骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)2

2023/10/31骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)南京醫(yī)科大學(xué)顧紹欽2023/10/32老齡化社會(huì)骨質(zhì)疏松癥帶來的問題老年人骨折發(fā)生率的增高骨折后獨(dú)立移動(dòng)的自信心喪失跌倒后綜合癥：起立步行、外出恐懼，活動(dòng)范圍狹小，自閉式生活護(hù)理需求成為社會(huì)問題跌倒、傷后日常生活活動(dòng)能力下降2023/10/33原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥

PRIMARYOSTEOPOROSIS美國1995年有2500萬患病130萬骨折是骨質(zhì)疏松所致

脊柱50萬、髖部25萬、腕部24萬

65歲以上1/3將發(fā)生脊柱壓縮骨折1992年醫(yī)療費(fèi)100億30年以后將加倍2023/10/34原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患病率Earnshaw(1998):106例MP婦女腕部骨折

91%經(jīng)診斷患OPMelton(1992):50歲以上婦女發(fā)生腕部骨折后髖部骨折的危險(xiǎn)性將倍增。MP婦女發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性等于她們發(fā)生乳房癌、子宮癌和卵巢癌的總和2023/10/35髖部骨折的嚴(yán)重性WHO：2050年亞洲65歲以上老人將有9億全世界50%髖部骨折發(fā)生在亞洲，320萬/年Chrischilles:估計(jì)50歲以上髖部骨折中10%將永久殘廢，19%需長期護(hù)理照顧Jette:29%髖部骨折將在短期內(nèi)死亡，存活者

中不到1/3能恢復(fù)基本生活功能。2023/10/36影響骨細(xì)胞活動(dòng)因素全身性因素運(yùn)動(dòng)細(xì)胞因子2023/10/37全身性因素1，甲狀旁腺激素2，降鈣素3，雌激素4，Vit.D5，糖皮質(zhì)激素6，甲狀腺素2023/10/38PTH甲狀旁腺激素

Parathyroidhormone

1,由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的單鏈多肽2，增加血鈣，增加骨鈣釋出及腎小管鈣重吸收3，刺激腎對Vit.D的活化，增加腸鈣吸收4，通過鈣磷偶聯(lián)促進(jìn)骨吸收，間接增加腸鈣吸收，增加腎鈣潴留5，刺激破骨細(xì)胞前體分化成破骨細(xì)胞抑制成骨細(xì)胞，增加骨吸收2023/10/39降鈣素

Calcitonin(CT)1，甲狀腺C細(xì)胞分泌的促鈣多肽2，血鈣增高時(shí)，抑制破骨細(xì)胞功能而降低血鈣，減少骨吸收3，抑制腎小管的鈣重吸收，加強(qiáng)Vit.D的合成4，大劑量可增加對鈣的重吸收2023/10/310雌激素已證實(shí)成骨細(xì)胞上有雌激素受體正常雌激素與孕激素平衡對維持骨量是必要的年輕人閉經(jīng)將每年丟失2%骨量月經(jīng)恢復(fù)正常后亦無法彌補(bǔ)已損失量

MP后雌激素下降，骨形成<骨吸收2023/10/311Vit.D皮膚7脫氫膽甾素經(jīng)紫外線照射后形成Vit.D前體Vit.D前體在肝內(nèi)變成25(OH)D3再在腎內(nèi)經(jīng)PTH轉(zhuǎn)成活化1,25(OH)2D3Vit.D增加腸鈣吸收，刺激形成蛋白結(jié)合鈣Vit.D增強(qiáng)PTH招募破骨細(xì)胞，亦影晌骨吸收和骨基質(zhì)礦化2023/10/312糖皮質(zhì)激素影響成骨細(xì)胞功能，并縮短其壽命，減少骨形成阻礙腸鈣吸收，增加尿鈣排出，降低血鈣，導(dǎo)至繼發(fā)甲旁亢2023/10/313甲狀腺素加速骨再塑型，加速骨吸收，使骨量降低甲亢可導(dǎo)致高轉(zhuǎn)換性O(shè)P,易致骨折2023/10/314細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)機(jī)制骨形成正相作用

GF有刺激骨形成作用，刺激成骨細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞生長，抑制破骨細(xì)胞

IGF(胰島素樣生長因子)

有刺激骨形成作用2023/10/315細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)機(jī)制骨形成雙相作用

