H7N9禽流感防控2017版

人感染H7N9禽流感診療方案（2017版）

昭蘇縣中醫(yī)醫(yī)院

謝文峰2017年4月2023/10/3

背景2013年3月底，我國首次在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)3人感染H7N9禽流感病例。這也是全球首次發(fā)現(xiàn)的新亞型禽流感病毒，據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局2月14日發(fā)布的數(shù)據(jù)，自2016年12月起，我國人感染H7N9禽流感病例數(shù)急速上升。2016年9月-2016年11月均有散發(fā)病例,2016年12月至2017年1月病例集中出現(xiàn)。僅2017年1月，全國共報(bào)告人感染H7N9禽流感發(fā)病數(shù)192例，死、亡者79人。目前該疾病已納入我國法定報(bào)告?zhèn)魅静”O(jiān)測報(bào)告系統(tǒng)，尚未有疫苗推出。病原學(xué)

流行性感冒病毒一般可分為三種：甲、乙、丙三型。其中甲型流感病毒易發(fā)生抗原變異，曾多次引起世界性大流行，例如1918~1919年的大流行中，全世界至少有2000萬~4000萬人死于流感。乙型流感病毒對(duì)人類致病性較低，丙型流感病毒只引起人類不明顯的或輕微的上呼吸道感染，很少造成流行。禽流感病毒屬于甲型，依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個(gè)H亞型(H1～H18)和11個(gè)N亞型(N1～N11)。禽流感病毒除感染禽類外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。禽流感于1994年、1997年、1999年和2003年分別在澳大利亞、意大利、中國香港、荷蘭等地暴發(fā)，2005年主要在東南亞和歐洲暴發(fā)。目前已知可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H10N8等，此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。病原學(xué)

H7N9亞型禽流感病毒是甲型流感中的一種，屬正粘病毒科甲型流感病毒屬，為新型重配病毒，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于兩個(gè)不同源的H9N2禽流感病毒，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜。基因組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，對(duì)酸性環(huán)境具有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。流行病學(xué)

2013年3月底，在上海和安徽兩地首次發(fā)現(xiàn)3人感染H7N9禽流感病例,此后陸續(xù)有病例發(fā)生。于2017年1月1日-17日集中出現(xiàn)新發(fā)人感染H7N9禽流感病例117例,其中：四分之一感染者為農(nóng)民，90%有活禽接觸史。禽類是主要傳染源，與活禽接觸是人感染H7N9禽流感的最重要的危險(xiǎn)因素。（一）傳染源為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。（二）傳播途徑呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染,或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。（三）高危人群在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。

發(fā)病機(jī)制和病理

人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體，人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，

H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如IP-10、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、IL-6、IL-8等大量產(chǎn)生，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，并出現(xiàn)ARDS、休克、MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。肺泡間隔增厚、淋巴細(xì)胞浸潤、血管增生、肺泡內(nèi)充血、間質(zhì)纖維化和大量纖維素樣壞死

間質(zhì)內(nèi)血管增生；血管內(nèi)血栓形成透明膜形成肺氣腫及肺大泡形成臨床表現(xiàn)潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血。常快速進(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。人感染H7N9禽流感的兩種臨床類型多數(shù)為重癥:肺炎進(jìn)展迅速,并發(fā)ARDS,主要為老年患者，死亡率40%左右。少數(shù)為輕癥:僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀，主要為兒童和青壯年。臨床表現(xiàn)—臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。（二）血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。（三）病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本，標(biāo)本留取后應(yīng)及時(shí)送檢。對(duì)可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測，對(duì)重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。核酸檢測和病毒分離、血清學(xué)檢測可作為確診標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)—實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)表現(xiàn)

以雙肺多發(fā)磨玻璃影及實(shí)變影為主要表現(xiàn)，可合并少量胸腔積液。早期表現(xiàn)為磨玻璃影，可伴有實(shí)變，后病情迅速進(jìn)展，磨玻璃影及實(shí)變范圍增大，病變進(jìn)一步累及雙肺多葉段，恢復(fù)期可見網(wǎng)格影及肺組織牽拉變形等表現(xiàn)。發(fā)病第7天發(fā)病第9天發(fā)病第16天發(fā)病第42天診斷

流行病學(xué)史：發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。（2）確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。（3）重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治