嗜麥芽黃單胞菌肺炎1例病例分析

病例分析結(jié)核二科董建春患者高某某，男，73歲，農(nóng)民，山東省某某縣人。主訴：咳嗽、咳痰、胸悶喘憋30余年，加重1月余。

病史：患者30余年前開(kāi)始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳少量白色粘痰，伴有輕微胸悶憋氣，于秋冬季節(jié)加重，每年持續(xù)時(shí)間大于3月，于當(dāng)?shù)卦\斷為慢性支氣管炎，每當(dāng)病情加重時(shí)于當(dāng)?shù)匦邢字委熀罂删徑獍Y狀，30年來(lái)很少?gòu)氖麦w力勞動(dòng)。于1月前因受涼后咳嗽、咳痰、胸悶喘憋較前加重，每日咳痰量約100ml，無(wú)發(fā)熱，未咯血、咳膿臭痰、粉紅色泡沫樣痰，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)嗆咳、異物吸入史，無(wú)尿少、下肢水腫。能平臥入睡，無(wú)夜間憋醒。當(dāng)?shù)剜l(xiāng)醫(yī)給予消炎治療11天（具體不詳），效果欠佳，于是到惠民縣人民醫(yī)院就診，行胸片檢查（未帶），考慮慢支、肺氣腫并感染。給予氨溴索60mgivdripqd、頭孢吡肟2.0ivdripbid、甲磺酸培氟沙星0.4ivdripqd、地塞米松5mg+二羥丙茶堿0.25ivdripqd等，治療8天，癥狀緩解后出院?；颊呋丶?天后，咳嗽、咳痰、胸悶癥狀再次加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，在家曾口服中藥（具體不詳），癥狀未見(jiàn)緩解。為行進(jìn)一步處理，于2011-03-11日到內(nèi)二科住院，查血常規(guī)：WBC20.5*109/L，NE18.9*109/L，NE%92.0%，淋巴細(xì)胞比率2.8%，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞均為0。HB125g/L，血小板133*109/L，ESR103mm/h，肝功示ALT21U/L，AST22U/L，電解質(zhì)示：Na128mmol/L，Cl89mmol/L，K4.9mmol/L，CRP15.35mg/dl。腎功：尿素氮16.99mmol/L，肌酐112umol/L。CO2cp27mmol/L，GLU7.66mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速（心率101次/分），偶發(fā)室早。尿便常規(guī)正常。期間給予頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、環(huán)磷腺苷葡胺、黃芪、甲潑尼龍琥珀酸鈉等治療，癥狀緩解不明顯，于2011-03-14日行肺CT檢查：“左肺上葉見(jiàn)大片狀灶，呈網(wǎng)格樣改變。右肺中葉見(jiàn)一巨大空洞，最長(zhǎng)徑約7cm，空洞內(nèi)壁不規(guī)則，空洞內(nèi)有多個(gè)囊腔，空洞外側(cè)與胸膜聯(lián)系緊密?？斩粗車?jiàn)大片高密度影，呈網(wǎng)格樣，內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化。左肺下葉及右肺下葉見(jiàn)多個(gè)小片絮狀、結(jié)節(jié)樣高密度灶?！笨紤]肺結(jié)核不排除，于2011-03-16日轉(zhuǎn)入我科。患者發(fā)病以來(lái)，睡眠、飲食欠佳，大小便正常，自述較前消瘦，但未測(cè)體重。圖1圖3圖4圖2圖1圖2圖3圖4既往史：患者既往“心臟病史”15年，具體不詳。高血壓5年，收縮壓最高180mmHg，平時(shí)口服“降壓0號(hào)”。右下肢靜脈曲張多年。無(wú)糖尿病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。無(wú)手術(shù)史及輸血史，無(wú)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：患者平時(shí)在家務(wù)農(nóng)，可能有農(nóng)藥接觸史，無(wú)外地久居及疫區(qū)居留史，戒煙20余年，平時(shí)偶有少量飲酒。20歲結(jié)婚，未育子女。未飼養(yǎng)寵物。家族史：父親死于腦血栓，母親自然死亡，兄弟四人均患有慢性支氣管炎。無(wú)遺傳疾病記載。查體情況：T38.5℃，BP131/83mmHg，老年男性，神志清，精神差，喘憋貌。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，球結(jié)膜無(wú)水腫，口唇輕度紫紺，頸靜脈無(wú)怒張，右肺中下叩診濁音，余肺叩診清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，聞及廣泛干濕啰音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫，雙側(cè)肌力正常，巴氏征陰性。診斷：雙肺炎性病變并空洞原因待查慢性阻塞性肺病并感染肺源性心臟病心功能不全心功能Ⅳ級(jí)原發(fā)性高血壓