前列腺素PG有雙相作用

IL-1由吞噬細(xì)胞合成,有雙相作用

MP后，IL-1增加，有OP者持續(xù)時(shí)間更長2023/10/316骨吸收因子

IL-6

由成骨細(xì)胞受PTH作用而釋放，增強(qiáng)骨破壞，最終形成OP

TNF由吞噬細(xì)胞分泌，抑制成骨細(xì)胞，增加骨吸收

IL-6和TNF作用均受雌激素抑制2023/10/317鈣的代謝參與體內(nèi)穩(wěn)定，受PTH,Vit.D,CT調(diào)控隨人體活動(dòng)功能和腸吸收率而變化，鈣主要在腸的近段吸收正常鈣吸收與胃酸pH，血清Vit.D，食物鈣磷比例有關(guān)Vit.D缺乏，食物磷、脂肪、草酸過多，腸功能差，腎病，長期服用異煙肼、皮質(zhì)醇、苯妥英鈉等均影響鈣吸收2023/10/318體內(nèi)鈣代謝動(dòng)態(tài)細(xì)胞外液1000mg500mg500mg6000mg5850mg尿150mg300mg150mg150mg腸經(jīng)口攝取600mg大便450mg骨腎2023/10/319鈣代謝調(diào)節(jié)機(jī)制血鈣

甲狀旁腺PTH

腎臟1,25(OH)2D3

腸道鈣吸收

腎小管鈣再吸收

骨骨吸收

血鈣

甲狀旁腺PTH

腎臟1,25(OH)2D3

腸道鈣吸收

腎小管鈣再吸收

骨骨吸收

血鈣

2023/10/320原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥定義：以骨量減少和骨的微觀結(jié)構(gòu)退化，繼而引起骨骼脆性增加和骨折危險(xiǎn)性增高為特點(diǎn)的系統(tǒng)性骨代謝疾病臨床表現(xiàn)：腰背痛，尤其易發(fā)生脊椎壓縮性骨折和髖部骨折骨折的發(fā)生率：美國：500人／10萬人(婦女)英國：234.9人／10萬人危害性：骨質(zhì)疏松癥→跌倒→骨折→致殘2023/10/321定義骨量減少，包括骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)等比例的減少。礦物質(zhì)減少而骨基質(zhì)不減少，為骨的礦化障礙，如佝僂病、軟骨病骨微觀結(jié)構(gòu)退化，骨吸收所致，骨小梁變細(xì)、變稀，微骨折，周身骨骼疼痛骨脆性增加，強(qiáng)度下降，難以承載原來的負(fù)荷，腰椎壓縮性骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折骨量減少、骨鈣溶出、脊柱壓縮性骨折，老年人“龜背”，伴發(fā)老年呼吸困難、骨質(zhì)增生、高血壓、老年癡呆、糖尿病等2023/10/322

骨小梁的超微結(jié)構(gòu)2023/10/323骨質(zhì)疏松癥2023/10/324分類原發(fā)性：隨年齡增長必然出現(xiàn)的一種生理性退行性病變，絕經(jīng)后（Ⅰ型）和老年性（Ⅱ型）繼發(fā)性：由其他疾病或藥物因素誘發(fā)，內(nèi)分泌、骨髓、藥物、營養(yǎng)、慢性病、先天性、失用性特發(fā)性：與遺傳有關(guān)，青少年骨質(zhì)疏松癥、青壯年成人骨質(zhì)疏松癥、婦女妊娠哺乳期骨質(zhì)疏松癥2023/10/325分型特征Ⅰ型（高轉(zhuǎn)換型）Ⅱ型（低轉(zhuǎn)換型）年齡（歲）性別比（女:男）骨折骨量減少主要原因55-7570-856:12:1椎體及尺橈骨股骨、長干骨松質(zhì)骨為主密質(zhì)骨和松質(zhì)骨雌激素缺乏老年、缺鈣2023/10/326診斷的常用方法和儀器X片：觀察骨骼密度、形狀、骨小梁的數(shù)量、形態(tài)、分布X線吸收法：單光子骨密度儀（SPA）、雙能X線骨密度儀（DXA）、定量CT（QCT）、周圍骨定量CT（PQCT）骨形態(tài)計(jì)量學(xué)方法：熒光、切片、染色超聲診斷法：在不同的媒介傳導(dǎo)速度不同生化診斷：血鈣、磷、ALP，尿鈣、磷綜合診斷法生理年齡預(yù)診2023/10/327中國人的橈骨骨密度值(g/cm2)(SPA系列)年齡例數(shù)骨密度值例數(shù)骨密度值男性女性20-30-60-50-40-70-80-190322461823224119678121580.7000.1300.7590.1560.7250.1450.6910.1490.6600.1500.6220.1520.5620.135193527632083227413364371180.6650.1380.7060.1560.6700.1230.5990.1300.4670.1210.3760.0910.5410.123（北京）2023/10/328中國人的腰椎骨密度值(g/cm2)(XR-26)

