危重病人的中醫(yī)護理常規(guī)

z.z.z.z.危重病人護理常規(guī)危重病人根底護理常規(guī)昏迷〔神昏〕患者護理常規(guī)休克〔脫證〕患者護理常規(guī)腦疝護理常規(guī)喘息性支氣管炎〔肺炎喘嗽〕護理常規(guī)氣管切開患者護理常規(guī)氣管插管患者護理常規(guī)使用呼吸機患者護理常規(guī)深靜脈置管患者護理常規(guī)十、胸腔閉式引流護理常規(guī)十一、〔血〕氣胸護理常規(guī)十二、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)十三、癲癇〔巔疾〕持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)十四、上消化道大出血〔吐血證〕護理常規(guī)十五、呼吸衰竭〔肺脹〕護理常規(guī)十六、心力衰竭〔心衰病〕護理常規(guī)十七、急性腎衰竭〔虛勞〕護理常規(guī)一、危重病人根底護理常規(guī).熱情接待病人：將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室空氣新鮮，根據(jù)病證性質(zhì)，調(diào)節(jié)病室溫、濕度；介紹主管醫(yī)師、護士，介紹就診環(huán)境及設(shè)施的使用方法。介紹休息時間及相關(guān)制度。.及時評估：包括根本情況、主要癥〔征〕狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。.急救護理措施：快速建立靜脈通道〔視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速〕，吸氧〔視病情調(diào)整用氧流量〕，心電監(jiān)護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時行積極術(shù)前準備等.臥位與平安⑴根據(jù)病情采取適宜體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應(yīng)及時吸出口鼻及氣管分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人平安。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。.嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進展動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進展搶救，做好護理記錄?！?〕注意治療效果及藥物不良反響等，發(fā)現(xiàn)異常，緝私報告給醫(yī)師〔2〕保持各種管道通暢，妥善固定，平安放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術(shù)，防止逆行感染。隨時檢查各種管道是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理?！?〕對診斷不明的急腹痛患者禁用鎮(zhèn)痛藥物?！?〕及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，采取相應(yīng)的護理措施.遵醫(yī)囑給藥：實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤方可使用。.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。.視病情予以飲食護理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機體對營養(yǎng)的根本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養(yǎng)。.根底護理⑴做好三短九潔、五到床頭〔三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭〕。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。.情志護理：及時巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷〔神昏〕患者護理常規(guī)因多種病癥引起心腦受邪，竅絡(luò)不通，神明被蒙所致。以神志不清、不省人事為主要臨床表現(xiàn)神昏不使一個獨立的疾病，是多種急慢性疾病危重階段常見的病癥之一。病位在腦。㈠觀察要點.嚴密觀察生命體征〔T、P、R、BP〕、瞳孔大小、對光反響。.評估GLS意識障礙指數(shù)及反響程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報告醫(yī)生。.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據(jù)。.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反響。.心理社會狀況.辯證：閉證〔陽閉、陰閉〕、脫證㈡護理要點1呼喚患者：操作時，首先要呼喚其，解釋操作的目的及考前須知。2建立并保持呼吸道通暢：患者取仰臥位，去枕，舉頜仰額位。有嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息。隨時吸出咽喉局部泌物及痰延。3中暑昏迷患者，應(yīng)將其放置在陰涼通風的病室；煩躁不安者，加床檔或用約束帶妥善約束，防止發(fā)生意外；有義齒者應(yīng)取下；.抽搐者用牙墊或包有紗布的壓舌板置于上下齒之間，防止舌咬傷。.四肢厥冷者，注意肢體的保暖，防止凍傷、燙傷。伴有肢癱者，保持肢體功能位，定時翻身6.保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量,注意治療效果及藥物不良反響等，。7.保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。.維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應(yīng)注意無菌技術(shù)。.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指〔趾〕甲；每日進展口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油〔唇膏〕防止唇裂；定時進展床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。.注意平安：躁動者應(yīng)加床檔，假設(shè)出現(xiàn)極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，防止滑脫。.預(yù)防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，防止受涼，使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出局部加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1?2h翻身一次。.眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預(yù)防角膜枯燥及炎癥。〔三〕情志護理.患者假設(shè)清醒時，易產(chǎn)生恐懼、緊、求生等心理變化，.