中國(guó)傳染者與細(xì)菌感染的關(guān)系

中國(guó)傳染者與細(xì)菌感染的關(guān)系

麻風(fēng)病是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的慢性傳染病，為國(guó)家丙類傳染病。主要累及人體皮膚、黏膜和周圍神經(jīng),也可侵犯深部組織和器官。臨床表現(xiàn)以感覺喪失性皮膚損害和周圍神經(jīng)腫大為特點(diǎn)。如治療不及時(shí),有可能造成眼、面、手、足的殘疾,很少致死。據(jù)考證,早在公元前1500～2000年埃及和中國(guó)就有了麻風(fēng)病的記載。在我國(guó),多流行于廣東、廣西、四川、云南以及青海等省、自治區(qū)。到1999年,我國(guó)麻風(fēng)病患病率已下降到0.51/10萬人,發(fā)病率下降到0.13/10萬人,流行范圍顯著縮小,致畸殘率明顯下降。麻風(fēng)病防治成效已居全球流行國(guó)家領(lǐng)先水平。1革蘭陽(yáng)性菌菌體病原菌是麻風(fēng)分枝桿菌,簡(jiǎn)稱麻風(fēng)桿菌,為革蘭陽(yáng)性菌。麻風(fēng)桿菌經(jīng)煮沸10～20分鐘,或紫外線照射2～3小時(shí),或在夏季日光照射1～2小時(shí)即喪失其繁殖力。2發(fā)病率2.1傳染源本病患者是唯一的傳染源,病菌主要通過鼻黏膜和皮膚排除體外。帶菌的動(dòng)物如犰狳、黑猩猩、猴類等作為傳染源尚未確定。2.2間接接觸的傳播方式(1)直接傳播皮膚與皮膚的直接傳染是主要方式,吸入帶菌的塵?；蝻w沫也是重要途徑;(2)間接接觸不常見,但有通過患者衣物、日用品以及不潔針頭針刺傳播的可能性;(3)其他方式傳播由于多菌型患者可發(fā)生菌血癥,因此吮血昆蟲為媒介傳播的可能性不容忽視。此外,患者的乳汁和精液等也可傳播。易感性易感性取決于機(jī)體的細(xì)胞免疫狀態(tài)兒童和細(xì)胞免疫功能低下者易感染。3免疫的重要性麻風(fēng)桿菌通過皮膚和黏膜侵入人體后發(fā)病與否、發(fā)病后的病理演變過程以及臨床表現(xiàn)等均取決于機(jī)體對(duì)病原菌的免疫力,而不是細(xì)菌的差異。免疫力強(qiáng)者,雖受本菌侵犯,但可不發(fā)病,呈亞臨床感染,多數(shù)不治自愈;即使發(fā)病者也屬結(jié)核樣型,且不具傳染性。缺乏免疫者,不能殺滅麻風(fēng)桿菌,臨床表現(xiàn)為傳染性強(qiáng)的瘤型。免疫力有一定損害者,感染后還可表現(xiàn)為兩型之間的中間型。4刑期15年,短者1年本病發(fā)病緩慢,約2/3患者否認(rèn)有麻風(fēng)接觸史。潛伏期一般為2～5年,短者數(shù)月,長(zhǎng)者可達(dá)10年以上。部分患者有全身不適、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛、鼻炎、肢端浮腫、低熱以及四肢感覺異常等前軀期癥狀。4.1局部的損傷及發(fā)病多形態(tài),有斑疹、丘疹、斑塊、浸潤(rùn)、皰疹、結(jié)節(jié)、潰瘍及萎縮等。皮膚附件如毛發(fā)、眉毛、毳毛可脫落,汗腺與皮脂腺可被破壞,表現(xiàn)為汗閉及皮膚干燥等。4.2神經(jīng)支配區(qū)障礙幾乎所有患者均有不同程度的周圍神經(jīng)損害,有的僅有神經(jīng)癥狀而無皮膚損害,稱為“純神經(jīng)炎麻風(fēng)”。受累神經(jīng)呈梭狀、結(jié)節(jié)狀或均勻粗大,伴痛感或壓痛,部分出現(xiàn)干酪樣壞死、纖維性變及鈣化等,主要部位在神經(jīng)末梢和位置表淺的神經(jīng)干。神經(jīng)支配區(qū)可出現(xiàn)一系列功能障礙:(1)淺感覺障礙中溫覺障礙出現(xiàn)最早,痛覺次之,觸覺障礙最晚。(2)運(yùn)動(dòng)障礙由肌肉萎縮或癱瘓所致,常見于手、足和面部。如尺神經(jīng)受累,可造成“爪形手”畸形;正中神經(jīng)受累形成“猿手”狀;橈神經(jīng)受累形成垂腕及垂指畸形;腓總神經(jīng)受累可產(chǎn)生足下垂;面神經(jīng)受累則出現(xiàn)面神經(jīng)癱瘓的表現(xiàn)。