細(xì)菌性肝膿腫診斷與治療進(jìn)展

細(xì)菌性肝膿腫診斷與治療進(jìn)展

肝腫瘤是一種常見(jiàn)的肝臟疾病，可分為兩類：管理模式、細(xì)菌、真菌性和包蟲性肝囊腫。其中，細(xì)菌肝膿腫是最常見(jiàn)的，占肝膿腫發(fā)病率的80%。隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和治療方法的改進(jìn),肝膿腫的診斷率和治愈率有所增加,死亡率已降低至10%以下。但近年來(lái)肝膿腫的流行病學(xué)以及診療方法都發(fā)生了很大的變化,也隨之出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題,本文分析了近年國(guó)內(nèi)外關(guān)于細(xì)菌性肝膿腫的文獻(xiàn),并結(jié)合作者臨床工作中的體會(huì),就細(xì)菌性肝膿腫的診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。1肝水腫的發(fā)生機(jī)制美國(guó)每100萬(wàn)人中有27~41人患有肝膿腫,我國(guó)臺(tái)灣每10萬(wàn)人中有17.6人患有肝膿腫,我國(guó)大陸肝膿腫發(fā)病率為5.7/10萬(wàn)人,近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。肝膿腫多為肝臟的繼發(fā)性化膿性感染,其來(lái)源有4個(gè)途徑:門靜脈途徑,膽道途徑,肝動(dòng)脈途徑和直接肝臟途徑。開(kāi)放性肝臟外傷性破裂,或者由鄰近器官破潰直接侵入,細(xì)菌可直接進(jìn)入肝臟引起肝膿腫,雖然這類原因所占比例不高,但卻是臨床容易誤診和忽視的環(huán)節(jié)。我們?cè)谂R床工作中也曾遇到由于胃的惡性腫瘤侵及肝臟后穿透胃壁導(dǎo)致肝膿腫的案例,這樣的病例遷延不愈,很容易誤診。在過(guò)去的幾十年里,原本為首要原因的門靜脈途徑已日見(jiàn)減少,相反以膽道感染為次要病因卻有明顯上升的趨勢(shì),另有一部分肝膿腫病人呈隱匿發(fā)病,無(wú)法找到病因。在美國(guó)和歐洲國(guó)家,肝膿腫的病原菌主要是鏈球菌和大腸埃希菌,在我國(guó)和亞洲地區(qū)肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫逐漸增多,目前已取代大腸埃希菌成為導(dǎo)致肝膿腫的主要病原菌。肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致肝膿腫最早于20世紀(jì)80年代我國(guó)臺(tái)灣報(bào)道,隨后在我國(guó)香港及韓國(guó)、越南、新加坡等東南亞國(guó)家和地區(qū)被相繼報(bào)道,過(guò)去30年相應(yīng)病例迅猛增長(zhǎng),主要侵及肝右葉,細(xì)菌主要來(lái)源于胃腸道易位,透過(guò)內(nèi)皮和腸道屏障通過(guò)門靜脈循環(huán)引起肝膿腫。肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致的肝膿腫在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后與大腸埃希菌有許多區(qū)別,需認(rèn)真鑒別。2肝水腫易被誤代典型的肝膿腫診斷并不困難,但是在臨床工作中我們經(jīng)常遇到一些發(fā)病隱匿或表現(xiàn)不典型的肝膿腫容易被誤診為惡性腫瘤或者其他系統(tǒng)疾病,尤其是發(fā)病初期病人表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴有胸腔積液,容易被誤診為肺部感染被收治到呼吸科或者內(nèi)科治療。因此,對(duì)于肝膿腫的診斷既要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)資料,也要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化。