應(yīng)為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的治療與康復氣氛，防止不良的精神刺激〔四〕臨證〔癥〕施護.氣息急促、面色青紫、肢體抽搐者，應(yīng)遵醫(yī)囑給與吸氧，隨時吸出氣道的分泌物.神昏高熱者，遵醫(yī)囑給與針刺治療.脫證亡陽者，遵醫(yī)囑迅速給藥，注意保暖4。突然昏迷、口噤手握、牙關(guān)緊閉、不省人事者，遵醫(yī)囑針刺人中等穴.譫語狂躁者、大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑鼻飼中藥通便，必要時灌腸.尿潴留者可按摩膀胱區(qū)或遵醫(yī)囑行導尿術(shù)〔五〕安康教育.根據(jù)自身的具體情況，采取適當?shù)捏w育鍛煉，取得家屬配合，指導家屬對患者進展相應(yīng)的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。.心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。.防止各種誘發(fā)因素，平素起居有常，作息定時，防止過勞.注意飲食調(diào)整，做到飲食有節(jié)，進食清淡，營養(yǎng)豐富，易消化之食物，忌食肥甘、油膩、生冷、煙酒之品。保持大便通暢.之際防治有關(guān)的感染性疾??；加強原發(fā)性如高血壓、動脈粥樣化癥、糖尿病等的治療；防止藥物中毒，預(yù)防中暑、燙傷等意外。三、休克〔脫證〕患者護理常規(guī)因邪毒侵擾，臟腑敗傷，氣血受損，陰陽互不維系所致。以突然汗出、目合口開、二便自遺、脈微欲絕未主要臨床表現(xiàn)。病位在心、腦、經(jīng)絡(luò)、氣血。㈠觀察要點.嚴密觀察生命體征［T、P、R、BP〕、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20?30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。.嚴密觀察患者意識狀態(tài)〔意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況〕，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志冷淡、反響遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。注意保暖患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持氣道通暢。.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。.觀察中心靜脈壓〔CVP〕的變化。.嚴密觀察每小時尿量，是否/30ml/h；同時注意尿比重的變化，準確記錄出入量，患者6小時無尿，注意檢查是否尿潴留，尿閉著應(yīng)及時報告醫(yī)師.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反響。㈡護理要點L取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據(jù)血壓情況隨時調(diào)整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。3做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護。4.需要時配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時監(jiān)測CVP。假設(shè)無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，防止皮膚壞死。5保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代障礙。當呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護理常規(guī)護理。.嚴格按醫(yī)囑用藥，中藥湯劑宜溫服.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護理記錄?；颊呙?4小時尿量少于500ml時，立即報告醫(yī)師，配合處理。.保持床單位清潔、枯燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。.做好各種管道的管理與護理，預(yù)防各種感染。.病因護理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進展護理。.做好患者及家屬的心理疏導。.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的根底疾病、診治經(jīng)過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和考前須知等詳細進展交接班，每班要詳細記錄護理記錄。㈢飲食護理1飲食宜營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)2病情好轉(zhuǎn)后，選擇營養(yǎng)豐富，以消化的流食或半流食〔四〕情志護理1患者元氣已弱，勸慰患者安定情緒，注意靜養(yǎng)2做好患者家屬的權(quán)威工作，關(guān)心患者〔五〕臨證〔癥〕施護.四肢不溫，汗出者，可與四肢放置熱水袋等保暖，遵醫(yī)囑給與參附湯或艾灸.高熱，遵醫(yī)囑給與十宣放血或針刺退熱.喉中痰鳴，喘促痰厥者，即使吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧〔六〕安康指導1注意保持心情舒暢，防止情志過激2根據(jù)自身情況適當參加體育鍛煉3久病初愈，應(yīng)注意生活起居有常，防止過勞。隨氣候變化增減衣被，注意保暖，防止正虛邪襲，變生他證4養(yǎng)成良好的飲食習慣，忌食生冷、油膩之品，飲食有節(jié)，忌暴飲暴食5積極治療原發(fā)病，按時服藥，定期復查。四、腦疝護理常規(guī)在腦血管病的急性期，由于顱壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。㈠觀察要點L密切觀察腦疝的前驅(qū)病癥，及時早期發(fā)現(xiàn)顱壓增高：腦疝是顱壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱壓超過700cmH2O持續(xù)1h即可引起腦疝。顱高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進展性加重和頻繁嘔吐等顱壓增高病癥，應(yīng)警覺是腦疝前驅(qū)期。.意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反響程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。.瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。.生命體征的觀察：血壓進展性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。假設(shè)腦疝開展迅速，呼吸可突然停頓，急性后顱凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。