(3)營(yíng)養(yǎng)性障礙,如調(diào)節(jié)血管舒縮的植物神經(jīng)受累,可造成血供不足,晚期患者可出現(xiàn)皮膚干燥,易產(chǎn)生水皰或潰瘍,甲增厚失去光澤易破碎,肌肉萎縮,手足骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)吸收形成畸形。(4)循環(huán)障礙,如手足紫紺、溫度降低、腫脹等。5類型分類見表1。5.1皮膚出現(xiàn)的斑復(fù)合皮膚和周圍神經(jīng)損害未列入五級(jí)分類中。為麻風(fēng)病的早期階段,性質(zhì)不穩(wěn)定,可自行消退或向其他類型轉(zhuǎn)變。臨床癥狀較輕,不累及內(nèi)臟。皮膚出現(xiàn)為數(shù)不多的斑疹,大多為淺色斑,少數(shù)為淡紅斑;毳毛可脫落;伴輕度淺感覺障礙;周圍神經(jīng)損害少見。組織病理:真皮淺、中層可有以淋巴細(xì)胞為主的慢性非特異性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),尚未發(fā)展為肉芽腫,可無神經(jīng)支粗大。皮膚查菌多數(shù)陰性,少數(shù)可見1個(gè)至幾個(gè)麻風(fēng)桿菌(細(xì)菌密度指數(shù):0～1+)。5.2周圍神經(jīng)病本型病人的免疫力較強(qiáng),細(xì)胞免疫大致正常。常見皮損為紅色或暗紅色斑塊,有的由小丘疹聚集組成,量少,不對(duì)稱,邊緣清楚,表面干燥,毳毛脫落,有鱗屑。除面部外,局部感覺障礙出現(xiàn)早且明顯。周圍神經(jīng)受累比較早。一般不累及黏膜及內(nèi)臟器官。組織病理:真皮上皮樣細(xì)胞肉芽腫,外周密集淋巴細(xì)胞,可侵及表皮基底層;神經(jīng)束中心干酪樣變,有大量郎罕巨細(xì)胞,真皮深層神經(jīng)束腫脹,肉芽腫內(nèi)小神經(jīng)支破壞嚴(yán)重且難以辨認(rèn)。皮膚常規(guī)查菌陰性。5.3周圍神經(jīng)損害常見皮損為斑疹、斑塊或浸潤(rùn)性損害等,有的皮損中央有明顯的“空白區(qū)”或環(huán)狀損害,周圍常有小的衛(wèi)星狀損害,基本特點(diǎn)似結(jié)核樣型,但多發(fā)對(duì)稱。表面感覺障礙明顯,周圍神經(jīng)受累常見。黏膜、淋巴結(jié)、眼及內(nèi)臟受累較少且較輕。組織病理:真皮內(nèi)上皮樣肉芽腫的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)不易與結(jié)核樣型鑒別,周圍淋巴細(xì)胞較少。表皮下可見“無浸潤(rùn)帶”,神經(jīng)支腫大與浸潤(rùn)次于結(jié)核樣型。皮損查菌陽(yáng)性(細(xì)菌密度指數(shù):1+～3+)。5.4組織病理及病理?yè)p害細(xì)胞免疫界于結(jié)核型與瘤型間?；酒p呈多形性和多色性(紅色、葡萄酒色、黃褐色、淡黃色)?？梢娪刑卣餍缘牡沟鸂?、靶狀或衛(wèi)星狀損害。皮損數(shù)量多、大小不一、分布廣泛但不對(duì)稱。眉毛完整或見不對(duì)稱的稀疏脫落。周圍神經(jīng)損害比結(jié)核樣型輕?？砂l(fā)生黏膜、淋巴結(jié)及內(nèi)臟等損害。組織病理:大多數(shù)中間界線類為不典型的處于兩極型之間的中間狀態(tài),表皮下有“無浸潤(rùn)帶”。皮神經(jīng)稍腫大,神經(jīng)束膜輕度“洋蔥樣”變化,皮損查菌陽(yáng)性(細(xì)菌密度指數(shù):3+～5.5中央空白區(qū)細(xì)胞免疫缺陷。皮損有斑疹、丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)和彌漫性浸潤(rùn)等。特點(diǎn)似瘤型麻風(fēng),數(shù)目較多,分布較廣泛,有對(duì)稱傾向。有的中央可見空白區(qū),內(nèi)緣清楚,外緣模糊。晚期病例面部可形成“獅面”,發(fā)生鞍鼻。眉毛、睫毛、頭發(fā)可脫落,周圍神經(jīng)受累多,均勻粗大,質(zhì)軟,對(duì)稱。內(nèi)臟常受累。組織病理:表皮下有“無浸潤(rùn)帶”及巨噬細(xì)胞肉芽腫,后者的細(xì)胞有的呈空泡化,間有淋巴細(xì)胞,神經(jīng)束膜有明顯“洋蔥樣”變化。皮損查菌陽(yáng)性(細(xì)菌密度指數(shù):4+～5+)。5.6皮膚型質(zhì)量檢查細(xì)胞免疫明顯缺陷。