鑒別診斷：周圍性支氣管肺癌：周圍型肺癌發(fā)生空洞以鱗狀細(xì)胞癌多見(jiàn)，其次為腺癌和大細(xì)胞癌。癌性空洞特點(diǎn)為：空洞壁較厚，多偏心，外壁呈分葉狀或波浪狀，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平。肺轉(zhuǎn)移癌也可形成空洞，但一般多發(fā)、薄壁小空洞?？梢孕欣w支鏡、強(qiáng)化CT、痰脫落細(xì)胞、腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)一步明確診斷。肺結(jié)核：空洞多發(fā)生在下葉背段和上葉尖后段，可能為厚壁或薄壁，大多直徑小于3cm，但纖維厚壁空洞和干酪樣空洞也較大?？斩磧?nèi)壁大多光滑，可有鈣化斑,內(nèi)無(wú)液平，如出現(xiàn)液平多備注因患者有慢阻肺病史，間斷咳嗽、咳痰、胸悶多年，所以患者的癥狀已經(jīng)不能作為鑒別診斷的依據(jù)，只能通過(guò)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查等來(lái)進(jìn)行鑒別。提示有繼發(fā)感染。在空洞與肺門之間有時(shí)可見(jiàn)管壁增厚的引流支氣管，周圍肺實(shí)質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變?？尚蠵PD、痰菌檢查。肺膿腫：可發(fā)生于肺炎后、吸入性、血源性、肺外蔓延的病變等。吸入性多由厭氧菌感染引起，氣道阻塞引起者多為混合感染，膈下或肝膿腫轉(zhuǎn)移多為大腸桿菌、糞鏈球菌、阿米巴原蟲(chóng)等感染，原發(fā)于肺感染形成的膿腫是結(jié)核分枝桿菌、肺炎克雷白桿菌、奴卡菌等感染，血行播散多為葡萄球菌感染。吸入性膿腫多單發(fā),空洞大小不一,內(nèi)壁多不規(guī)則且模糊,空洞外可見(jiàn)范圍不同斑片狀浸潤(rùn)陰影.支氣管引流不暢時(shí),空洞內(nèi)可見(jiàn)液平面。急性肺炎合并肺膿腫：肺葉或肺段實(shí)變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大。慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實(shí)變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴(kuò)張。血行播散性膿腫多為雙側(cè)或一側(cè)多發(fā)性薄壁空洞,以兩肺下葉外圍胸膜下多見(jiàn)。阿米巴性肺膿腫來(lái)自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，常位于右下葉，同時(shí)有胸腔積液或膿胸。病變進(jìn)入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實(shí)變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當(dāng)出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵?duì)診斷有很大價(jià)值。

肺曲霉菌?。嚎斩磧?nèi)有不規(guī)則腫塊，可隨體位改變而移動(dòng)，當(dāng)霉菌球占有大部分空洞時(shí)，出現(xiàn)空氣新月征，有較高的特征性。

塵肺：空洞發(fā)生在進(jìn)行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。本患者無(wú)塵肺病史，可排除。其他疾病如韋氏肉芽腫也可出現(xiàn)空洞，肺囊腫并感染、肺大皰并感染等也與空洞很相似。治療過(guò)程重度感染，給予強(qiáng)效抗炎治療

患者轉(zhuǎn)入后急查血常規(guī)：WBC20.5*109/L，NE18.50*109/L，NE%90.0%，HB119g/L，血小板82*109/L，ESR87mm/h，血生化示：ALT56U/L，AST21U/L，白蛋白18.9g/L，總膽紅素12.8umol/L，直接膽紅素8.3umol/L，間接膽紅素4.5umol/L，尿素氮11.73mmol/L，肌酐66.8umol/L，尿酸260umol/L，電解質(zhì)：K4.7mmol/L，Na141mmol/L，CL102mmol/L，CRP29.