年齡例數(shù)骨密度值例數(shù)骨密度值男性女性20-30-60-50-40-70-80-55604291642381.0510.1570.9990.1480.9690.1410.9620.1530.9220.1520.8420.0870.8220.08046921241788210.9900.0951.0550.1151.0210.1400.8600.1450.7400.1200.7850.125（北京）2023/10/329中國人的股骨頸骨密度值(g/cm2)(XR-26)年齡例數(shù)骨密度值例數(shù)骨密度值男性女性20-30-60-50-40-70-80-60304289642270.9840.1250.8560.1350.8490.1530.7860.0950.7530.1140.7130.1190.6340.179458512117777230.8410.1150.8550.1250.8450.1250.7300.1100.5900.0700.6500.10（北京）2023/10/330臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短、駝背骨折：１）脊椎壓縮性骨折２）股骨頸骨折３）橈骨小頭骨折（Colles骨折）４）肱骨外科頸骨折肌肉收縮肌肉內(nèi)血液循環(huán)量↓持續(xù)肌肉活動(dòng)肌肉疲勞收縮力↓肌肉新陳代謝↓肌肉疼痛、痙攣↓↓↓↓↓↓2023/10/331診斷程序根據(jù)病人的性別、年齡、形體及臨床癥狀，用生理年齡預(yù)診法作初步診斷做骨密度檢查，應(yīng)用單光子骨密度儀，有條件應(yīng)用雙能X線骨密度儀，判斷有無骨質(zhì)疏松癥及其嚴(yán)重程度配合生化檢查，判斷原發(fā)性還是繼發(fā)性，是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥2023/10/332診斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度值應(yīng)與當(dāng)?shù)赝詣e的峰值骨密度相比較：１）減少1％-12％為基本正常２）減少13％-24％為骨量減少３）減少25％以上為骨質(zhì)疏松癥４）減少37％以上為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥2023/10/333骨折危險(xiǎn)因子體格、腦血管障礙既往史、日常嗜好品均與骨折的危險(xiǎn)因子相關(guān)如股骨頸骨折發(fā)生率：在體重35kg以下者約2倍有腦血管障礙史者約4倍每日喝咖啡3杯以上是不飲咖啡者的3倍每日飲茶3杯以上是不飲茶者的1/22023/10/334骨折的危險(xiǎn)因素評估（WHO1994）年齡閉經(jīng)（原發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)、早發(fā)閉經(jīng)）未生育長期臥床吸煙、酗酒、運(yùn)動(dòng)缺乏低鈣飲食、咖啡、高蛋白、高纖維素、高鈉飲食皮質(zhì)激素、抗痙攣藥、甲狀腺素低身高、低體重骨質(zhì)疏松家族史骨質(zhì)疏松性骨折的既往史2023/10/335骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生的原因老年人性腺分泌減少，尤其是雌激素減少老年人進(jìn)食減少，鈣質(zhì)的攝取和吸收減少老年人室外活動(dòng)減少，日照少，ＶＤ不足，影響鈣吸收老年人肌肉缺乏鍛煉骨鈣易被吸收和移出老年人各臟器退變，反應(yīng)遲鈍，易受外傷2023/10/336骨量減少的定義日本婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)/生殖內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(1993)1）閉經(jīng)后10年內(nèi)2）無腰痛、骨折等臨床癥狀3）最大骨密度<80%（QDR示L2-4BMD在0.84g/cm2）日本骨代謝學(xué)會(huì)(1997)1）X線上椎體無骨折2）脊椎X線示骨萎縮1度或骨密度成年人平均80-70%（QDR示0.809-0.708g/cm2