分為早、中、晚三期。早期皮損多為斑疹,或有浸潤(rùn),呈淡紅色或淺色,邊緣模糊,分布廣泛、對(duì)稱。在較早期就有眉睫毛稀落的表現(xiàn),先由眉的外側(cè)開始脫落,以后睫毛亦稀落,這是瘤型麻風(fēng)的一個(gè)臨床特點(diǎn)。周圍神經(jīng)受累輕,多無功能障礙。鼻黏膜充血、鼻塞,淺表淋巴結(jié)腫大,內(nèi)臟無明顯受累。中期皮損除斑疹外,還可出現(xiàn)彌漫浸潤(rùn)和結(jié)節(jié)性等損害,邊界不清,分布廣、對(duì)稱。脫毛明顯,淺表淋巴結(jié)腫大。周圍神經(jīng)普遍受累,產(chǎn)生明顯功能障礙如畸形或足底潰瘍等。肝、脾、睪丸可輕度腫大。晚期皮膚損害更廣泛,甚至波及全身。面部巨大結(jié)節(jié)和深在性浸潤(rùn)形成“獅面”。鼻唇肥厚,耳垂肥大,體毛全部脫落,有明顯的感覺障礙與閉汗。神經(jīng)損害嚴(yán)重,可造成面癱、兔眼以及手足畸形等。鼻黏膜可發(fā)生結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)和潰瘍。嚴(yán)重者可有鼻中膈穿孔,當(dāng)鼻梁塌陷即見鞍鼻。眼部受累,可發(fā)生結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等。淋巴結(jié)、肝、脾、腎以及睪丸嚴(yán)重受累。組織病理:表皮變薄,表皮下有“無浸潤(rùn)帶”。真皮內(nèi)有巨噬細(xì)胞肉芽腫,沒有上皮樣細(xì)胞,淋巴細(xì)胞很少,巨噬細(xì)胞含有破碎或顆粒狀麻風(fēng)菌而呈現(xiàn)泡沫狀外觀,稱泡沫細(xì)胞(麻風(fēng)細(xì)胞),為該型特殊改變。神經(jīng)腫大較輕,神經(jīng)束膜有明顯“洋蔥樣”變化。皮損查菌陽(yáng)性,極多,呈團(tuán)狀(細(xì)菌密度指數(shù):5+～6+)。5.7麻風(fēng)反應(yīng)5.7.1麻風(fēng)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)在麻風(fēng)病的慢性發(fā)病過程中,突然出現(xiàn)急性或亞急性癥狀,原有皮損或周圍神經(jīng)炎癥加劇,或出現(xiàn)新的皮損或神經(jīng)損害,部分伴畏寒、發(fā)熱、全身不適、食欲減退等癥狀,這種現(xiàn)象稱為麻風(fēng)反應(yīng)。5.7.2氣候因素的影響藥物(如氨苯砜和碘化物等)、氣候突然變化、精神因素、預(yù)防注射或接種、外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、過度疲勞、月經(jīng)不調(diào)、妊娠、分娩、哺乳等。5.7.3型麻風(fēng)反應(yīng)麻風(fēng)反應(yīng)分為三型:(1)Ⅰ型麻風(fēng)反應(yīng)為細(xì)胞免疫型或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),主要發(fā)生于結(jié)核樣型及界線類麻風(fēng)患者。此型又可根據(jù)免疫增強(qiáng)或減弱分為“逆向”反應(yīng)和“降級(jí)”反應(yīng)。前者發(fā)生時(shí)病情向結(jié)核樣型一端轉(zhuǎn)化,后者向瘤型一端轉(zhuǎn)化。臨床表現(xiàn)主要為皮膚和周圍神經(jīng)癥狀;(2)Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)系免疫復(fù)合物(抗原—抗體復(fù)合物)型或血管炎型變態(tài)反應(yīng)。多見于瘤型和界線類偏瘤型。其臨床表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)性紅斑反應(yīng),周圍神經(jīng)損害較Ⅰ型為輕;(3)Ⅲ型麻風(fēng)反應(yīng)稱為混合型變態(tài)反應(yīng),系由細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液反應(yīng)同時(shí)參與的一種混合型反應(yīng)。