山東老年人全程醫(yī)療服務試點工作指引

山東省老年人全程醫(yī)療服務試點

工作指引一、編制目的指導各試點地區(qū)和試點醫(yī)療機構通過開展全程醫(yī)療服務，打通線上與線下、院內與院外，診前、診中與診后等醫(yī)療服務環(huán)節(jié)，改善老年患者就醫(yī)體驗，更好滿足老年人的健康服務需求。二、工作目標針對老年人健康需求，解決老年患者多次往返醫(yī)院、等待檢查時間長、住院流程繁瑣等院前問題；解決醫(yī)師對老年人醫(yī)治需求了解不及時、干預治療不全面、患者多科室來回跑、住院無人陪護或陪護不專業(yè)、出院手續(xù)辦理繁瑣等在院問題；解決老年患者行動不便、不能滿足健康管理服務需求等離院后問題。三、主要內容(-)院前.提供入院前在線咨詢與預約診療服務。公布老年患者咨詢熱線，提供就診專業(yè)指導。提供多渠道預約掛號服務，暢通家人、親友、家庭醫(yī)生等代為老年人預約掛號的渠道。.提供線上預約檢查檢驗服務。老年患者線上充值繳費，精確就診和檢驗檢查時間。優(yōu)化患者檢查檢驗流程，縮短等待時間，線上查詢檢驗和影像報告結果,線下自主打印報告單。.提供線上住院預約服務。開通線上住院預約、入院信息登記、住院須知宣教等，指導完善院前準備，提高就醫(yī)體驗。（二）院中.提供“一站式”就診服務。開設老年人綜合服務門診，落實首診負責制，提供評估、診療、康復、護理、用藥指導、健康教育等“一站式”服務。醫(yī)師團隊線上線下連貫，開展“全病程管理+個案管理”的服務新模式。針對疑難患者，協調院內資源，進行MDT多學科會診，共同制定個性化治療方案。.提供就醫(yī)便捷服務。設立老年人快速預檢通道，提供線下門診預約、掛號、就診、化驗、檢查、取藥等“六優(yōu)先”服務。在入口處安排專門人員，協助無法提供健康碼的老年人完成流行病學調查。打破“住院處-病房”兩地審核模式，開展老年患者床旁結算,縮短等待時間。.提供在線診療服務。互聯網醫(yī)院設置專屬老年患者互聯網診室，功能區(qū)植入智能語音和“一鍵助老”服務模塊，自動撥號，志愿者遠端協助在線問診、開具處方，處方經流轉后為患者提供遠程配送服務。對確需線下就醫(yī)人員做好老年病科院前宣傳工作。.提供便利藥事服務。推行門診智慧藥房建設，推動處方系統與藥房配送系統對接，減少患者取藥等候時間。建立老年慢性疾病長期處方制度，減少老年患者往返醫(yī)院的次數。積極推行中藥飲片代煎、藥物配送、用藥咨詢等服務，方便老年人就近配備慢性病常用藥物。.提供線上陪護服務。滿足患者家屬或家庭醫(yī)生陪同線上就診和住院期間線上陪護需求，支持“一醫(yī)（護）一患多陪護”線上陪護模式。6?提供老年患者特色服務。對住院老年患者開展綜合評估，并根據老年人的特點提供膳食營養(yǎng)服務。加強安全風險管理，建立住院老年患者高風險防范措施與應急預案。（三）院后,提供出院后服務。開展出院后指導，出院時進行健康教育，提供書面康復計劃。開通專屬老年病患池,線上老年專屬服務團隊針對術后患者、急危重癥患者、慢病患者等需要隨訪的對象，做好院后健康宣教和健康指導。.提供健康管理服務。開展老年人居家醫(yī)療服務，通過“線上申請、線下服務”和電話預約等形式，采用家庭病床、家庭醫(yī)生簽約、居家護理等方式，為失能或高齡老年人提供日間護理、居家護理、家庭病床、日常慢病管理、日?？祻凸芾淼确?。通過舉辦科普大講堂進行健康知識普及舉辦系列講座，進行老年疾病預防等健康知識普及。開展人性化智能化照護服務,通過遠程智能可穿戴設備實時監(jiān)測體征和行為變化，在線指導救治并迅速開啟綠色救治通道。四、主要措施(-)轉變服務理念。體現以患者為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程、提供方便、安全的醫(yī)療服務，實現老年患者“一人一方”個性化服務，實現醫(yī)療與保健相結合、更多關心患者生理與心理健康、治療后康復和保健服務，努力滿足患者多層次需要。（二）加強信息化建設。充分發(fā)揮物聯網對醫(yī)院管理和醫(yī)院決策的輔助作用，構建醫(yī)療、服務、管理“三位一體”的智慧醫(yī)院系統，促進智能診室進養(yǎng)老院、進社區(qū)，為老年患者提供在線就醫(yī)、專科診療、全程管理、慢病管理等個性化醫(yī)療健康服務。推進互聯網醫(yī)療服務平臺與醫(yī)療機構自助掛號、取號叫號、繳費、檢驗報告、取藥等智能終端設備的信息聯通，優(yōu)化線下線上一體化服務，減少患者在院時間，釋放線下服務空間。（三）完善管理體系。建立全病程管理服務體系，組建由醫(yī)務人員+醫(yī)助組成的老年人服務團隊，整合院內信息系統，打通診前、診中、診后流程，開展線上線下一體化健康管理服務，實現對患者全程、持續(xù)的健康照護。（四）構建服務新模式。以患者為中心，深化服務內涵，探索“互聯網+全病程管理體系”服務新模式,從院前準備、院中個案診療、院后遠程健康管理三個維度進行干預，實現不同醫(yī)療機構間的互聯互通、信息共享，探索跨團隊、連續(xù)性、全程化的醫(yī)療服務新模式。（五）推進老年綜合評估工作。對發(fā)生健康狀況改變、功能衰退、居住環(huán)境改變、哀傷或其他應激事件,及時進行評估，準確定位所需醫(yī)療或護理需求，制定可行治療干預策略或治療計劃，維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)，提高生活質量。五、工作要求（-）加強組織領導。各試點地衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門要加強組織領導，統籌協調推進，完善配套政策，結合實際制訂具體實施方案并推動落實落細，并加強全程監(jiān)督管理和指導。各試點醫(yī)療機構按照實施方案，完善組織架構和相關工作制度，完成相關管理人員、醫(yī)務人員的培訓，及時對工作開展情況進行總結和評估。（二）強化監(jiān)督指導。各試點地衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門要按照屬地化管理原則加強老年人全程醫(yī)療服務質量和醫(yī)務人員行為監(jiān)管。將老年人全程醫(yī)療服務納入醫(yī)療服務質量監(jiān)管體系中，加大檢查指導力度,健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監(jiān)督，維護群眾健康權益。（三）推廣典型經驗。各試點地衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門、試點醫(yī)療機構要參照本指引，因地制宜開展工作。在推動實施過程中，注重總結經驗，分步推廣實施。省衛(wèi)生健康委將對創(chuàng)新典型經驗予以推廣，推動老年人全程醫(yī)療服務試點工作落地落實落細，切實滿足老年