㈡護理要點1.急救護理⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術(shù)前和術(shù)中用藥等。⑶消除引起顱壓增高的附加因素：①迅速去除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供應(yīng)，防止窒息及吸入性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊，使之配合搶救，同時采取適當?shù)钠桨泊胧?，以保證搶救措施的落實；④高熱、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進一步促使顱壓升高，應(yīng)予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時去除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱壓增高。。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的根底上按腦復技術(shù)進展搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停頓立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。2術(shù)后護理⑴與手術(shù)室護士進展認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。⑵體位：術(shù)后6h去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150?30°,每2h更換體位1次。術(shù)后72h,取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，防止前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量防止過度刺激和連續(xù)性護理操作。⑶準確執(zhí)行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道護理：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時去除口、鼻腔及氣道異②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°,以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3?5天，氧流量2?4L/min。⑤人工氣道護理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，防止外來呼吸道疾病的傳播引起穿插感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應(yīng)加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱壓的變化情況。⑺高熱護理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療〔輕中度低溫〔30℃135℃〕能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度〕。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護理。⑻飲食護理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。.大便護理：長期臥床、進流食者易致便秘。多喂水；腹部順時針環(huán)形按摩每日2次，以促進腸蠕動；3日以上未解大便者，可適當口服緩瀉劑，如番瀉葉或使用開塞露，或用肥皂液灌腸。.情志護理：消除患者緊心理及急躁情緒，使之氣血平和，心緒寧靜。5.做好根底護理：病室定期通風換氣，進展空氣消毒；口腔護理2次/d,按時翻身叩背及時吸痰，留置導尿管按尿管常規(guī)護理；康復期協(xié)助指導患者進展功能鍛煉。㈢安康指導1、保證充足的休息,防止過度的腦力活動。2、正確遵醫(yī)囑服藥,以預(yù)防并發(fā)癥,促進腦神經(jīng)功能的恢復。3、一個月保持頭部傷口的清潔,防止碰撞、抓傷口及洗頭。4、加強營養(yǎng),制訂合理的飲食方案,增強機體的抵抗力。5、防止劇烈咳嗽及用力排便。保持大便暢暢,防止用力大便引起顱壓增高,多食蔬菜、水果、蜂蜜,必要時服用緩瀉藥物。6、有肢體活動障礙者,加強肢體的功能鍛煉,防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。7.對出院患者假設(shè)帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護理指導。8、保持良好心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會活動，最大限度地促進機體的康復并重返社會。五、喘息性支氣管炎〔肺炎喘嗽〕護理常規(guī)肺炎喘嗽是因外邪肺，痰阻氣道，使肺氣郁閉所致，以小兒發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻煽為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、肝?！惨弧巢∏橛^察.觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、面色、胸痛、腹瀉、腹脹、汗出等情況。.出現(xiàn)面色晦暗、煩躁不安、肢冷汗出、呼吸急促、脈細微時，應(yīng)報告醫(yī)生，并配合處理。.出現(xiàn)體溫驟降或超高熱，心率超過140次\分或間歇脈時，報告醫(yī)生，并配合處理。〔二〕護理措施.一般護理：〔1〕保持病室整潔、安靜、室空氣新鮮、光線充足、溫濕度適宜。〔2〕發(fā)熱、咳喘期應(yīng)臥床休息，減少活動。喘憋明顯者，取半臥位，經(jīng)常給予翻身，變換體位。〔3〕保持呼吸道通暢，痰多時，輕拍背部，促使痰液排除。.辯證施護〔1〕風熱犯肺證患兒的穿衣蓋被不宜過暖?！?〕痰熱閉肺證患兒出現(xiàn)氣喘較重時，宜靜臥，及時吸氧。〔3〕痰液粘稠不宜咳出者，遵醫(yī)囑給予中藥霧化吸入，稀釋痰液?！?〕出現(xiàn)呼吸困難、面唇發(fā)紺者，及時吸氧。.用藥護理：〔1〕風寒閉肺者，中藥宜溫服或頻服，要后可給予熱粥、熱湯以助熱性，使微汗出?！?〕風熱和痰熱閉肺者，中藥宜溫涼頻服。.飲食護理：〔1〕飲食宜清淡、易消化的半流食，忌食葷腥、油膩、辛辣之品。發(fā)熱患兒可適度多飲水。〔2〕風寒閉肺者，進食宜溫熱，忌食涼菜及寒涼的瓜果?！?〕風熱和痰熱閉肺者，飲食宜清淡可口，鼓勵多飲水及梨汁。〔4〕陰虛肺熱者，飲食宜涼潤、清淡，適合患兒口味，鼓勵多飲西瓜汁、橘汁。〔5〕肺脾氣虛者，可服太子參與白術(shù)燉雞湯、薏苡仁等，宜少食多餐。.情志護理：穩(wěn)定患兒情緒，防止煩躁，積極配合治療。〔三〕安康教育.冬春季節(jié)呼吸道傳染病流行時，小兒防止到公共場所，防止感受外邪。.注意環(huán)境及個人衛(wèi)生，保持室空氣流通，溫濕度適宜。.加強對小兒合理喂養(yǎng)及飲食調(diào)整，適當體育鍛煉及戶外活動，以增強體質(zhì)。.講解出院帶藥的服用方法及考前須知，定期門診隨訪。