病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)制度病案編碼制度住院病案首頁(yè)管理制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版資料目錄：病案質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)制度病案編碼制度住院病案首頁(yè)管理制度一制定目的提高我院病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷的質(zhì)控管理，提升醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。二適用范圍全院臨床科室三主要內(nèi)容1我院病歷管理委員會(huì)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立健全院科兩級(jí)病歷質(zhì)量控制制度,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師及以上資格且有5年以上管理住院患者臨床工作經(jīng)歷的人員主持，根據(jù)我院實(shí)際，配備一定數(shù)量的專職及兼職質(zhì)控醫(yī)師。2院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員應(yīng)定期接受規(guī)范培訓(xùn)，參加病案專業(yè)繼續(xù)教育。掌握病案質(zhì)量管理的相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范，參與起草、制定并不斷完善病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，保障病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3院科兩級(jí)制定《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施文件及培訓(xùn)計(jì)劃，并作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練及崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4院科兩級(jí)依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定期（至少每季度一次）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、反饋，提出整改措施，形成質(zhì)量評(píng)估報(bào)告，并作為對(duì)醫(yī)師考核與科室考核的內(nèi)容，持續(xù)改進(jìn)病歷書寫質(zhì)量。年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)比例應(yīng)≥70%，病案甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-074名稱病案編碼制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案編碼管理，確保完整性，提高編碼正確率。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1按照相關(guān)要求、使用規(guī)定的疾病分類及手術(shù)操作編碼字典庫(kù)，安排具備相應(yīng)能力和資質(zhì)的專/兼職人員負(fù)責(zé)住院病案首頁(yè)的疾病和手術(shù)操作編碼（編目）工作。2編碼（編目）人員應(yīng)定期參加規(guī)范培訓(xùn)，編碼時(shí)應(yīng)通讀病案資料，按照編碼規(guī)則進(jìn)行正確編碼，疾病編碼完整率100%，正確率≥95%；手術(shù)操作編碼完整率100%，正確率≥95%。遇有問(wèn)題時(shí)應(yīng)及時(shí)與臨床科室、編碼組長(zhǎng)溝通、匯報(bào)。3我院病案科（室）已建立編碼專業(yè)小組并設(shè)置組長(zhǎng)。組長(zhǎng)應(yīng)定期抽檢，確保編碼完整性、準(zhǔn)確性，指導(dǎo)編碼（編目）員日常工作，對(duì)編碼（編目）員提交的問(wèn)題進(jìn)行解答，定期組織編碼（編目）人員進(jìn)行學(xué)習(xí)或疑難病歷的編碼討論。4定期匯總、分析住院病案首頁(yè)涉及疾病診斷及手術(shù)操作填寫等缺陷情況，及時(shí)反饋給相關(guān)部門及臨床科室。5病案管理委員會(huì)已制定編碼（編目）人員短期及中長(zhǎng)期培訓(xùn)計(jì)劃。據(jù)實(shí)際情況對(duì)全院及專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-075名稱住院病案首頁(yè)管理制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的提高我院住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，確保首頁(yè)數(shù)據(jù)完整性上報(bào)，為我院績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)以及參與三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1加強(qiáng)住院病案首頁(yè)管理，建立健全我院住院病案首頁(yè)管理與質(zhì)控制度、工作流程及評(píng)價(jià)體系。按照衛(wèi)生行政部門要求，規(guī)范填寫、上報(bào)、質(zhì)控、使用住院病案首頁(yè)信息，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、完整，準(zhǔn)確反映患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息和費(fèi)用信息。2按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，我院病案室指定相關(guān)人員負(fù)責(zé)全院住院病案首頁(yè)填寫、上報(bào)工作，明確職責(zé)，分工協(xié)作，有信息系統(tǒng)支持其填報(bào)工作。2.1臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄人人員，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫病案首頁(yè)。2.2臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照要求，規(guī)范填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱等診療信息。診療信息應(yīng)在病歷中可追溯，確保首頁(yè)信息與病歷內(nèi)容一致。診斷、手術(shù)操作需填寫完能，主要診斷、主要手術(shù)操作正確率100%。2.3編碼人員應(yīng)具有相應(yīng)的資質(zhì)與技能，統(tǒng)一使用、及時(shí)維護(hù)、更新上級(jí)行政部門頒發(fā)的疾病分類和手術(shù)操作編碼字典庫(kù)，按照分類原則和要求，準(zhǔn)確編寫疾病分類與手術(shù)操作代碼。臨床醫(yī)師已做出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類規(guī)則的，編碼員可按分類規(guī)則實(shí)施編碼。定期與不定期對(duì)編碼準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，不斷提高編碼質(zhì)量。疾病、手術(shù)操作編碼正確率≥95%，完整率100%。2.4我院醫(yī)保部門做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。2.5統(tǒng)計(jì)上報(bào)人員按照數(shù)據(jù)傳輸接口標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)上傳數(shù)據(jù)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確。3有住院病案首頁(yè)信息查詢系統(tǒng)。系統(tǒng)功能完善、資料完整，根據(jù)首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，能單一或符合條件查詢住院病案首頁(yè)所有信息。4按