甲狀腺癌低鈣血癥的研究進展

甲狀腺癌低鈣血癥的研究進展

隨著甲狀腺癌發(fā)病率的增加，對指甲狀腺癌的規(guī)范化和規(guī)范化要求也越來越高。尤其是提倡“兩個至少”以及中國版的《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中要求在切除原發(fā)病灶同時常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃,這就對術中甲狀旁腺的保護提出了更高的要求。甲狀旁腺損傷所致的低鈣血癥是甲狀腺癌根治術的主要并發(fā)癥之一。文獻報道,永久性低鈣血癥發(fā)生率為0~13%,但多數(shù)不足1%,暫時性低鈣血癥發(fā)生率0.3%~49.8%,一般約30%。如行全甲狀腺切除術+雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術,其發(fā)生率可能更高。本文就甲狀腺癌根治術中甲狀旁腺保護若干問題作一探討。1甲狀旁腺與臟器的血供熟悉甲狀旁腺的局部解剖是甲狀腺癌根治術中保護甲狀旁腺的基礎。多數(shù)甲狀旁腺位于甲狀腺背側,真假包膜間。正常甲狀旁腺呈扁平卵圓形,與脂肪顆粒及淋巴結形態(tài)相似,黃褐色,較脂肪顏色略深,比淋巴結更柔軟,血供障礙后極易變色。甲狀腺與甲狀旁腺在胚胎學上屬同源性,在其發(fā)育過程中,上甲狀旁腺和甲狀腺同隨第四咽囊下降,而下甲狀旁腺和胸腺共同來源于第三咽囊,故上甲狀旁腺較恒定于甲狀腺葉背上中1/3交界處,此處緊靠喉返神經(jīng)入喉處,往往和甲狀腺外側緣的Zuckerkandl結節(jié)有較固定的解剖關系。下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近,在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處周圍2cm范圍內(nèi),因其下降移動距離較上甲狀旁腺長,故位置多變。可出現(xiàn)在下降路徑中的任何部位,可在頸部及上縱隔區(qū)域內(nèi)找到。另外,也可存在于胸腺表面、甲狀腺內(nèi)、胸骨后或氣管食管溝內(nèi)等少見部位。84%的正常人有4枚甲狀旁腺,6%有5枚,3%僅有3枚,也有多達8枚者。甲狀旁腺的血供80%來自于甲狀腺下動脈,上旁腺的血供來源于甲狀腺下動脈的上行支,下旁腺血供來源于下極支。約20%的甲狀旁腺由甲狀腺上動脈后支或甲狀腺最下動脈等其他血管供養(yǎng)。這些血管均非常纖細,極易損傷,臨床上更多見是靜脈回流障礙所致的甲狀旁腺損傷。2甲狀旁腺的原位保留與保留由于甲狀腺癌的臨床病期不一,所以病灶的大小、部位、淋巴結轉移的數(shù)目及有無外侵,均影響對甲狀旁腺的識別與保護。原則首先是最大可能清除病灶,其次盡可能原位保留甲狀旁腺。自體移植也是目前常用的方法。上甲狀旁腺的位置相對較恒定,臨床上識別較下旁腺容易,故盡可能行上甲狀旁腺原位保留,關鍵是仔細識別保護血供,尤其是靜脈回流,在處理甲狀腺上血管時,我們提倡行分次“脫帽”法結扎,即分3次游離結扎甲狀腺上動脈,目前常規(guī)使用超聲刀處理甲狀腺上血管,也應充分注意保護甲狀腺上動脈后支主干,確保上甲狀旁腺終末支不受損害。目前使用的超聲刀頭較粗,術中也要注意熱輻射對甲狀旁腺及血供的影響。由于上甲狀旁腺80%的血供來源于甲狀腺下動脈,所以在處理甲狀腺下動脈時避免結扎主干。如能發(fā)現(xiàn)上行支應盡可能保留,避免術后出現(xiàn)低鈣血癥的關鍵是盡可能原位保留上甲狀旁腺。