六、氣管切開患者護理常規(guī)㈠觀察要點L注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點加強巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。.觀察氣管分泌物的量及性狀。.觀察缺氧病癥有無改善.嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護理要點1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22?24度左右，相對濕度60%。2儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。3正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過套管1?2cm,再開啟吸痰負壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予。.手術(shù)創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況,有無感染等征象及分泌物顏色,切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色,一旦出現(xiàn)應(yīng)及時進展分泌物培養(yǎng),以便指導臨床用藥。.使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。.每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時調(diào)節(jié)呼吸機支架,妥善固定呼吸機管道,使氣管套管承受最小牽拉,防止牽拉過度致導管脫出。.保持套管通暢〔金屬導管〕：是術(shù)后護理的關(guān)鍵。取出套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出,以防將氣管套管全部拔出。.維持下呼吸道通暢：保持室溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。.保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。.拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3—1/2,觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24?48小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者,如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者,可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進展觀察，并于24小時后拔管。拔管1?2天應(yīng)嚴密觀察。㈢指導要點.吸痰前應(yīng)與患者進展有效的溝通，減少患者的焦慮和緊。.佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定結(jié)實，以防套管滑出發(fā)生意外。⑵沐浴時防止水滲入氣管套管，教會患者及其家屬清潔消毒套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的病癥和體征。七、氣管插管患者護理常規(guī)㈠觀察要點1.嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。2注意觀察導管插入的深度。.觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。.拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況,發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。㈡護理要點1.環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22?24度左右，相對濕度60%。2儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作,洗手,帶口罩、戴手套。3無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定結(jié)實,做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。4氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力,在給氣囊放氣前或拔除導管前,必須去除氣囊上滯留物。5保持氣管插管通暢,及時有效的進展氣管吸痰：吸痰管吸一次換一根,順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應(yīng)充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒,吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停頓吸痰，立即通知醫(yī)生處理。.根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。.氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強氣道濕化〔遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml,可在每次吸痰前后給予〕。.保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護理兩次。.經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘〔每分4?6L〕，將套管氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽局部泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進展，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。.拔管后的護理：⑴以口鼻〔面〕罩吸氧，以保證平安；⑵)4小時禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；⑶制止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。㈢指導要點L做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。.吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊。.為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)〔MLT〕*或最小閉合容積技術(shù)〔MOV〕*。.拔除導管前必須使用氣囊上滯留物去除技術(shù)。.拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進展套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進展套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。