中醫(yī)院病人入院評(píng)估表

中醫(yī)院病人入院評(píng)估表科別： 床號(hào)：一一 住院號(hào)： 入院日期：…一 年一……月…….日姓名： 性別： 年齡： 職業(yè)： 民族： 文化程度： TOC\o"1-5"\h\z婚姻狀況：未婚、巳婚、喪偶宗教信仰：無(wú)、有 過(guò)敏史：無(wú)、有（一一 ）.飲酒史：無(wú)、有（ Jnl/日………一一年） 吸煙史：無(wú)、有（一 一一支/日 …年）家族史:無(wú)、有（ 一…）既往史（診斷+時(shí)間）： 發(fā)病節(jié)氣： 入院方式：步行、扶行、擔(dān)架、其他 門(mén)診診斷： 主訴： 一、生命體征：T: °CP: 次/分R: 次/分Bp: mmHg身高:-.cm體重: kg二、 四診：（一） 望診：1.神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他 面色：如常、紅潤(rùn)、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無(wú)光澤、其他…… 形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動(dòng)受限、其他 皮膚：正常、黃染、蒼白、紫紺、褥瘡、潮紅、潰爛、其他 舌象：（1）舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他 （2）舌苔：薄白、薄黃、黃厚、燥裂、腐、膩、其他… （二） 聞診：1.語(yǔ)言：清楚、語(yǔ)音低微、失語(yǔ)、呻吟、其他 呼吸：如常、氣促、呼吸緩慢、喘息氣粗、其他 咳嗽：無(wú)、有；無(wú)痰、有痰；色（白、黃、鐵銹色、血痰）質(zhì)（清稀、黏稠）；其他 嗅氣味：無(wú)異味；有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他一… （三） 問(wèn)診：1.飲食：正常、納呆、多飲易饑、饑不擇食、留置胃管、惡心嘔吐、禁食、其他 口渴：正常、口不渴、口渴欲飲、渴不欲飲、其他 聽(tīng)力：正常、下降、耳聾、其他…一 視力：正常、下降、失明（左、右、其他 睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢(mèng)、早醒、輔助用藥… 一…一其他一 大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油便、便溏、泄瀉、失禁、造痿口、其他 小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、渾濁、其他一一 嗜好：無(wú)特殊、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、其他 （四） 切診：1.脈象：正常、浮、沉、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細(xì)、結(jié)代、其他 2.脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、辨證：（一）病因：（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）內(nèi)傷七情（喜、怒、憂、思、悲、恐、驚）飲食（不節(jié)、

不潔）勞倦外傷其它 。（二）病位：心'肝脾肺腎小腸膽胃大腸膀胱經(jīng)絡(luò)皮毛筋骨。（三）病性：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、血瘀、痰飲、血虛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛（四）證候?qū)傩裕?/p>

四、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：（一）自理能力評(píng)估： 分。高度依賴（W40分），中度依賴（41-60分），輕度依賴（61-99分），無(wú)依賴（N100分）。被評(píng)為中、高度依賴者需交班觀察。項(xiàng)目進(jìn)食洗澡修飾穿衣控制大便控制小便如廁床椅轉(zhuǎn)移平地行走上下樓梯總分完全獨(dú)立105510101010151510部分幫助500555510105極大幫助0--0000550完全依賴-------00-（二）壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估一-Braden預(yù)防壓瘡危險(xiǎn)計(jì)分評(píng)估表：… 分。高風(fēng)險(xiǎn)（W12分），中度風(fēng)險(xiǎn)（13-14分），低風(fēng)險(xiǎn)（15-16分），無(wú)風(fēng)險(xiǎn)（N17分）。被評(píng)為中、高度風(fēng)險(xiǎn)者，需交班觀察，并落實(shí)各項(xiàng)措施。 ZJ/，IH7 \項(xiàng)目分值感知能力潮濕度/。 11乂心/。|、活動(dòng)能力移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)攝取能力,人-I1 口"”七。摩擦和剪切力總分1分完全受限持續(xù)潮濕臥床完全不能非常差存在問(wèn)題2分非常受限非常潮濕坐椅了非常受限可能不足潛在問(wèn)題3分輕微受限偶爾潮濕偶爾步行輕微受限充足不存在問(wèn)題4分無(wú)損害罕見(jiàn)潮濕經(jīng)常步行不受限良好各項(xiàng)評(píng)分（三）改良Morse（摩爾斯）跌倒評(píng)估量表： 一一分。高風(fēng)險(xiǎn)（〉45分），中度風(fēng)險(xiǎn)（25?45分），低風(fēng)險(xiǎn)（＜25分，凡住院患者有一項(xiàng)（含）以上危險(xiǎn)因素，應(yīng)建立本表，并根據(jù)情況選填相應(yīng)分值及在相應(yīng)內(nèi)容上打“/”評(píng)估內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及分值得分填表說(shuō)明：1、初次評(píng)估后，高危1次/3天，中危1次/周，病情變化隨時(shí)評(píng)估；2、高?；颊哂写差^警示標(biāo)示，加強(qiáng)巡視及交接班；3、特殊藥物：麻醉藥、抗組胺藥、降壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥等；4、根據(jù)患者危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性防跌倒措施，在相應(yīng)欄內(nèi)填入措施序號(hào)；5、措施選擇了其他,請(qǐng)補(bǔ)充說(shuō)明。安全教育：1、提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙。2、保持病區(qū)地面清潔干燥，告知患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴。3、將日常用品放于患者易取處4、教會(huì)患者使用床頭燈及呼叫器。5、指導(dǎo)患者漸進(jìn)性坐起、下床活動(dòng)。6、專(zhuān)人陪護(hù)，患者活動(dòng)時(shí)有人陪。7、穿舒適的鞋及衣褲。護(hù)理措施：1、明顯標(biāo)記2、較近病房3、需陪護(hù)4、通知醫(yī)生5、加強(qiáng)巡視6、床欄7、約束8、安全教育9、其他： 年齡V8歲或N65歲/視聽(tīng)障礙無(wú)：0分有：10一年內(nèi)跌倒/暈厥無(wú)：0分有：25分超過(guò)1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷無(wú)：0分有：10分步行需要幫助否/輪椅/平車(chē)/臥床：0分拐杖/手杖/助行器/攙扶：15分扶家具/護(hù)欄/墻行走：30分接受特殊藥物治療/靜脈輸液無(wú)：0分有：10分步態(tài)/移步正常/臥床/輪椅：0分乏力需輔助支撐/體位性低血壓：10分功能障礙/殘疾（損傷步態(tài)）：20分自我認(rèn)知及依從性正常：0分高估自己行走能力/無(wú)控制能力/依從姓差:10分夜間起床如廁無(wú)：0分有：10分總分/總評(píng)分總分（125分）（