持續(xù)聲門(mén)負(fù)壓對(duì)不同黏稠度分泌物吸引效果的研究

持續(xù)聲門(mén)負(fù)壓對(duì)不同黏稠度分泌物吸引效果的研究

作為影響呼吸器相關(guān)肺炎（vap）發(fā)生的重要因素之一，聲門(mén)下藥物被推薦用于流暢性液體收集。但對(duì)聲門(mén)下吸引的壓力卻沒(méi)有明確表述。在臨床實(shí)踐過(guò)程中,若壓力過(guò)高,短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳、氣道痙攣、黏膜損傷,甚至?xí)斐墒彻墀浀炔l(fā)癥;反之,分泌物不能充分吸引,起不到切斷口腔-氣道細(xì)菌移植路徑預(yù)防VAP的作用。因此,適宜的負(fù)壓對(duì)吸引的有效性和安全性非常重要。根據(jù)流體力學(xué)泊肅葉定律,液體的黏稠系數(shù)越大流阻就越大,所以對(duì)分泌物進(jìn)行吸引時(shí)應(yīng)考慮其黏稠度。本研究根據(jù)分泌物黏稠度分級(jí)對(duì)聲門(mén)下吸引負(fù)壓進(jìn)行選擇,以期達(dá)到最大的吸引效果,并減少對(duì)吸引部位黏膜的損傷,方法及結(jié)果報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)1.2方法1.2.1材料表面負(fù)壓吸引裝置以及配套管路;高容量低壓可沖洗式氣管插管或套管(Tyco公司生產(chǎn));纖維支氣管鏡;5mL注射器以及10mL無(wú)菌生理鹽水。1.2.2方法1.2.2.玻璃接頭覆蓋物黏稠度評(píng)定所有患者的吸引操作均由經(jīng)培訓(xùn)后的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員統(tǒng)一進(jìn)行。每天操作者先根據(jù)患者聲門(mén)下分泌物黏稠度情況(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)進(jìn)行分組。分泌物黏稠度分級(jí)借鑒痰液黏稠度分度方法,Ⅰ度:分泌物如米湯或白色泡沫狀,吸引后玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)分泌物滯留;Ⅱ度:分泌物的外觀較Ⅰ度黏稠,吸引后有少量分泌物在玻璃接頭內(nèi)壁滯留,但易被水沖洗干凈;Ⅲ度:分泌物的外觀明顯黏稠,呈黃色并伴有血痂,吸引時(shí)常因負(fù)壓過(guò)大吸引管出現(xiàn)塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量分泌物,且不易用水沖洗干凈。第1天Ⅰ度組中操作者按照壓力由小至大的順序依次分組:如第1例患者進(jìn)入A(-2.66~0kPa及以下)壓力組,第2例進(jìn)入B(-5.32~-2.79kPa)壓力組,第3例進(jìn)入C(-7.98~-5.45kPa)壓力組,第4例進(jìn)入D(-10.64~-8.11kPa)壓力組,第5例進(jìn)入A組,然后繼續(xù)循環(huán)。第2天亦先評(píng)估患者聲門(mén)下分泌物黏稠度,Ⅰ度組延續(xù)第1天的順序繼續(xù)往下排,如第1天最后1例Ⅰ度患者進(jìn)入A組,那么第2天第1例患者進(jìn)入B組,第2例進(jìn)入C組,第3例進(jìn)入D組,第4例進(jìn)入A組,然后繼續(xù)循環(huán)。之后如此類(lèi)推。Ⅱ度和Ⅲ度組分組方法同Ⅰ度組。若研究過(guò)程中出現(xiàn)出血或潛血陽(yáng)性,立即停止,并監(jiān)測(cè)該患者黏膜損傷情況,直至無(wú)黏膜損傷再進(jìn)入研究。1.2.2.聲東南角干吸時(shí)間檢測(cè)(1)按操作規(guī)程行持續(xù)聲門(mén)下負(fù)壓吸引,并觀察引流通暢。每日4次用5mL注射器注入1~2mL生理鹽水進(jìn)行沖洗,并保持氣囊壓力25~30cmH2O(2.45~2.94kPa,1cmH2O=0.098kPa),用5mL注射器注入2mL生理鹽水自聲門(mén)下吸引管緩慢低壓注入聲門(mén)下氣囊上方后,連接聲門(mén)下引流管與負(fù)壓吸引系統(tǒng)(若不進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引時(shí),采用5mL注射器連接聲門(mén)下吸引管進(jìn)行抽吸,直至不再有液體抽出為止)。