八、使用呼吸機患者護理常規(guī)㈠觀察要點1.觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；2評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。3觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫(yī)生處理。4.每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。5觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護理要點.保持管道連接嚴密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量〔VT〕6?8ml/kg,頻率〔RR〕16?20次/分，吸/呼比〔I:E〕1:1.5?2,吸入氧濃度〔FiO2〕：40%?60%。.向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。.保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管插管或氣管套管；嚴格無菌操作。.呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。.保持濕化罐無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度圍。保持吸入氣體溫度在32?34℃。.保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道或返流入濕化罐。勤倒集水杯集水。.呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網(wǎng)。.呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。.注意患者體位的舒適度，防止人工氣道與患者氣管成角，防止人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。.有心血管功能不良、血容量缺乏、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。.胸部物理治療每4小時一次。.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。.呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。.心理護理⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；局部患者在呼吸機治療過程中會出現(xiàn)呼吸機心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。㈢指導要點1患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。2注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。3吸痰前應(yīng)與患者進展有效的溝通，減少患者的焦慮和緊。九、深靜脈置管患者護理常規(guī)㈠觀察要點1觀察置管的長度、時間，。2觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。3觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。㈡護理要點1保持穿刺點皮膚的清潔、枯燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。2妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。3深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，制止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2?3根，肝素帽3?5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。.及時更換液體，測壓后及時翻開輸液通道，以防止血液回流引起導管堵塞。.血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。.拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。㈢指導要點假設(shè)深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管，否那么易導致血栓栓塞；假設(shè)回抽不通，應(yīng)拔除導管。十、胸腔閉式引流護理常規(guī)㈠觀察要點L嚴密觀察生命體征的變化。.觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動圍。.觀察引流管處傷口的情況。4拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等病癥。㈡護理要點L保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進展有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴。3.維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30?60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反響殘腔的大小與胸腔負壓的大小,正常水柱上下波動4?6cm^n水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的病癥，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓連續(xù)抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后翻開止血鉗，使引流液流出。⑵檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。4妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/u,開場時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。假設(shè)第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，那么疑為胸腔有活動性出血。6呼吸功能的鍛煉：指導患者進展有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復的重要措施之一。方法如下：指導患者進展緩慢吸氣直到擴，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，3?5次/日，每次以患者能耐受為宜。.脫管處理：假設(shè)引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。.