Halsted早就指出,只要很好地保留1枚甲狀旁腺就可防止永久性低鈣血癥。鑒于目前提倡常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結,下甲狀旁腺的損傷概率遠遠高于上甲狀旁腺,所以臨床在處理上甲狀旁腺時要慎之又慎。我們術中常規(guī)打開甲狀腺包膜,提起甲狀腺辨認甲狀旁腺及其血管蒂,聯(lián)同包繞甲狀旁腺的脂肪組織、筋膜及血管蒂,將其與甲狀腺游離,保護之。有時甲狀旁腺緊緊靠在喉返神經(jīng)入喉處,為了避免損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng),應緊貼氣管表面游離甲狀腺,在徹底清除腫瘤同時有時會有少量甲狀腺殘留,筆者認為是可以接受的。下甲狀旁腺的原位保護較上甲狀旁腺困難大,因為其解剖變異大,而且常被腫大的淋巴結包繞,尤其是伴有橋本病的甲狀腺癌,中央?yún)^(qū)常伴有眾多腫大的淋巴結,原位保留更是困難。對此類病人,筆者更提倡行自體移植術為好,千萬不能因為要保護甲狀旁腺而使腫瘤殘留。通常附著在甲狀腺包膜表面的下甲狀旁腺較容易辨認與保護,但常常因與淋巴結轉移,中央?yún)^(qū)清掃的緣故,使保留的甲狀旁腺的血供很難保證。在關閉切口前要仔細觀察保留的甲狀旁腺的色澤,如呈蒼白色,往往是血供障礙;如呈暗灰色,大多因回流受阻,筆者習慣使用1mL針筒的配套針(4.5號針),在甲狀旁腺上扎幾個小洞,放出淤血,大多旁腺色澤會恢復,如果腺體蒼白明顯或腺體顏色仍呈暗灰色,應該考慮行自體移植。近年來在甲狀腺癌手術中應用納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術,其原理是甲狀旁腺不接納甲狀腺的淋巴回流,當甲狀腺注射納米碳后,甲狀腺、頸部淋巴結及淋巴管均會被染黑,而甲狀旁腺不染黑,使之被黑染的甲狀腺及淋巴結容易與未染黑的甲狀旁腺區(qū)分而被保護。3甲狀旁腺的鑒定盡管在甲狀腺癌根治術中,通過仔細辨認、認真保護、精細操作,仍有部分甲狀旁腺由于種種原因不能原位保留而需要行自體移植。有作者建議術中常規(guī)監(jiān)測甲狀旁腺素(PTH)決定是否行甲狀旁腺自體移植,但筆者認為只要有條件,受損的甲狀旁腺均應行自體移植。自體移植中,取下的甲狀旁腺首先要與脂肪與淋巴結鑒別。與脂肪的鑒別比較簡單,放在生理鹽水中下沉的是甲狀旁腺,漂浮在水面上的是脂肪。與淋巴結的鑒別有時比較困難,最安全的方法是取一塊組織送病理檢查,經(jīng)驗有時會靠不住,如將轉移的淋巴結當旁腺種植,那將會引起嚴重的腫瘤醫(yī)源性播散。明確甲狀旁腺后將旁腺切成1mm3小塊種植在胸鎖乳突肌內(nèi)。自體移植的甲狀旁腺在術后6~8周可恢復功能,約相當于原位保留的健康甲狀旁腺功能的50%。文獻報道,經(jīng)自體移植甲狀旁腺出現(xiàn)暫時性的低鈣血癥占17.7%~48.1%,出現(xiàn)永久性低鈣血癥占0~2.5%。筆者科室的資料顯示,全甲狀腺切除后出現(xiàn)暫時性低鈣血癥占15%,出現(xiàn)永久性低鈣血癥占1.5%。4術后添加鈣劑保護甲狀旁腺功能本文中甲狀腺癌根治術指的是原發(fā)病灶行全甲狀腺切除術。筆者常規(guī)術后第1天測血鈣、磷,常規(guī)補充葡萄糖酸鈣20mL×3d靜脈滴注。有文獻報道,術后適當補充鈣劑可以保護甲狀旁腺功能。當病人出現(xiàn)輕度手足麻木感,我們并不加大鈣的劑量,除非出現(xiàn)嚴重的抽搐,因為輕度的低鈣血癥可以促使保留的甲狀旁