）2023/10/337-4.0-3.0-2.0-1.00月經(jīng)正常月經(jīng)失調(diào)閉經(jīng)閉經(jīng)1-3閉經(jīng)4-6閉經(jīng)7-9閉經(jīng)10-12閉經(jīng)13-（年）骨密度減少率（%/年）閉經(jīng)前后每年骨量的減少率2023/10/338骨量減少的危險(xiǎn)因子高齡、女性、人種（亞裔、白人）家族史小體格、消瘦運(yùn)動(dòng)不足、吸煙、酗酒、鈣、維D、維K不足無生育史糖皮質(zhì)激素胃切除合并慢性疾病（甲亢、糖尿病、腎衰、肝功能障礙）2023/10/339腸血液骨破骨細(xì)胞骨母細(xì)胞負(fù)鈣平衡PTH腸道鈣吸收+腎腎鈣排泄-骨形成+骨吸收--骨質(zhì)疏松癥機(jī)制及治療作用點(diǎn)2023/10/340康復(fù)治療措施飲食療法運(yùn)動(dòng)療法治療藥物2023/10/341飲食療法的有效性Dawson-Hughes（NEnglJMed337:670,1997）：

65歲以上的男（175）女（213）每日補(bǔ)充鈣500mg和維D700U，3年內(nèi)股骨頸部（+0.5%vs-0.7%）和椎體（+2.12%vs-1.22%）的骨密度較對照組明顯增高，總有效率+0.06%vs-1.09%Chapuy(NEnglJMed327:1637,1992):56名高齡女性補(bǔ)充鈣和維D18個(gè)月，股骨骨密度較對照組明顯改善（+2.7%vs-4.6%）結(jié)論：鈣和維D的長期補(bǔ)充可以抑制老年人骨量的減少，減少股骨頸骨折的發(fā)生率2023/10/342飲食療法實(shí)施要點(diǎn)患者飲食生活和生活習(xí)慣的調(diào)查方法：調(diào)查表、24小時(shí)飲食內(nèi)容回憶等飲食行為、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀態(tài)評估飲食成分的指導(dǎo)1）多食含鈣量高的食品2）多食含維生素D的食物3）多食含維生素K的食物2023/10/343含鈣多的食品普通牛奶（200mg/200ml）、低脂奶（260mg/200ml）、奶酪（148mg/20g）豆腐（120mg/100mg）小菘菜（232mg/80g）、春菊（45mg/50g）紫菜（118mg/20g）預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，每日攝Ca量800mg以上治療骨質(zhì)疏松癥，需攝入更多的鈣2023/10/344魚類：鰹魚（4800）、青魚（1900）、大馬哈魚（1600）蛋類：雞蛋（230）、鵪鶉蛋（100）乳類：牛奶（13）、奶酪（24）菇類：香菇（840）、松菇（140）、平菇（100）牲畜類：豬肉（32）老年人因肝腎功能減退，活化維生素D的功能也減退，應(yīng)加以注意注意老年人的低蛋白和低營養(yǎng)狀態(tài)含維生素D多的食品（IU/100g）2023/10/345維生素K1主要存在于綠黃色蔬菜中：苞菜（800）、小菘菜（290）、蘿卜葉（310）、黃豆芽（120）、大豆油（200）維生素K2主要存在于發(fā)酵的食品中：納豆（870）

一日三餐中注意肉類、蛋類、魚類、大豆及其制品、乳制品、綠黃色蔬菜等平衡攝取含維生素K多的食品（

g/100g）2023/10/346Walff定律骨的形態(tài)和密度取決與施加在骨上的力特定部位的持續(xù)活動(dòng)狀態(tài)產(chǎn)生局部骨骼的肥大（網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員的肱骨）特定部位的持續(xù)固定產(chǎn)生局部骨骼吸收（完全性關(guān)節(jié)成形術(shù)后的股骨頸）