拔管指征:48?72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml,膿液小于10ml,X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。㈢指導要點.做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。.講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。.告知患者如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。.保證休息，合理活動及營養(yǎng)均衡。十一、〔血〕氣胸護理常規(guī)㈠觀察要點1.觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部乂陽性體征，推測〔血〕氣胸嚴重程度。2觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量,判斷進展性血胸出現(xiàn)。3.觀察患者T、BP、P、R、CVP、尿量等指標，了解病情變化。4注意傾聽患者主訴,觀察患者傷口有無疼痛,了解病情變化。.觀察用藥后的反響及副作用。㈡護理要點1體位：合并昏迷或休克時取平臥位,生命體征平穩(wěn)取半〔坐〕臥位。2保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；3及時變開放性氣胸為閉合性氣胸,用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。4迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者,應(yīng)當立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度,準確記錄出入量。5氧療：根據(jù)病情需要,應(yīng)用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧,必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善,完全糾正缺氧時方可停頓。.應(yīng)用呼吸機的患者，根據(jù)血氣分析結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正酸堿失衡。.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁,患者咳嗽、咳痰時指導或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。8保持胸腔引流管通暢,定期擠壓引流管,如引流液異常增多,及時報告醫(yī)生。9.預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療,防止肺部并發(fā)癥。U.加強患者的皮膚護理，防止壓瘡；加強營養(yǎng)，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。12.病房定時通風，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導要點1囑注意平安,防止發(fā)生意外事故,講解相關(guān)急救知識2指導患者治療根底疾病,有吸煙史者要勸其戒煙。3注意保暖,適量運動,勞逸結(jié)合,預(yù)防感冒。4指導患者保持心情舒暢,防止情緒波動。5定期復查,出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。十二、腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)㈠觀察要點.嚴密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。.觀察腹痛的特征、有無腹膜刺激癥，判斷是實質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。㈡護理要點1保持呼吸道通暢：去除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。.迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2?3條，以上肢靜脈為宜〔1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物〕，必要時行深靜脈置管。.體位：抬高低肢15°?20°;合并休克者，取休克臥位〔抬高頭胸部10°?20°,抬高低肢20°?30°〕。4遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、配血、導尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準備。.術(shù)后護理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準確給藥、補液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時更換敷料保持枯燥，并做好記錄；⑸疼痛護理：如采取適宜體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，據(jù)情況鼓勵適當活動。.做好根底護理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風換氣，進展空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應(yīng)常規(guī)護理。⑵口腔護理2次/d,協(xié)助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。.飲食護理：根據(jù)患者具體病情指導飲食。.情志護理：做好心理疏導，鼓勵開導患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。㈢指導要點.做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。.適當休息，注意鍛煉，促進康復。.告知患者飲食考前須知。4告知患者假設(shè)有不明原因的發(fā)熱〔＞38℃〕或腹痛腹脹、肛門停頓排氣排便等不適應(yīng)及時就診。十三、癲癇〔巔疾〕持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復者。屬"經(jīng)"的"胎病〞、"巔疾〞、"癇厥〞等。又有"癇證''、"癲癇''、"癲痼'’、"羊癇風’’等別名。㈠觀察要點.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。.監(jiān)測動脈血氣、血生化，維持環(huán)境的穩(wěn)定。.監(jiān)測藥物反響：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。.觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的病癥表現(xiàn)和發(fā)作后情況。㈡護理要點1.了解發(fā)病前驅(qū)病癥、誘因、服藥史。