2.1糖尿病與肝水腫的關(guān)系肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱,寒戰(zhàn)和腹痛,但是具有典型三聯(lián)征表現(xiàn)的病人僅占約30%,25%的病人伴有惡心和嘔吐,如果繼發(fā)胸腔積液還可以伴有胸痛或者呼吸困難。糖尿病作為肝膿腫的危險(xiǎn)因素之一,其臨床表現(xiàn)及預(yù)后與不伴有糖尿病病人有很大差別。我們回顧分析357例肝膿腫病人中158例患有糖尿病,占44.3%,其中28例是在肝膿腫入院后才發(fā)現(xiàn)糖尿病。伴有糖尿病的病人更容易出現(xiàn)惡心與嘔吐等癥狀,體溫>38.5℃的可能性更高,容易形成多發(fā)膿腫,而且形成產(chǎn)氣膿腫的概率更高,膿腫復(fù)發(fā)率、全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙(MODS)的發(fā)生率均高于非糖尿病病人。伴有糖尿病的肝膿腫病人容易同時(shí)伴有心腦血管系統(tǒng)疾病,但是繼發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)卻低于無(wú)糖尿病病人。另外,由肺炎克雷伯桿菌所引起的肝膿腫更容易產(chǎn)生侵襲綜合征,不僅僅表現(xiàn)為肝臟的感染,肝外臟器如肺部,中樞神經(jīng)系統(tǒng)和眼部都是常見(jiàn)肝外侵及器官,眼內(nèi)炎和腦膜炎是兩個(gè)最常見(jiàn)的肝外感染表現(xiàn),如果伴有肺栓塞或膿胸導(dǎo)致病死率明顯增加。2.2mri、ct、超聲對(duì)肝水腫的檢測(cè)CT診斷肝膿腫比超聲更敏感,敏感性可達(dá)到98%。平掃CT可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)圓形或類圓形低密度灶,CT值介于水與肝組織之間,環(huán)繞膿腔的環(huán)形膿腫壁密度低于肝組織、高于膿腔,膿腫壁周圍可有環(huán)狀水腫帶,邊界不清。增強(qiáng)CT掃描時(shí)90%肝膿腫壁明顯強(qiáng)化,膿腔及周圍水腫無(wú)強(qiáng)化,呈不同密度的環(huán)形強(qiáng)化帶,即呈環(huán)征(也稱“環(huán)靶征”)。另有一部分產(chǎn)氣的肝膿腫可以發(fā)現(xiàn)膿腔內(nèi)出現(xiàn)小氣泡或氣液平面,可能是膿腫壞死液化伴產(chǎn)氣菌感染?；ò暾骱痛匦握饕约澳懙篱g接征象有助于診斷不典型肝膿腫。MRI診斷肝膿腫的敏感性則不如CT和超聲,但是可以作為輔助分析的一種方法。膿腔在T1WI上呈類圓形或分葉狀低信號(hào)區(qū),T2WI呈不均勻高信號(hào),擴(kuò)散加權(quán)成像因膿液黏稠而呈明顯高信號(hào);膿腫壁因炎癥充血帶及纖維肉芽組織而呈等或者稍高信號(hào),即“環(huán)靶征”。增強(qiáng)MRI掃描在動(dòng)脈期膿腫壁即可出現(xiàn)強(qiáng)化,但程度較輕,而膿腫周圍肝實(shí)質(zhì)因充血可見(jiàn)明顯片樣強(qiáng)化,膿腔不強(qiáng)化,呈“暈環(huán)樣”,門靜脈期及延遲期與肝實(shí)質(zhì)呈等信號(hào),膿腫壁仍有持續(xù)強(qiáng)化。3血腫的治療方法肝膿腫一經(jīng)診斷,應(yīng)立即治療。目前肝膿腫的治療主要包括內(nèi)科治療、經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流和手術(shù)治療3種方法。3種方法各有利弊,何時(shí)選用何種方法進(jìn)行治療也存在爭(zhēng)議。3.1藥物的選用和預(yù)防感染途徑一般適用于3cm以下的小膿腫或早期肝膿腫尚未完全液化的病人,也可以作為肝膿腫穿刺引流和手術(shù)治療的輔助治療。除一般的全身營(yíng)養(yǎng)支持和輸注血漿或蛋白外,可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素,包括頭孢類,氨曲南或者是氟喹諾酮類,如果病原菌為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷白桿菌可以選擇碳青霉烯類藥物,待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果回報(bào)后選擇敏感抗生素。