保管，應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果記入門(mén)（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)（急）診病歷歸檔。4回收出院病案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格做好病案的核對(duì)、交接、簽收工作，交接雙方在《病案回收登記冊(cè)》上簽名。登記內(nèi)容至少包括患者出院科室、病案號(hào)、出院日期、接收病案時(shí)間、接收人、送交人等信息。回收至病案科（室）后應(yīng)立即完成入科登記。5若回收病歷時(shí)還有未出結(jié)果的輔助檢查報(bào)告單，如病理報(bào)告單，病房經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)將報(bào)告單送至（或通知）病案科（室），并據(jù)實(shí)、按要求書(shū)寫(xiě)相關(guān)病歷內(nèi)容，病案科（室）工作人員應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。6定期統(tǒng)計(jì)出院病案回收情況。據(jù)住院日?qǐng)?bào)表，每日統(tǒng)計(jì)未回收病歷并列出明細(xì)，對(duì)未按時(shí)回收病案進(jìn)行催交并記錄。每月匯總、分析、反饋回收情況，回收情況納入醫(yī)院科室質(zhì)量考核體系。類(lèi)別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-068名稱(chēng)病案整理裝訂制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案管理，保證病案完整性、及時(shí)裝訂整理。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案科（室）負(fù)責(zé)回收病案的整理裝訂工作。2整理出院病案時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病案資料內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)有缺失者，應(yīng)及時(shí)通知臨床科室相關(guān)人員，各臨床科室及相關(guān)人員應(yīng)積極配合并及時(shí)做好病案資料的完善工作。3對(duì)完整的病案，進(jìn)行規(guī)范排序、裝訂，整理裝訂正確率應(yīng)達(dá)100%。病案裝訂排序見(jiàn)附件。4定期匯總、通報(bào)出院病案資料缺失情況并納入醫(yī)院科室績(jī)效考核體系。附1出院病案裝訂（歸檔）排序1住院病案首頁(yè)2出院記錄（死亡記錄）3入院記錄（再入或多次入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入出院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄》4病程記錄（順序排）4.1首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論結(jié)論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論結(jié)論記錄、術(shù)后首次病程記錄、死亡病例討論結(jié)論記錄。4.2手術(shù)記錄。4.3麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手術(shù)物品清點(diǎn)記錄。4.4會(huì)診記錄。4.5條形碼粘貼單。4.6輸血護(hù)理記錄單。5知情同意書(shū)5.1手術(shù)知情同意書(shū)。5.2麻醉知情同意書(shū)。5.3輸血治療知情同意書(shū)。5.4特殊檢查（治療）知情同意書(shū)。5.5病危（病重）通知書(shū)。5.6其他知情同意書(shū)。醫(yī)患溝通記錄。6輔助檢查報(bào)告單（順序排）6.1病理診斷報(bào)告單。6.2影像報(bào)告單（包括超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影等檢驗(yàn)報(bào)告單）。6.3檢驗(yàn)報(bào)告單。7醫(yī)囑單（順序排）7.1長(zhǎng)期醫(yī)囑單。7.2臨時(shí)醫(yī)囑單。8體溫單（順序排）9病重（病危）患者護(hù)理記錄（順序排）10其他附2門(mén)（急）診病案順序1門(mén)（急）診病案手冊(cè)封面｛門(mén)（急）診病案首頁(yè)｝2病歷記錄3檢查報(bào)告單4檢驗(yàn)單（檢驗(yàn)粘貼單）5其他類(lèi)別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-069名稱(chēng)病案歸檔制度生效日期今年-01-10制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案管理，保證病案及時(shí)歸檔保管。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案歸檔是指病案回收到病案科，經(jīng)過(guò)整理加工，根據(jù)病案的標(biāo)識(shí)（號(hào)碼）將病案按一定的順序進(jìn)行系統(tǒng)性排列、上架，以便能快速、容易地查閱和檢索病案。2歸檔時(shí)要認(rèn)真細(xì)致、思想集中、看準(zhǔn)號(hào)碼，實(shí)行核對(duì)制，病案上架時(shí)要再次認(rèn)真核對(duì)架上前后病案袋的病案號(hào)。防止歸檔錯(cuò)誤，如將病案號(hào)著顛倒，數(shù)字看錯(cuò)，或?qū)⒉煌颊叩牟“阜湃艘蝗瞬“复?保持病案排放整齊，歸檔時(shí)應(yīng)將架上的病案排齊。病案排放過(guò)緊時(shí)，應(yīng)及移動(dòng)、調(diào)整，保持松緊適度。4防止病案袋破損，對(duì)破損的病案袋或病案應(yīng)在歸檔前修補(bǔ)好。5整理好病案后應(yīng)及