2急性發(fā)作期護理⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：迅速使病人就地平臥，頭偏向一側(cè)，解開領(lǐng)扣、褲帶，取掉義齒，置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15$,以免引起反射性呼吸心跳停頓；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下?！?〕急刺或指掐人中、合谷、涌泉等穴，以醒神開竅?！?〕給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。〔〕防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體，以免造成骨折、肌肉撕裂及關(guān)節(jié)脫位。抽搐停頓前，護士應(yīng)守護床邊觀察，并保護病人；按壓時注意力量強度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：配合醫(yī)生進展各種藥物治療。如實證者靜滴清開靈注射液；虛證者靜滴參附注射液等；或使用抗癲癇藥，如苯妥英鈉、苯巴比妥、麥林等。密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反響立即通知醫(yī)師。⑹藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑準確、按時給藥。⑺降溫：患者假設(shè)伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴密監(jiān)護，采取積極措施降溫?！?〕發(fā)作時制止喂食、灌水，以防食物和水進入呼吸道引起吸入性肺炎。如24小時不能進食者，應(yīng)插胃管鼻飼。〔9〕發(fā)作持續(xù)不解者，常可因為呼吸、循環(huán)衰竭和電解質(zhì)紊亂等而危及生命，故應(yīng)高度重視，積極配合醫(yī)生搶救。如按醫(yī)囑靜脈快速滴入脫水劑、給予氧氣吸入等。同時密切觀察病情變化，加強口腔、皮膚、大小便等根底護理，防止繼發(fā)感染和發(fā)生褥瘡?！踩撑R證護理〔1〕病室保持安靜，物品擺設(shè)靠邊，光線不宜太亮，保持適宜溫度，防止寒熱太過。床旁備急救設(shè)備和藥物?！?〕保證充足睡眠和休息，防止勞累。尤其發(fā)作后，應(yīng)臥床休息至體力完全恢復。臥床時應(yīng)設(shè)床欄保護，防止發(fā)作時追床損傷。床墊與枕頭不宜過軟、過大，防止發(fā)作時口鼻被堵和損傷腰椎。出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。〔3〕保持情緒穩(wěn)定，防止七情所傷。病人因長期反復發(fā)作和恐懼、焦慮、悲觀、自卑，精神負擔加重，故應(yīng)加強情志護理，協(xié)同家屬做好鼓勵、疏導、勸說工作，使其消除思想顧慮?！?〕向病人及家屬介紹本病的有關(guān)知識，以使在發(fā)作間歇期知道如何防止誘因，減少發(fā)作?！?〕注意觀察病人神志、面色、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、發(fā)作程度、伴隨病癥等，詳細記錄。癇癥發(fā)作前有先兆表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察，假設(shè)病人出現(xiàn)眩暈、胸悶、嘆息時，應(yīng)即安置臥床休息，并報告醫(yī)生處理?！?〕心脾兩虛者，便溏時注意肛周皮膚護理。〔7〕體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。制止用口表測量體溫?！?〕服藥要求：按時服藥，不能連續(xù)?！?〕口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止枯燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤?！?0〕留置胃管：第2天開場給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。〔11〕預(yù)防壓瘡：加強皮膚護理并墊綿墊，保持床單清潔枯燥，有大小便污染應(yīng)及時更換。〔四〕安康教育〔1〕患者生活要有規(guī)律，按時作息，保證足夠的睡眠，保持二便通常，防止過度疲勞、便秘、停藥、睡眠缺乏和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明、診斷的卡片，以便急救時參考?！?〕患者和家屬都要正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀情緒，防止惱怒和情志刺激，消除恐懼和自卑心理?！?〕飲食宜清淡、富營養(yǎng)、易消化，多食蔬菜水果。忌生冷、辛辣、肥甘、炙之品，禁煙酒?！?〕定期復查。按醫(yī)囑堅持長期、按時用藥，告知長期服藥者按時服藥及復查，切勿自行停藥或減量。并注意有無藥物不良反響，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)?！?〕積極治療各種原因引起的腦部疾病，如先天性腦疾或發(fā)育異常、顱腦損傷、產(chǎn)傷、腦膜實質(zhì)性炎癥、腦血循環(huán)障礙、寄生蟲腦病等。〔8〕指導病人適當?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。十四、上消化道大出血〔吐血證〕護理常規(guī)吐血系胃絡(luò)受傷，絡(luò)傷血溢所致，以血從口中嘔吐而出，色紅或紫暗，以夾有食物殘渣為主要臨床表現(xiàn)。病位在脾、胃。㈠觀察要點.根據(jù)患者出血原因和出血量分別安置搶救室或觀察室，防止不必要的搬動和檢查，并保持適宜體位.迅速建立有效的靜脈通路，為及時輸血、輸液做好準備.嚴密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。做好護理記錄。.做好口腔護理，每日用鹽水或遵醫(yī)囑給與中藥液口腔護理.評估出血部位、色、質(zhì)、量及出血誘因和時間；估計出血量：⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml-70ml甚至更多。⑶胃出血量達250ml-300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml—1000m。.注意患者神志、面色、唇甲、舌脈及汗出等情況.觀察生命體征的變化，如出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降時，立即報告醫(yī)師，并配合搶救. 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z.z.z..觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活潑等。.觀察有無窒息的先兆病癥，及時采取措施。㈡臨證施護.肝火犯胃之嘔血多見暴吐如涌，遵醫(yī)囑采用三腔管壓迫止血，并做好三腔管護理.吐血后用鹽水漱口，保持口腔清潔.給藥護理服藥期間，飲食不宜過涼，可配合健脾開胃之藥膳，以調(diào)理脾胃，提高藥效，胃火炙盛所致吐血，服藥時宜涼服。凡中西藥同用者，間隔服用，以利觀察4.飲食護理〔1〕大量吐血者暫禁食。