(2)每日早晨交接班時(shí)評(píng)估分泌物黏稠度,使用纖維支氣管鏡觀察患者分泌物殘留情況、黏膜情況。然后根據(jù)分泌物黏稠度情況選擇負(fù)壓,斷開(kāi)聲門(mén)下負(fù)壓吸引,調(diào)節(jié)吸引器至所需負(fù)壓,連接聲門(mén)下引流管與負(fù)壓吸引系統(tǒng),觀察患者有無(wú)嗆咳發(fā)生、血氧飽和度變化情況并記錄此負(fù)壓下殘留分泌物吸凈時(shí)間。執(zhí)行無(wú)菌操作,且每天更換中心負(fù)壓吸引系統(tǒng)連接管。1.2.3調(diào)整壓力值每天早晨進(jìn)行吸引負(fù)壓連接前或連接時(shí)觀察下列情況有無(wú)發(fā)生,并記錄以下指標(biāo)。每日留取聲門(mén)下分泌物進(jìn)行潛血試驗(yàn),陰性者再次進(jìn)入研究,按文中分組方式進(jìn)行負(fù)壓選擇。每例患者觀察終點(diǎn)為拔管脫機(jī)。(1)嗆咳發(fā)生情況。在連接負(fù)壓時(shí),觀察患者有無(wú)嗆咳或咳嗽等不適,如果嗆咳或咳嗽持續(xù)出現(xiàn),造成患者不適或不耐受,則調(diào)整到小壓力組,并記錄出現(xiàn)嗆咳;反之,則使用此壓力值。調(diào)小壓力后不記錄本次操作及各指標(biāo)。(2)吸引殘留發(fā)生情況。使用纖維氣管鏡觀察氣囊上有無(wú)分泌物存留,如果通過(guò)聲門(mén)下吸引口鏡下可見(jiàn)分泌物殘留,則表示未吸引干凈;若鏡下未見(jiàn)分泌物殘留,則表示吸引干凈。(3)氣道黏膜損傷發(fā)生情況。使用纖維氣管鏡觀察氣囊上有無(wú)分泌物存留物時(shí),觀察黏膜有無(wú)損傷。觀察引流的聲門(mén)下分泌物有無(wú)肉眼可見(jiàn)血絲,若無(wú)血絲,則留取分泌物,做潛血試驗(yàn);有可見(jiàn)血絲或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者以及鏡檢可見(jiàn)損傷,表示發(fā)生黏膜損傷。(4)血氧飽和度變化情況。在連接負(fù)壓前和連接負(fù)壓后1min,觀察并記錄患者血氧飽和度數(shù)值,并計(jì)算其差值。(5)殘留分泌物吸凈時(shí)間。在連接負(fù)壓前,使用纖維氣管鏡觀察氣囊上有無(wú)分泌物存留,若有分泌物殘留時(shí),記錄連接壓力后殘留分泌物吸凈所用時(shí)間;若無(wú),則記錄中沒(méi)有此項(xiàng)。1.2.4統(tǒng)計(jì)方法2結(jié)果2.1表1顯示了不同壓力下冠層分泌物的聲音吸引結(jié)果2.2表2顯示了不同壓力下冠層分泌物的聲音吸引結(jié)果2.3表3顯示了不同壓力下冠層分泌物的聲音吸引結(jié)果3負(fù)壓的安全性分析人工氣道的建立,破壞了呼吸道正常的生理和防御功能,使患者口咽部與下呼吸道屏障受到破壞,清除能力降低,口咽部分泌物潴留。且機(jī)械通氣的患者多需留置胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),減弱食管下端括約肌功能和吞咽反射,使口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成“黏液糊”,盡管臨床使用高容低壓氣囊導(dǎo)管,隨著呼吸,一過(guò)性氣囊壓力下降,體位改變等,分泌物還是會(huì)從氣管內(nèi)壁與導(dǎo)管間隙進(jìn)入下呼吸道,從而增加肺部感染的機(jī)會(huì)。所以必須保證聲門(mén)下吸引的有效性。然而有研究顯示,42.5%的患者由于黏膜損傷塌陷,吸引口堵塞造成持續(xù)聲門(mén)下吸引失效。另外一項(xiàng)臨床研究報(bào)道,40%進(jìn)行聲門(mén)下吸引的患者拔管后立即發(fā)生咽喉部水腫。而且近期文獻(xiàn)亦強(qiáng)調(diào)應(yīng)該考慮聲門(mén)下吸引安全性問(wèn)題,推薦進(jìn)行有關(guān)氣道損傷的系統(tǒng)性研究。國(guó)外指南中推薦持續(xù)聲門(mén)下吸引使用2.66kPa(20mmHg,1mmHg=0.133kPa)的負(fù)壓,國(guó)內(nèi)聲門(mén)下吸引負(fù)壓范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),其中以7.98~10.64kPa(60~80mmHg)居多。溫曉紅等研究報(bào)道,采用持續(xù)聲門(mén)下7.98~10.64的負(fù)壓吸引引起肉眼可見(jiàn)氣道出血的并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%。