呼吸內(nèi)科AECOPD護(hù)理查房

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房2016年8月病史匯報(bào)基本資料：周XX、女、68歲主訴：意識(shí)障礙2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者家屬代訴患者于2小時(shí)前突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，無惡心嘔吐、無大小便失禁，為求診療來我院門診，門診測(cè)血糖6.8mmol/L，ECG正常，頭部CT未見明顯出血，為求進(jìn)一步診療，門診以“意識(shí)障礙查因”收入我院ICU。自起病以來，患者神志呈昏迷狀，未進(jìn)食及睡眠，大小便未解，體力差，體重?zé)o明顯改變。既往史慢性阻塞性肺疾病病史10余年；心臟瓣膜病史多年，經(jīng)常有活動(dòng)后胸悶氣促不適（具體不詳）；類固醇性糖尿病病史1年，予胰島素治療，自訴血糖控制可；重度骨質(zhì)疏松癥病史多年；多發(fā)胸腰椎陳舊性骨折（T10、12、L4、5椎體）病史1年余；皮肌炎病史多年，長(zhǎng)期服用激素類藥物治療；對(duì)青霉素、磺胺、左氧氟沙星藥物過敏。否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”病史，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)外傷史及輸血史?；颊呷朐汉笮蠭CU常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)，告病危，鼻飼飲食，吸氧，霧化加強(qiáng)氣道護(hù)理，監(jiān)測(cè)生命體征，無創(chuàng)心功能測(cè)定，保持各引流管引流通暢，觀察引流液性質(zhì)及量的變化。記24小時(shí)出入量。監(jiān)測(cè)血糖，防治高血糖。以抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌，抑酸護(hù)胃，促醒，清除自由基，增強(qiáng)免疫力，適當(dāng)補(bǔ)液，穩(wěn)定水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境，加強(qiáng)臟器功能支持治療?；颊呷朐汉蠓e極行頭顱MR檢查，因患者呼吸困難，檢查未完成，經(jīng)上訴治療后患者神志清楚，自主呼吸平穩(wěn)，應(yīng)家屬要求，并請(qǐng)我科會(huì)診，轉(zhuǎn)入我科診治。診療經(jīng)過轉(zhuǎn)入我科時(shí)，患者神志清，對(duì)答可，間斷咳嗽、咳黃白粘痰，感痰不易咳出，呈拉絲狀，精神狀態(tài)一般，查體：HR

84bpm，R

20bpm，BP

120/86mmHg，SaO2

98%(吸氧3L/min)。雙側(cè)瞳孔等大等圓D=2.0mm，光反射存在，雙肺呼吸音粗，可聞及彌漫哮鳴音，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯雜音，腹平軟，未及明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力肌張力正常，雙下肢未見明顯水腫，腸鳴音正常，尿管引出黃色清亮尿液。肛周可見壓紅，局部有破損?？陀^資料頭部CT（2016-08-10，我院）未見出血。胸部CT提示雙肺感染。輔檢：痰找真菌（+）。痰培養(yǎng)：少量酵母樣菌生長(zhǎng)。肌紅+肌鈣

肌紅蛋白：86.3(ng/mL)，高敏肌鈣蛋白：8.4(pg/mL)。降鈣素原：<0.1(ng/ml)。血液分析+hsCRP

白細(xì)胞：9.470(109/L)，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值：8.937(109/L)，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：.2446(109/L)，紅細(xì)胞總數(shù)：3.982(1012/L)，血紅蛋白：123.7(g/L)，血小板總數(shù)：201.4(109/L)，中性粒細(xì)胞百分比：94.37(%)，C反應(yīng)蛋白：<5.0(mg/L)，超敏C反應(yīng)蛋白：2.22(mg/L)?？陀^資料電解質(zhì)檢測(cè)1+腎功+肝功類項(xiàng)目1+心肌酶譜

鉀：3.51(mmol/L)，氯：99(mmol/L)，鈣：2.04(mmol/L)，尿素：8.8(mmol/L)，總蛋白：60(g/L)，肌酐：64(umol/L)，肌酸激酶－MB同工酶活性：32(U/L)，肌酸激酶：67(U/L)，直接膽紅素：3.9(umol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：18(U/L)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：17(U/L)。B型尿鈉肽：285.9(pg/ml)。凝血全套+D-二聚體(D-Dimer)

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值：0.92，D2聚體：8.68(ug/ml)PH7.407

PCO2

51.3mmHg

PO2

110mmHg

HCO3

32.2mmol/l

SaO2

98%

BE

8mmol/l

lac

1.28mmol/L初步診斷1、慢性阻塞性肺疾病

急性加重期

2型呼吸衰竭

2、肺纖維化并感染

3、缺血缺氧性腦病

4、腦梗塞？

5、皮肌炎

6、重度骨質(zhì)疏松

7、類固醇激素相關(guān)性糖尿病診療計(jì)劃1、內(nèi)科常規(guī)護(hù)理

I級(jí)護(hù)理

告病危

留陪1人

低鹽低脂飲食

吸氧

無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸

多功能監(jiān)護(hù)

記24小時(shí)出入量2、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌酶譜、BNP、肌紅蛋白、高敏肌鈣蛋白等檢查協(xié)助明確病情。3、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，繼續(xù)予抗感染（亞胺培南西司他汀針）、平喘（多索茶堿針）、護(hù)胃預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（泮托拉唑針）、預(yù)防血栓（低分子肝素針）、抗血小板（拜阿司匹林片）、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸治療。該患者的護(hù)理診斷有哪些？氣體交換受損---與肺組織彈性降低通氣和換氣障礙有關(guān)清理呼吸道無效---與痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān)皮膚完整性受損---與長(zhǎng)期臥床、無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用有關(guān)活動(dòng)無耐力---與疾病的發(fā)作有關(guān)腹脹---與無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用有關(guān)知識(shí)缺乏---缺乏本病的相關(guān)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---病史長(zhǎng)，低于機(jī)體的需要量

針對(duì)該病人，我們應(yīng)該給予哪些護(hù)理措施？氣體交換受損

1室內(nèi)保持適宜的溫濕度2根據(jù)病人呼吸情況合理應(yīng)用呼吸機(jī)，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

3持續(xù)低流量吸氧4進(jìn)行病情觀察:咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、肺部體征的變化清理呼吸道無效1協(xié)助病人取舒適的體位，如半臥位。(半臥位的意義)

2給予化痰平喘藥物，觀察藥物療效及不良反