6輔助檢查6.1細(xì)菌試驗(yàn)6.2麻風(fēng)菌素試驗(yàn)6.3組試驗(yàn)6.4出汗測(cè)試6.5血液清學(xué)麻風(fēng)抗原僅存在于已明確診斷的多菌型麻風(fēng)病人,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定機(jī)體神經(jīng)抗原的抗體,有助于早期診斷。6.6基因檢測(cè)已有用PCR技術(shù)檢測(cè)麻風(fēng)桿菌的報(bào)道,可視條件進(jìn)行。7診斷和識(shí)別診斷7.1必須是適用于流行區(qū)的病例的項(xiàng)目主要根據(jù)病史、臨床癥狀、細(xì)菌檢查和組織病理檢查等方面資料,加以綜合分析后得出結(jié)論。病史詢問必須著重了解與麻風(fēng)病有關(guān)的項(xiàng)目,如是否來自流行區(qū),家族、親友和鄰居有無同樣的病人,有無接觸史等。確立診斷要點(diǎn)如下:(1)有皮損并伴有淺感覺障礙及閉汗,或僅有感覺麻木區(qū);(2)外周神經(jīng)干或皮支神經(jīng)粗大;(3)皮損或組織切片內(nèi)查到麻風(fēng)桿菌;(4)病理組織中見到特異性病變。若具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者可成立診斷,若有第4項(xiàng)并查到麻風(fēng)桿菌則可確診。7.2診斷和診斷本病表現(xiàn)多樣,易與皮膚病混淆,依感覺障礙、汗閉、外周神經(jīng)粗大可區(qū)別;無皮損患者須與某些神經(jīng)性疾患鑒別。8預(yù)測(cè)若能早期診斷,及時(shí)治療,其預(yù)后良好。中晚期患者可致難以恢復(fù)的畸形,罕見死亡。9治療9.1監(jiān)服的人用法目的為迅速消除傳染性、縮短療程,防止耐藥性和復(fù)發(fā)。成人用法見表3。監(jiān)服是指在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下服藥,1次/月;自服是指患者自己每日服藥,每月至少20天,否則此月不計(jì)入療程;每年不得中斷3個(gè)月。兒童劑量應(yīng)適當(dāng)減少。9.2抗麻風(fēng)藥物治療應(yīng)盡快治療,防止出現(xiàn)畸形和失明。除嚴(yán)重的麻風(fēng)反應(yīng)或與抗麻風(fēng)藥有關(guān)的反應(yīng)外,一般不停用抗麻風(fēng)藥物治療,可維持或減少藥物劑量。盡可能消除誘因。治療的主要藥物有:沙立度胺(反應(yīng)停)、腎上腺糖皮質(zhì)激素、氨苯吩嗪、普魯卡因靜脈或局部封閉、雷公藤和大量維生素C等。10預(yù)防10.1麻風(fēng)防治網(wǎng)的建立10.2化學(xué)預(yù)防10.3免疫預(yù)防11皮膚活檢病理檢查病例:男患,32歲,以“面部、四肢、軀干暗紅色結(jié)節(jié)1年半”為主訴入院。該患1年半前無誘因在右側(cè)大腿屈側(cè)出現(xiàn)一暗紅色結(jié)節(jié),約黃豆大小,無伴隨癥狀。漸向四肢、軀干、面部蔓延,結(jié)節(jié)有時(shí)發(fā)生化膿和結(jié)痂,偶有雙下肢凹陷性水腫。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診,均診斷為“膿皰瘡”,給予局部藥物治療,病情無好轉(zhuǎn)且逐漸加重。既往健康,否認(rèn)麻風(fēng)接觸史。入院時(shí)查體:一般狀況好,面部、軀干、四肢可見暗紅色黃豆至雞蛋黃大小結(jié)節(jié),呈對(duì)稱分布,有黑褐色結(jié)痂、少許色素沉著斑和淺表萎縮性瘢痕。頭發(fā)及眉毛稀疏。無水皰、滲液、脫屑。皮膚活檢病理檢查:表皮輕度萎縮,真皮內(nèi)可見大片泡沫細(xì)胞團(tuán),抗酸染色強(qiáng)陽(yáng)性。臨床及病理均診斷為麻風(fēng)(瘤型)。討論:本例被長(zhǎng)期誤診為“膿皰瘡”,其原因有以下幾點(diǎn):(1)化膿和結(jié)痂的暗紅色結(jié)節(jié)容易與“膿皰瘡”混淆;(2)詢問病史和查體不詳細(xì),沒有注意頭發(fā)和眉毛稀疏,沒有從皮疹的發(fā)生發(fā)展規(guī)律來考慮診斷;(3)接診醫(yī)師對(duì)麻風(fēng)病認(rèn)識(shí)不足,警惕性不高。隨著改革開放,流動(dòng)人