骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南課件

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南1編輯版ppt中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南1編輯版ppt概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）2編輯版ppt概念靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemboli骨科的二個指南二個共識2009年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南------中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識----中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查

與治療的專家共識--中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組2015年新版中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南------中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會

3編輯版ppt骨科的二個指南二個共識2009年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥一、定義（一）骨科大手術(shù)本指南中指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhiparthroplasty,THA）和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty,TKA）髖部骨折手術(shù)（hipfracturessurgery,HFS,股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折的內(nèi)固定手術(shù)）4編輯版ppt一、定義（一）骨科大手術(shù)4編輯版ppt（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)

指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[2]包括兩種臨床類型，即DVT和PTE深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）：可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢深靜脈多見（包括近端：國靜脈及其近側(cè)和遠(yuǎn)端：小腿肌肉靜脈叢），常見于骨科大手術(shù)后，下肢近端（腘靜脈或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病[2-4]，是骨科圍手術(shù)期的重要死亡原因。5編輯版ppt（二）靜脈血栓栓塞癥(venousthromboemboliDVT:Deepvenousthrombosis

深靜脈血栓形成PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞癥VTE:Venousthromboembolism

靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段不同表現(xiàn)???

從DVT-PTE到VTE6編輯版pptDVT:Deepvenousthrombosis從D二、流行病學(xué)7編輯版ppt二、流行病學(xué)7編輯版ppt三、VTE的危險因素包括三個方面：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)，其中骨科大手術(shù)是VTE的高危因素[11,12]，其他常見繼發(fā)性危險因素包括：老年、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈機(jī)能不全等。其他少見的原發(fā)性危險因素有如抗凝血酶缺乏癥等，危險因素越多，發(fā)生VTE的風(fēng)險就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)患者伴有其他危險因素時發(fā)生VTE危險性更大。8編輯版ppt三、VTE的危險因素包括三個方面：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流停滯血栓危險因素評估方法

（Caprini血栓風(fēng)險因素評估）9編輯版ppt血栓危險因素評估方法

（Capr10編輯版ppt10編輯版ppt11編輯版ppt11編輯版ppt四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防措施物理預(yù)防措施藥物預(yù)防措施12編輯版ppt四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的措施基本預(yù)防措施12編輯版pp（一）、基本預(yù)防措施13編輯版ppt（一）、基本預(yù)防措施13編輯版ppt（二）、物理預(yù)防措施14編輯版ppt（二）、物理預(yù)防措施14編輯版ppt（三）、藥物預(yù)防措施1．

普通肝素

普通肝素可以降低VTE的發(fā)生率，但應(yīng)高度重視以下問題：（1）監(jiān)測活化部分凝血酶原時間（APTT），以調(diào)整劑量；（2）監(jiān)測血小板計數(shù)，肝素可能造成血小板減少癥（HIT）；（3）長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2．低分子肝素（LMWH）

低分子肝素的特點(diǎn)包括：（1）較少與血漿蛋白結(jié)合，生物利用度接近90%，結(jié)果預(yù)測性更好；（2）嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；（3）無須常規(guī)監(jiān)測。15編輯版ppt（三）、藥物預(yù)防措施1．

普通肝素15編輯版ppt3．Xa因子抑制劑包括a.間接Xa因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉，是高度選擇性Xa因子間接抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。b.直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，是口服抗凝劑，直接抑制活化凝血因子Xa。與低分子量肝素相比，利伐沙班可顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血發(fā)生率。與華法林相比,它具有無需調(diào)整劑量、無需血液常規(guī)監(jiān)測的方便性。16編輯版ppt3．Xa因子抑制劑16編輯版ppt4．維生素K拮抗劑

用于DVT的長期預(yù)防。其主要缺點(diǎn)包括：（1）需要常規(guī)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）值，控制INR在2.0~3.0；INR＞3.0會增加出血并發(fā)癥危險；（2）易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。5.抗血小板藥物：阿司匹林腸溶片，主要通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用，在VTE預(yù)防上有一定作用，可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防。17編輯版ppt4．維生素K拮抗劑17編輯版ppt5.藥物預(yù)防注意事項：(1)由于作用機(jī)制、分子量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa活動等存在差異，因此低分子肝素和/或磺達(dá)肝癸鈉不能與肝素或其他低分子肝素互換使用。每種藥物都有各自使用說明、注意事項和副作用等。

（2）對于腎功能損害的患者，應(yīng)注意其使用劑量?；沁_(dá)肝癸鈉不適于嚴(yán)重腎損害的患者。

（3）椎管內(nèi)血腫雖然少見，但后果甚為嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）后的短時間內(nèi)，應(yīng)注意小心使用或避免使用抗凝藥物。

18編輯版ppt5.藥物預(yù)防注意事項：18編輯版ppt（4）對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；應(yīng)用預(yù)防量LMWH后18小時拔管；應(yīng)用肝素8-12小時后拔管；拔管后2小時后給予下次預(yù)防；如果應(yīng)用華發(fā)林，建議避免硬膜外麻醉，或48小時后拔管；由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，建議在硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛時不使用磺達(dá)肝癸鈉。19編輯版ppt（4）對于區(qū)域阻滯麻醉/鎮(zhèn)痛（腰叢等），應(yīng)注意用藥、停藥以及6．藥物預(yù)防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期活動后出血及凝血障礙②骨筋膜室綜合征；③肝素誘發(fā)血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）；④孕婦禁用華法林；⑤嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；（6）血小板低于20，000/uL。。（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害/腫物；④血小板減少（thrombocytopenia）20,000-100,000/uL；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血。

20編輯版ppt6．藥物預(yù)防禁忌證20編輯版ppt五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案21編輯版ppt五、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT形成的具體方案21編輯版ppt22編輯版ppt22編輯版ppt23編輯版ppt23編輯版ppt24編輯版ppt24編輯版ppt六、VTE的診斷方法25編輯版ppt六、VTE的診斷方法25編輯版ppt26編輯版ppt26編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt七、本指南的補(bǔ)充說明28編輯版ppt七、本指南的補(bǔ)充說明28編輯版ppt29編輯版ppt29編輯版ppt創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識30編輯版ppt創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識30編輯版ppDVT篩查流程推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估及篩查。

1.建議對所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評估：根據(jù)評分將患者分為低VTE風(fēng)險組（RAPT≤5分）和中、高危VTE風(fēng)險組（RAPT>5分）。

2.建議對所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測：根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500

μg/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10μg/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。

31編輯版pptDVT篩查流程推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險評估及篩查

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查方案：

①若患者為低風(fēng)險，不建議對此類患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；

②若患者為中、高風(fēng)險則建議每隔2d動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；

③若動態(tài)觀察D-二聚體升高為陽性，則進(jìn)入步驟4。32編輯版ppt

3.D-二聚體陰性患者按照RAPT評分結(jié)果決定下一步的篩查

4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查

①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療（獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對假陽性結(jié)果采取治療措施，危險性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險的患者應(yīng)立刻治療）。

②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評分結(jié)果決定下一步篩查（同步驟3）；若復(fù)查D-二聚體結(jié)果仍為陽性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。

33編輯版ppt4.D-二聚體陽性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查33編

5.篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