持續(xù)改進(jìn)實(shí)施細(xì)則4-6部分20130312

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院

持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)實(shí)施細(xì)則解讀北京中醫(yī)醫(yī)院金玫jinmei622@163.com四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（150分）4.1.1開設(shè)病房的科室，每科室不少于2種，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)≥30種。（數(shù)量、方案）

隨機(jī)從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種清單中抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)?？坪团R床科室各1個(gè)）的相關(guān)資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1.2臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用。（病種5個(gè)，病歷20份）從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查實(shí)施路徑以來(lái)的5個(gè)病種共20份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。4.1.3每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。抽查5個(gè)實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理病種相關(guān)資料評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（310分）4.2.1在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)組織實(shí)施。隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查閱住院診療方案及其他相關(guān)資料。方案、診療方案要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。范圍：全院，重點(diǎn)組織實(shí)施、其他病種病歷：35份診療方案：至少涉及8病種時(shí)間：近一年從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查近一年25份重點(diǎn)組織實(shí)施的病種的歸檔病歷（每個(gè)病種5份）；隨機(jī)抽查國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案中涉及的其他病種近一年歸檔病案10份（每個(gè)病種至少3份）。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.3按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。查閱10個(gè)病種相關(guān)資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。掌握方案和路徑中級(jí)以上醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師運(yùn)用方案、實(shí)施路徑中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)隨機(jī)抽查3個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)考核住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人（其中含科室負(fù)責(zé)人1人），每人考核1個(gè)病種，共9個(gè)病種。六、其他（110分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（15分）

6.1.1在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，核心指標(biāo)2.1.2）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，核心指標(biāo)2.2）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo)2.3.1）管理制度與工作流程危急值項(xiàng)目表報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估相關(guān)人員掌握評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.2加強(qiáng)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、病理質(zhì)量與安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實(shí)到位。（30分）6.2.1建立醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)。查閱評(píng)審周期內(nèi)相關(guān)計(jì)劃和控制指標(biāo)。查閱POCT項(xiàng)目院內(nèi)匯總表。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo)3.3.16）檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理小組年度計(jì)劃及質(zhì)量控制指標(biāo)按計(jì)劃落實(shí)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。實(shí)地考查。等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).26.2.3開展多場(chǎng)地檢