克羅恩病的診斷與治療

克羅恩病的治療心得

吳仲德2008.11.08提要目的：為了探討克羅恩病的有效可行的治療方法。方法：根據(jù)克羅恩病的不同臨床表現(xiàn)采用不同的治療方法，1例行外科手術(shù)，1例采用中西醫(yī)結(jié)合保守治療，并隨訪觀察。提要結(jié)果：1例首次行病變腸段切除術(shù)后8年復(fù)發(fā)而再次行右半結(jié)腸切除加捷徑術(shù)，再次術(shù)后12年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。1例采用中西醫(yī)結(jié)合治療，短期內(nèi)（半年）上未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論：克羅恩病的治療不論外科手術(shù)或內(nèi)科治療都有可能復(fù)發(fā)，中西醫(yī)結(jié)合治療可控制和降低復(fù)發(fā)率。概念克羅恩病是局限于消化道一處或多處的非特異性炎癥。本病多發(fā)于回腸末段，也可見(jiàn)于結(jié)腸，少數(shù)累及十二指腸、胃、食道。而發(fā)生于直腸末端的克羅恩病則少見(jiàn)。克羅恩病是病因未明的胃腸道慢性肉芽性疾病，是一種胃腸道的慢性、反復(fù)發(fā)作性非特異性的消化道壁全層性炎癥。病變多見(jiàn)于末段回腸、結(jié)腸。根據(jù)病變部位和病理曾有許多不同名稱，如“末端回腸炎”、“小腸結(jié)腸炎”、“局部性腸炎”、“肉芽腫性腸炎”、“壁層性腸炎”、“瘢痕性腸炎”等?？肆_恩病的發(fā)病原因至今還不清楚，過(guò)去一直認(rèn)為可能與某些細(xì)菌或病毒感染有關(guān)，亦有作者認(rèn)為與免疫機(jī)制有關(guān)，可能與腸道局部過(guò)敏所致。近來(lái)有人研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病人遏制細(xì)胞的活動(dòng)明顯減弱，這種免疫力減退可能導(dǎo)致腸道的炎癥持續(xù)存在。因此認(rèn)為本病的發(fā)病可能與自身免疫有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“腹痛”“泄瀉”、“鎖肛痔”等范圍。中醫(yī)病因、病機(jī)多為素體脾胃虛弱、飲食不節(jié)、憂思惱怒?；驖駸岫拘疤N(yùn)結(jié)腸道、氣血瘀滯。病久致正氣不足、脾土虛衰、肝木克土,最終導(dǎo)致正虛而邪實(shí)。診斷臨床表現(xiàn)：本病可發(fā)生于任何年齡，以20－50歲最常見(jiàn)。多數(shù)病人發(fā)病隱襲，病程較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛，食欲減退，營(yíng)養(yǎng)不良；大便異常如大便次數(shù)增多；變形變細(xì)或便秘；或帶有粘液及血便。可伴有完全性或不全性腸梗阻癥狀等，右下腹有觸痛。內(nèi)鏡檢查及病理診斷內(nèi)鏡是最有效、最可靠的檢查方法?？梢?jiàn)到跳躍式分布的回腸結(jié)腸、直腸部位散在不規(guī)則潰瘍、假性小息肉等。病理表現(xiàn)為節(jié)段性全壁炎及潰瘍和結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。綜合以上情況即可診斷該病。常見(jiàn)誤診克羅恩病因缺乏特殊臨床表現(xiàn)，誤診率很高。在急診常誤診為急腹癥或急性闌尾炎，在一般門診常誤診為潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、阿米巴腸肉芽腫、血吸蟲性大腸炎、結(jié)直腸腫瘤等。內(nèi)科治療克羅恩病目前尚缺乏根治的療法，能及時(shí)明確診斷是有效治療的關(guān)鍵。原則上對(duì)急性、亞急性或慢性期首先考慮內(nèi)科治療為主，包括支持療法和藥物療法，如給予高熱量、高蛋白、高維生素、低渣膳食，腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及抗生素等。柳氮磺吡啶可預(yù)防和控制炎癥潰瘍，對(duì)增生的結(jié)締組織有特殊親和力和一定療效。環(huán)磷酰胺有抑制免疫力作用。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血壅滯，正氣虛衰，而氣滯血瘀則貫穿在本病的全過(guò)程中。因此，治療宜清熱利濕、活血化淤，益氣扶正為治療本病之法則，處方取黃連、黃芩、黃柏、馬齒莧以清熱解毒；黃芪，茯苓、薏苡仁以益氣健脾，利水滲濕；當(dāng)歸、赤芍，桃仁以活血化淤；廣木香、烏藥、玄胡索、陳皮以理氣消腫止痛。外科治療手術(shù)治療克羅恩病的復(fù)發(fā)率較高，因此必須嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)癥。發(fā)生完全性腸梗阻、膿腫、內(nèi)瘺、急性穿孔或不能控制的大出血等并發(fā)癥時(shí)才能考慮手術(shù)治療。對(duì)于病變較局限于某一段腸管，臨床癥狀反復(fù)而內(nèi)科治療效果不顯著者，可考慮外科手術(shù)。典型病例1病史及癥狀:男,50歲,農(nóng)民.因進(jìn)食后腹脹伴陳發(fā)性疼痛,大便變細(xì)四個(gè)月,經(jīng)纖維腸鏡檢查診斷為結(jié)腸腫瘤入院。病人于八年前患空腸遠(yuǎn)端克羅恩病，發(fā)生腸梗阻在我科行病變空腸段切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。近四個(gè)月來(lái)，進(jìn)食后自覺(jué)腹脹明顯，陳發(fā)性攻痛，精神疲勞，食欲減退，大便變細(xì)，身體消瘦。曾鋇劑灌腸提示為升結(jié)腸狹窄，不全性梗阻。后內(nèi)鏡檢查，提示升結(jié)腸腫瘤，病理診斷升結(jié)腸黏膜慢性炎。體格檢查及相關(guān)檢查T36.8℃P80次/分，BP120/70mmHg,精神萎軟，皮膚黎黑，營(yíng)養(yǎng)差。皮膚鞏膜不黃。心肺正常，腹平軟，右腹有一縱行切口疤痕，長(zhǎng)約8cm，右下腹可觸及5*6cm包塊?；顒?dòng)度小，質(zhì)硬，有壓痛，無(wú)肌衛(wèi)和反跳痛。腸鳴音亢進(jìn)。B超示升結(jié)腸占位，血吸蟲肝。血常規(guī)：血色素94克