2023/10/347運(yùn)動(dòng)對骨骼的作用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是促進(jìn)骨生長、發(fā)育、成熟的重要因素之一運(yùn)動(dòng)對骨負(fù)荷的增加主要是通過直接作用和肌肉的間接作用兩種方式力學(xué)負(fù)荷促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收，增加骨量長期臥床制動(dòng)，力學(xué)負(fù)荷減少導(dǎo)致一過性骨吸收亢進(jìn)，持續(xù)性骨形成減少，骨量迅速減少不同的負(fù)荷決定骨的適應(yīng)性變化，影響骨量的增減2023/10/348促進(jìn)骨形成的肌牽張類型運(yùn)動(dòng)對長干骨的牽張作用使得骨的微細(xì)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，是骨量增加的關(guān)鍵點(diǎn)對應(yīng)于負(fù)荷，骨的應(yīng)變有一個(gè)閾值，下限時(shí)骨量減少，中間位骨量不變，超過上限骨量增加超過閾值的牽張作用增加骨形成率人體活動(dòng)的不同，所產(chǎn)生的牽張作用也不同，更有利于促進(jìn)骨形成2023/10/349運(yùn)動(dòng)形式對骨量的影響有氧運(yùn)動(dòng)：是利用糖和脂肪供能，提高心血管功能的耐力運(yùn)動(dòng)形式，耐力與骨量無直接關(guān)系（馬拉松選手和游泳選手的骨密度低于其他選手）力量運(yùn)動(dòng)：短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生肌肉收縮能力（瞬間爆發(fā)力）的運(yùn)動(dòng)，由于肌肉的強(qiáng)烈牽張作用，更有利于骨形成柔軟性體操：與骨密度無直接關(guān)系，可以改善身體平衡能力，預(yù)防老年人的跌倒2023/10/350運(yùn)動(dòng)療法原則有氧運(yùn)動(dòng)、力量運(yùn)動(dòng)、肌腱牽張是骨質(zhì)疏松癥運(yùn)動(dòng)療法的三大支柱運(yùn)動(dòng)療法的實(shí)施對象多為老年人從安全面考慮以有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔以增強(qiáng)爆發(fā)力的運(yùn)動(dòng)2023/10/351有氧運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo)日常生活活動(dòng)能力較低的患者，每日30-40分鐘散步有助于刺激骨形成日常生活活動(dòng)性較高的人，需提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方式：快步走、登山、上臺階運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：50歲60歲40歲周運(yùn)動(dòng)時(shí)間（分）目標(biāo)心率（次/分）1601501401201151102023/10/352肌力增強(qiáng)訓(xùn)練和柔軟性體操指導(dǎo)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練方法：1）踝部綁沙袋（3-5kg），下肢上抬10次，一日3次2）身體條件許可，原地跳高或跳繩柔軟性練習(xí)：廣播體操老年人對力學(xué)負(fù)荷的反應(yīng)較年輕人遲鈍，需設(shè)定更為具體的運(yùn)動(dòng)處方，如10分鐘走1公里，原地跳高20厘米等2023/10/353預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的體操2023/10/354預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的運(yùn)動(dòng)2023/10/355體操2023/10/356禁忌運(yùn)動(dòng)方式2023/10/357背部肌肉的抗阻練習(xí)2023/10/358藥物治療鈣制劑雌激素蛋白合成激素維生素D類藥物降鈣素依普拉份維生素K2制劑雙磷酸鹽類2023/10/359藥物治療開始的選擇危險(xiǎn)因子評估非藥物治療骨量迅速減少高危險(xiǎn)因子者藥物治療骨折高危人群骨量減少者骨質(zhì)疏松癥者藥物治療注：骨量迅速減少指每年減少3%2023/10/360鈣制劑對鈣、維生素D攝入不足的老年人骨質(zhì)疏松癥和更年期婦女的骨量維持有效美國提倡預(yù)防性攝入鈣量一般成年人為1000mg/日，有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)者的女性為1500mg/日歐美的經(jīng)驗(yàn)：大劑量鈣的服用未見有高鈣、磷異常及尿路結(jié)石，最為多見的副作用是便秘，但與維生素D合用時(shí)會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥，需要監(jiān)測血鈣濃度2023/10/361雌激素抑制破骨細(xì)胞的骨吸收，抑制絕經(jīng)后骨量的快速丟失改善脂質(zhì)代謝、預(yù)防冠心病、緩解絕經(jīng)癥狀、改善泌尿生殖道萎縮增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，應(yīng)注意適應(yīng)征的選擇常用的藥物：尼爾雌醇（2mg/周）、利維愛（2.5mg/日）2023/10/362蛋白合成激素雄激素：苯丙酸諾龍、丹那唑、斯坦那唑、甲氧基雄酮主要作用于骨皮質(zhì)，增加全身血鈣濃度，增加骨量合成類固醇治療可否減少骨折發(fā)生率無前瞻性研究證據(jù)，近年來使用漸少2023