婦科病史及檢查9課件

婦科病史及檢查

婦科病史及檢查1第一節(jié)

婦科病史病史采集方法

病史內(nèi)容

第一節(jié)

婦科病史病史采集方法2病史采集方法態(tài)度和藹、語言親切，耐心細致地詢問病情詢問病史應(yīng)有目的性外院轉(zhuǎn)診者，應(yīng)索閱病情介紹作為重要參考資料不能親自口述的危重患者，可詢問最了解其病情的家屬或親友病史采集方法態(tài)度和藹、語言親切，耐心細致地詢問病情3病史內(nèi)容一般項目主訴現(xiàn)病史既往史月經(jīng)史婚育史個人史家族史病史內(nèi)容一般項目月經(jīng)史4一般項目

包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者、可靠程度。若非患者陳述，應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。一般項目

包括患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、民族、住址5主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求通過主訴初步估計疾病的大致范圍。力求簡明扼要，通常不超過20字。婦科臨床常見癥狀有外陰瘙癢、陰道流血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。要求6現(xiàn)病史

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，為病史的主要組成部分，應(yīng)按時間順序書寫。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀、發(fā)病后診療情況及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段記錄。

現(xiàn)病史

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況7既往史

是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括以往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史。為防止遺漏，可按全身各系統(tǒng)依次詢問。既往史

是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括以往一般健康8月經(jīng)史

初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴隨癥狀。月經(jīng)史

初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期持續(xù)時間、經(jīng)量多少、經(jīng)期伴9婚育史

婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁系血親），男方健康狀況，有無冶游史、性病史以及雙方同居情況等。婚育史

婚次及每次結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚（直系血親及三代旁10個人史

生活和居住情況，出生地和曾居留地區(qū)，有無煙、酒等嗜好。個人史

生活和居住情況，出生地和曾居留地區(qū)，有無煙、酒等嗜11家族史

父母、兄弟、姊妹及子女健康情況。家族成員中有無遺傳性疾?。ㄈ缪巡?、白化病等）、可能與遺傳有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、癌腫等）以及傳染病（如結(jié)核等）。家族史

父母、兄弟、姊妹及子女健康情況。家族成員中有無遺傳12第二節(jié)體格檢查

全身檢查腹部檢查盆腔檢查第二節(jié)體格檢查

全身檢查13全身檢查常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸及血壓，必要時測量體重和身高。其他檢查項目包括患者神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、全身發(fā)育及毛發(fā)分布情況、皮膚、淺表淋巴結(jié)（特別是左鎖骨上和腹股溝淋巴結(jié)）、頭部器官、頸、乳房（注意其發(fā)育、皮膚有無凹陷以及有無包塊或分泌物）、心、肺、脊柱及四肢。全身檢查14腹部檢查為婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進行。有包塊時應(yīng)描述包塊部位、大小（以cm表示）、形狀、質(zhì)地、活動度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有無壓痛等。若合并妊娠，應(yīng)檢查宮底高度、子宮長度、胎位、胎心以及胎兒大小等。腹部檢查為婦科體格檢查的重要組成部分，應(yīng)在盆腔檢查前進行。15盆腔檢查又稱婦科檢查，包括外陰、陰道、宮頸、宮體以及雙側(cè)附件。盆腔檢查16基本要求（1）檢查者應(yīng)關(guān)心體貼被檢查的患者，做到態(tài)度嚴肅、語言親切、檢查仔細，動作輕柔。檢查前告知患者盆腔檢查可能引起不適，不必緊張。（2）除尿失禁患者外，檢查前應(yīng)解凈小便，必要時導(dǎo)尿排空膀胱。（3）每檢查一人，應(yīng)更換置于臀部下面的墊單獲紙單（應(yīng)是一次性使用），以防交叉感染。（4）患者取截石位。（5）應(yīng)避免于經(jīng)期做盆腔檢查。（6）對未婚患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)限于用示指放入直腸內(nèi)行直腸-腹部診。（7）疑有盆腔內(nèi)病變的腹壁肥厚、高度緊張不合作或未婚者，若盆腔檢查不滿意時，可行B型超聲檢查，必要時可在麻醉下進行盆腔檢查?；疽螅?）檢查者應(yīng)關(guān)心體貼被檢查的患者，做到態(tài)度嚴肅、語17檢查方法及步驟

（1）外陰部檢查（2）陰道窺器檢查，未婚者未經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。（3）雙合診，是盆腔檢查中最重要項目。（4）三合診，經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查稱三合診。（5）直腸-腹部診檢查方法及步驟

（1）外陰部檢查18記錄通過盆腔檢查，應(yīng)將檢查結(jié)果按解剖部位先后順序記錄。外陰發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)詳加描述。陰道是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無臭味。宮頸大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。

宮體位置、大小、硬度、活動