血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件

血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理1CVC的概念CVC的種類CVC建立的適應癥及禁忌癥CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)CVC建立的方法CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理CVC的概念2CVC的概念CVC（中心靜脈導管）中心靜脈在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈。CVC的概念CVC（中心靜脈導管）3血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件4CVC的種類根據(jù)置管形式的不同可以分為下面四類：1.無隧道式（nontunneled）2.隧道式（tunneled）3.輸液港（port-cath）4.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）CVC的種類根據(jù)置管形式的不同可以分為下面四類：5血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件6CVC建立的適應癥及禁忌癥無隧道式（nontunneled）適應癥：1.各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；2.某些慢性腎衰竭（1）慢性腎衰竭急診透析（2）維持性血液透析患者的通路失??；3腹膜透析，腎移植患者因病情需要行臨時血液透析；4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療；5中毒搶救；6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。

血管通路中國專家共識CVC建立的適應癥及禁忌癥無隧道式（nontunneled）7CVC建立的適應癥及禁忌癥無隧道式（nontunneled）禁忌癥：無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；2.穿刺局部有感染；3.凝血功能障礙；4.患者不合作。血液凈化標準操作規(guī)程CVC建立的適應癥及禁忌癥無隧道式（nontunneled）8CVC建立的適應癥及禁忌癥隧道式（tunneled）適應癥：1.AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上，或擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者；2.半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者；3.對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者；4.不能建立AVF且不能行腎移植的患者；5.患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者；6.低血壓而不能維持AVF血流量者；7.反復心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。CVC建立的適應癥及禁忌癥隧道式（tunneled）9CVC建立的適應癥及禁忌癥隧道式（tunneled）禁忌癥：無絕對禁忌癥1.手術(shù)置管部位的皮膚或組織存在破損、感染、血腫、腫瘤；2.患者不能配合，不能平臥；3.患者有嚴重出血傾向；4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷；5.既往在預定插管血管有血栓形成史，外傷或血管外科手術(shù)史。血液凈化標準操作規(guī)程CVC建立的適應癥及禁忌癥隧道式（tunneled）血液凈化10CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)頸內(nèi)靜脈的解剖特點：1.頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)頸內(nèi)靜脈的解剖特點：11CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)2.頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)，中段在胸鎖乳突肌兩個頭的后方，下端位于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭構(gòu)成的頸動脈三角內(nèi)。3.頸內(nèi)靜脈末端后方是鎖骨下動脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和胸膜圓頂，在該處頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合，匯合后右側(cè)進入右頭臂靜脈，左側(cè)進入左頭臂靜脈。CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)2.頸內(nèi)靜脈上段在胸鎖乳突肌胸骨頭12CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)4.右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜脈的穿刺點到乳頭的連線，幾乎與頸內(nèi)靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導管，所以右頸內(nèi)靜脈是首選的途徑。CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)4.右胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)靜13血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件14隧道感染經(jīng)靜脈插管回抽氣體CVC建立的適應癥及禁忌癥容易壓迫的部位（股靜脈，頸內(nèi)靜脈）：壓迫至少5分鐘，監(jiān)測穿刺部位腫脹情況6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。CVC建立后的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突CVC建立過程的并發(fā)癥及處理患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷；各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因，送入導絲時不應感到任何阻力；無法判斷穿刺針和導絲的具體位置CVC建立后的并發(fā)癥及處理操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難隧道感染15血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件16血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件17血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件18血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件19血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件20CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)股靜脈的解剖：股靜脈是下肢最大的靜脈，位于腹股溝韌帶下股動脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)。CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)股靜脈的解剖：21血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件22血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理課件23CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)傳統(tǒng)穿刺方法的局限性1.基于無解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異2.無法判斷血管是否存在病變3.無法判斷穿刺針和導絲的具體位置4.鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害5.部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)24無隧道式（nontunneled）患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷；CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立過程的并發(fā)癥及處理無隧道式（nontunneled）患者不能配合，不能平臥；CVC建立的適應癥及禁忌癥患者不能配合，不能平臥；如果已經(jīng)對動脈進行擴張，應請血管外科醫(yī)生會診。CVC建立過程的并發(fā)癥及處理各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；CVC建立后的并發(fā)癥及處理AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上，或擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者；目標抗菌藥物治療CVC建立后的并發(fā)癥及處理CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)超聲—使盲穿變?yōu)榭梢?.儀器體積小便于移動2.價格低3.無放射性風險4.實時圖像5.穿刺成功的關(guān)鍵：實時看到血管、穿刺針和導絲無隧道式（nontunneled）CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)25CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)如果沒有超聲CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)26CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)27CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)CVC建立的解剖及超聲基礎(chǔ)中心靜脈的超聲基礎(chǔ)28CVC建立的方法標準置管方法采用Seldinger技術(shù)置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導管CVC建立的方法標準置管方法采用Seldinger技29Seldinger技術(shù)Seldinger技術(shù)30Seldinger技術(shù)Seldinger技術(shù)31CVC建立的方法置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜脈3.右股靜脈4.左股靜脈5.鎖骨下靜脈心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管，盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計劃作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導管CVC建立的方法置管選擇次序如下：1.右頸內(nèi)靜脈2.左頸內(nèi)靜32CVC建立的方法CVC建立的方法33CVC建立的方法CVC建立的方法34隧道式（tunneled）CVC建立過程的并發(fā)癥及處理血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。頸內(nèi)靜脈從顱底靜脈孔內(nèi)穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行，先位于頸內(nèi)動脈后側(cè)，然后在頸內(nèi)與頸總動脈的外側(cè)下行，最后與鎖骨下靜脈匯合處頸內(nèi)靜脈在頸總動脈的外側(cè)稍偏前方。AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上，或擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者；隧道式（tunneled）CVC建立過程的并發(fā)癥及處理（2）抗菌藥物的治療部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到Seldinger技術(shù)不能建立AVF且不能行腎移植的患者；CVC建立的適應癥及禁忌癥經(jīng)驗性抗菌藥物治療根據(jù)嚴重程度不同，治療措施有所差異右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺心律失常無法送入導絲氣體栓塞氣胸出血導管位置錯誤隧道式（tunneled）CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿35CVC建立過程的并發(fā)癥及處理不同插管部位的比較CVC建立過程的并發(fā)癥及處理不同插管部位的比較36CVC建立過程的并發(fā)癥及處理機械性并發(fā)癥CVC建立過程的并發(fā)癥及處理機械性并發(fā)癥37CVC建立過程的并發(fā)癥及處理并發(fā)癥的嚴重程度CVC建立過程的并發(fā)癥及處理并發(fā)癥的嚴重程度38CVC建立過程的并發(fā)癥及處理困難插管的預測指標1.急診插管2.肥胖3.凝血功能障礙4.氣管插管5.低血壓/低血容量6.水腫7.已知既往插管困難CVC建立過程的并發(fā)癥及處理困難插管的預測指標39CVC建立過程的并發(fā)癥及處理插管時機械并發(fā)癥：危險因素CVC建立過程的并發(fā)癥及處理插管時機械并發(fā)癥：危險因素40CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺表現(xiàn)導管內(nèi)流出亮紅色搏動血液處理容易壓迫的部位（股靜脈，頸內(nèi)靜脈）：壓迫至少5分鐘，監(jiān)測穿刺部位腫脹情況不易壓迫的部位（鎖骨下靜脈）：應同時對鎖骨上下方加壓，并監(jiān)測血流動力學和（或）血胸情況CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺41CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺搏動性亮紅色血液提示穿刺動脈，但并不可靠容量負荷過多的患者吸純氧時靜脈血也出現(xiàn)搏動低血壓/低氧血癥患者動脈血顏色晦暗，搏動很小如果已經(jīng)對動脈進行擴張，應請血管外科醫(yī)生會診。CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺42CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立過程的并發(fā)癥及處理43CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺預防：超聲引導頸內(nèi)靜脈穿刺成功率提高10%動脈穿刺發(fā)生率從8.3%下降至1.7%平均穿刺時間縮短至1/4超聲下難以看到鎖骨下靜脈，尚無研究證實能夠減少并發(fā)癥CVC建立過程的并發(fā)癥及處理動脈穿刺預防：超聲引導44CVC建立過程的并發(fā)癥及處理心律失常原因室性心律失常：導管或?qū)Ыz過深刺激心臟；長時間Trendelenberg體位導致心臟前負荷增加引起肺水腫或心肌缺血心動過緩：頸內(nèi)靜脈穿刺時刺激頸動脈竇壓力傳感器處理將導管或?qū)Ыz撤出少許監(jiān)測心律失常情況CVC建立過程的并發(fā)癥及處理心律失常45血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理CVC建立過程的并發(fā)癥及處理不能建立AVF且不能行腎移植的患者；在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈。6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等?；颊卟荒芘浜?，不能平臥；旋轉(zhuǎn)導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理3腹膜透析，腎移植患者因病情需要行臨時血液透析；滌綸套以上近心端的導管，積極抗感染后72小時仍不能控制，必須拔管。CVC建立的適應癥及禁忌癥有時發(fā)生低血壓和（或）心跳驟停CVC建立過程的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理CVC建立過程的并發(fā)癥及處理無法送入導絲穿刺針未在靜脈內(nèi)是最常見的原因，送入導絲時不應感到任何阻力；旋轉(zhuǎn)導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管如果無法送入導絲，應同時拔除導絲與穿刺針，不應試圖從穿刺針內(nèi)拔除導絲血透中心靜脈導管的建立及并發(fā)癥的處理CVC建立過程的并發(fā)癥及46CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣體栓塞表現(xiàn)操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難有時發(fā)生低血壓和（或）心跳驟停急性缺血性腦卒中（卵圓孔未閉）右心聽診可聞雜音處理左側(cè)臥位經(jīng)靜脈插管回抽氣體嚴重時可行右心房穿刺抽氣CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣體栓塞47CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣胸鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率最高（3.1-4.9%）頸內(nèi)靜脈穿刺點接近肺尖時也可能發(fā)生常伴有疼痛，咳嗽，呼吸困難氣管插管和鎮(zhèn)靜患者通常無癥狀注射器回抽沒有氣體也也無法除外氣胸有時可能在插管后數(shù)日才有臨床表現(xiàn)CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣胸48CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣胸處理根據(jù)嚴重程度不同，治療措施有所差異觀察豬尾導管胸腔閉式引流CVC建立過程的并發(fā)癥及處理氣胸49CVC建立過程的并發(fā)癥及處理出血和血腫導管周圍出血提示穿刺動脈持續(xù)出血增加感染危險不應頻繁更換敷料拔除導管CVC建立過程的并發(fā)癥及處理出血和血腫50CVC建立過程的并發(fā)癥及處導管位置錯誤鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導管應位于上腔靜脈與右心房交界處右側(cè)第三肋軟骨或氣管隆突導管不應緊貼上腔靜脈血管壁以免腔靜脈穿孔CVC建立過程的并發(fā)癥及處導管位置錯誤51CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良導管相關(guān)感染CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良52CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良概念血管通路中國專家共識CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良血管通路中國專家共識53CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良原因早期，機械原因位置不好，扭曲，纖維鞘形成。

晚期，血栓形成導管內(nèi)血栓，導管周圍血栓，右心房血栓CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良54CVC建立后的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理55部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到患者不能配合，不能平臥；CVC建立后的并發(fā)癥及處理CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管內(nèi)流出亮紅色搏動血液操作過程中出現(xiàn)急性呼吸困難各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者；出口感染患者存在頸內(nèi)靜脈解剖缺陷；急性缺血性腦卒中（卵圓孔未閉）鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導管應位于CVC建立過程的并發(fā)癥及處理半年到一年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患者；患者不能配合，不能平臥；旋轉(zhuǎn)導絲或彎曲導絲尖端可能方便導絲通過扭曲的血管CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管功能不良晚期上腔靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈狹窄部分病人的體表標志無法觀察或觸摸到CVC建立后的并發(fā)癥及處理56CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識57CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識58CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識59CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識CVC建立后的并發(fā)癥及處理血管通路中國專家共識60CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管相關(guān)感染CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管相關(guān)感染61CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管相關(guān)感染出口感染隧道感染導管相關(guān)血流感染CVC建立后的并發(fā)癥及處理導管相關(guān)感染62CVC建立后的并發(fā)癥及處理出口感染導管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療。CVC建立后的并發(fā)癥及處理出口感染63CVC建立后的并發(fā)癥及處理隧道感染導管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。滌綸套以上近心端的導管，積極抗感染后72小時仍不能控制，必須拔管。CVC建立后的并發(fā)癥及處理隧道感染64CVC建立后的并發(fā)癥