血止后宜給半流質(zhì)飲食，忌辛辣、煎炸等動火之品；恢復期應(yīng)多食蔬菜、水果等清淡而富有營養(yǎng)的食物〔2〕實熱證者，可給與清熱、涼血、止血的蔬菜和水果〔3〕虛證者，飲食應(yīng)溫熱，但出血期仍不宜過熱，食物取平性為好，血止后在補益5情志護理撫慰患者，消除其恐懼和焦慮情緒，積極配合治療與護理〔三〕出血期的護理⑴保持呼吸道通暢：立即去除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15?30°,下肢抬高30?45°臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30?60加3用1?4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協(xié)助醫(yī)生進展深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。⑸假設(shè)患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8?1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時向胃注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監(jiān)測24h尿量。2.并發(fā)癥期的護理⑴肝昏迷的護理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時報告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強調(diào)定時更換體位。㈢安康教育.向患者講解吐血的誘發(fā)因素，以防復發(fā)。保持樂觀情緒，防止情志過激.生活起居有常，注意休息，防止過勞。保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。.生活要規(guī)律，養(yǎng)成良好的飲食習慣，平素飲食宜清淡，防止過饑、過飽，防止粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，防止食用過冷、過熱食物。戒煙酒。指導患者自行觀察大便的情況，有異常及時就醫(yī)注意個人衛(wèi)生，保持肛門清潔防止外感邪氣以耗傷正氣，隨季節(jié)氣候變化及時增減衣被.遵醫(yī)囑服藥，防止服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。.定期復查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。十五、呼吸衰竭〔肺脹〕護理常規(guī)肺脹因久患肺系疾病，致肺氣長期壅滯，不能斂降，脹廓充胸而致。以胸中脹滿、咳嗽咳痰、氣短而喘，動后有甚為主要臨床表現(xiàn)。病位在肺，涉及心、脾、腎。㈠觀察要點.觀察患者生命體征、喘息、浮腫、咳嗽、咳痰等變化。.注意患者觀察有無神志恍惚、面色發(fā)紺、痰聲轆轆、四肢發(fā)涼等休克表現(xiàn)時，報告醫(yī)生，配合處理。.觀察患者有無面赤譫語、胸中悶脹、煩躁不安、舌強難言等肺性腦病病癥時，報告醫(yī)生，配合處理。.監(jiān)測動脈血氣分析和各項化驗指數(shù)變化。.觀察用藥情況：藥物作用和副作用〔尤其是呼吸興奮劑〕。㈡護理措施1一般護理：環(huán)境：病室應(yīng)整潔、安靜，每天定時開窗通風，制止吸煙。作息：發(fā)熱、周身無力者，臥床休息。喘息發(fā)作不能平臥者，取半臥位。病重臥床者要定時更換體位，以利痰液排出及預(yù)防壓瘡，煩躁不安者加床欄，或?qū)Ｈ俗o理，防墜床。重癥者做好口腔護理及皮膚護理。酌情給予氧氣吸入，導管、濕化瓶定時更換消毒，防止穿插感染。2辯證〔癥〕施護⑴呼吸道分泌物多時，且咳痰困難者，鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水，或給予霧化吸入⑵喉中痰鳴，喘促痰厥者，及時吸痰，遵醫(yī)囑立即吸氧?！?〕危重患者每2?3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強氣道管理，必要時機械吸痰?！?〕神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min?！?〕躁動不安者，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。.合理用氧：對出型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度〔25%—29%。〕流量〔1~2L/MIN〕鼻導管持續(xù)吸氧。觀察吸氧效果并配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。.飲食護理：〔1〕宜清淡、富有營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸、生冷、過甜食物，戒煙酒?！?〕寒飲束肺者，忌食生冷水果?！?〕痰熱郁肺者，可飲清熱化痰之品?！?〕有心衰和水腫者，給予低鹽或無鹽飲食，多汗者，注意補液，給予含鉀食物?！?〕不能自行進食者予以鼻飼飲食。.危重患者或使用機械通氣者應(yīng)做好特護記錄，并保持床單位平整、枯燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。6.使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關(guān)事項。.病情危重患者建立人工氣道〔氣管插管或氣管切開〕應(yīng)按人工氣道護理要求。.建立人工氣道接呼吸機進展機械通氣時應(yīng)按機械通氣護理要求。.用藥護理〔1〕遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染?！?〕中藥湯劑宜溫服，服藥后避風寒，觀察效果及反響。〔3〕化痰降氣湯藥不宜久煎，服藥期間注意保暖?！?〕遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反響，以防藥物過〔5〕對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類藥物、地西泮等，禁用嗎啡類，以防引起呼吸抑制。㈢安康教育1生活起居有規(guī)律，隨天氣變化增減衣被。保持樂觀的穩(wěn)定的情緒。.教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵患者適當家務(wù)活動，盡可能下床活動。.預(yù)防上呼吸道感染，晨起按揉迎香穴50次，可預(yù)防感冒。保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。.勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。.養(yǎng)成良好的飲食習慣，不喝濃茶、咖啡等刺激性食物，戒煙酒。十六、心力衰竭〔心衰病〕護理常規(guī)心衰病是以心悸、氣喘、水腫為主要表現(xiàn)的一類病癥，其病在心，涉及肺、脾、腎諸臟，是本虛標實證。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸開展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒。㈠觀察要點L嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。2.觀察患者病癥及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等病癥及