因此,臨床操作實(shí)踐中還應(yīng)關(guān)注吸引的安全性。本研究根據(jù)黏稠度對(duì)分泌物進(jìn)行分類(lèi),選擇不同負(fù)壓吸引發(fā)現(xiàn)不同黏稠度下不同壓力取值范圍可以達(dá)到有效性和安全性的最佳效果。Ⅰ度(稀痰)分泌物相對(duì)于Ⅱ、Ⅲ度分泌物比較稀薄,其流動(dòng)性也較大,所以較小的負(fù)壓值即可將聲門(mén)下分泌物吸引干凈。表1可見(jiàn)D組相對(duì)于A組吸引有效性高,但A、B、C三組之間吸引有效性無(wú)差別。在保證及時(shí)清除聲門(mén)下分泌物的前提下,應(yīng)盡量避免黏膜的損傷。A、B兩組在嗆咳發(fā)生率上較其他組低,但A組負(fù)壓在分泌物吸凈時(shí)間上較D組負(fù)壓長(zhǎng),而殘留率最高,且A、B、C三組在黏膜損傷的發(fā)生率上均較D組低,三組之間安全性無(wú)差別。這與王亮朝等研究中使用的負(fù)壓值相同,所以在聲門(mén)下分泌物評(píng)估為Ⅰ度分泌物時(shí),宜選用B組負(fù)壓以保證吸引有效和患者安全。Ⅱ度(中度粘痰)分泌物是機(jī)械通氣患者在進(jìn)行濕化的情況下最常見(jiàn)的分泌物黏稠度分級(jí)。其表現(xiàn)較Ⅰ度分泌物黏稠,易滯留玻璃接頭內(nèi)壁,但易沖洗。如表2可見(jiàn)C、D兩組較A、B兩組吸引干凈,并且分泌物吸凈時(shí)間較短。但D組在黏膜損傷發(fā)生率上顯著高于A、B、C三組。在嗆咳發(fā)生率上D組發(fā)生率雖高,但只與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這個(gè)結(jié)果與周丹丹等的研究使用負(fù)壓一致,但其研究中未涉及黏稠度的問(wèn)題,考慮由于患者分泌物黏稠度與所采用的濕化方式、濕化程度相關(guān),但國(guó)內(nèi)外并無(wú)一定的濕化標(biāo)準(zhǔn)。本研究中采用呼吸機(jī)說(shuō)明書(shū)推薦的最大濕化方式來(lái)降低分泌物的黏稠度,以利于患者的痰液排出。ICU部分患者經(jīng)過(guò)充分濕化后仍無(wú)法使分泌物黏稠度達(dá)到適宜的狀態(tài),所以部分患者分泌物黏稠不易吸出,在本研究中采用間隔6h使用1~2mL生理鹽水進(jìn)行聲門(mén)下沖洗,以維持吸引的通暢性。Ⅲ度(重度黏痰)分泌物由于其易滯留管壁,且不易沖洗,所以流動(dòng)性小,較低的負(fù)壓值不易有效吸引。由表3可見(jiàn)C和D組吸引較A和B兩組干凈,D組較A、B兩組殘留分泌物吸凈時(shí)間短,在嗆咳發(fā)生率上D組明顯高于其他三組,但在黏膜損傷發(fā)生率上,四組無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究采用D組負(fù)壓吸引,均證實(shí)其有效性,然而沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)的安全性分析。國(guó)外也未有此壓力下持續(xù)聲門(mén)下吸引的報(bào)道。本研究亦證實(shí)D組壓力的有效性,但從患者舒適性和黏膜損傷率上看,C組壓力安全性更高。綜上所述,根據(jù)分泌物黏稠度進(jìn)行聲門(mén)下吸引負(fù)壓值的選擇,推薦Ⅰ度(稀痰)分泌物使用-5.32~-2.79kPa,Ⅱ度(中度粘痰)、Ⅲ度(重度黏痰)分泌物選用-7.98~-5.45kPa負(fù)壓進(jìn)行聲門(mén)下吸引,不僅保證吸引的有效性,還能夠有效避免吸引并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,增加舒適度。在臨床實(shí)踐操作中,護(hù)理人員應(yīng)該評(píng)估患者分泌物的黏稠度,根據(jù)患者黏稠度情況選擇適宜的負(fù)壓值,使分泌物吸凈的同時(shí),避免患者嗆咳和黏膜損傷的發(fā)生。2011年7月至2012年3月行氣管插管或切開(kāi)使用可沖洗式氣管導(dǎo)管或套管的ICU患者33例,男22例、女11例,年齡46~89(72.12±9.85)歲。疾病種類(lèi):腦梗死18例,腦出血4例,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)7例,慢性阻塞性肺疾病加重期(AECOPD)4例。所有患者納入研究的總機(jī)