同時(shí)應(yīng)注意原發(fā)疾病和伴發(fā)疾病的防治,如膽道疾病的治療和肺部并發(fā)癥的預(yù)防,血糖的良好控制也有助于防止感染肝外侵襲的發(fā)生。對(duì)于伴有SIRS或者M(jìn)ODS者,在采取穿刺引流或者手術(shù)治療時(shí)一定積極抗休克抑制炎性反應(yīng),必要時(shí)可以采用血液濾過(guò)來(lái)清除體內(nèi)炎性介質(zhì)和毒素。3.2采用管引流治療肝水腫對(duì)于肝膿腫直徑在3~5cm,尤其是單個(gè)膿腫者,可在CT或超聲引導(dǎo)下作穿刺或置管引流,有多個(gè)肝膿腫者,以先大后小依次進(jìn)行,每隔1周左右進(jìn)行復(fù)查,必要時(shí)可再行穿刺。經(jīng)皮肝膿腫穿刺以其操作方法簡(jiǎn)便易行、病人痛苦少易于接受、成功率高、治療費(fèi)用低廉而廣泛應(yīng)用于肝膿腫的治療,而置管引流比單純穿刺引流治愈率更高,是肝膿腫治療的首選方法,尤其適合年老體弱或者全身狀態(tài)差而無(wú)法耐受手術(shù)的病人。目前國(guó)內(nèi)外多采用向膿腔內(nèi)置入多側(cè)孔8~10F豬尾管,但存在堵管或者引流不暢的情況,尤其是多房肝膿腫存在分隔,留置1枚引流管很難將膿汁引流干凈。趙宇等通過(guò)采用改良同軸導(dǎo)管技術(shù)將足夠粗大的塑料管引入膿腔從而達(dá)到引流通暢的效果,克服了單純Seldinger技術(shù)只能引入較小導(dǎo)管難以滿足引流通暢的缺點(diǎn)。對(duì)引流效果不佳的病人,要及時(shí)調(diào)整引流管位置,重復(fù)穿刺引流或者進(jìn)行及時(shí)有效的沖洗才能取得良好效果。3.3微創(chuàng)手術(shù)的可行性包括手術(shù)膿腫切開(kāi)引流和肝部分切除術(shù)。在20世紀(jì)70年代以前肝膿腫的治療以手術(shù)引流為主,但手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率均較高。對(duì)于非手術(shù)引流無(wú)效或者膿腫壁較厚,需要處理原發(fā)疾病或者膿腫已經(jīng)穿破胸腔、腹腔或者膽道者可以考慮行膿腫切開(kāi)引流。對(duì)于膿腔較大的膿腫可以在引流膿液、清除壞死組織后將帶蒂大網(wǎng)膜填塞膿腔并固定于膿腫壁,可起到控制感染和消滅死腔的作用。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性膿腫,已經(jīng)形成與膿腫相通的竇道者,肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作引起肝膿腫伴有肝組織萎縮,或者較大膿腫位置靠近邊緣有隨時(shí)破潰者可考慮行部分肝切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟,接受腹腔鏡肝膿腫治療的病例有所增多,腹腔鏡肝膿腫引流安全可行,在手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間等方面優(yōu)于開(kāi)腹引流并且機(jī)體創(chuàng)傷小、切口感染發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快,也可同時(shí)處理伴發(fā)的膽道疾病或者繼發(fā)肝膿腫的肝部分切除術(shù)。因此,腹腔鏡肝膿腫手術(shù)是治療肝膿腫的選擇之一。但與經(jīng)皮穿刺引流相比還是存在創(chuàng)傷大、花費(fèi)高等缺點(diǎn),尤其是很多肝膿腫病人伴有肺部感染或呼吸系統(tǒng)疾病,全麻手術(shù)增加了對(duì)機(jī)體的打擊和呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。4肝水腫的治療肝膿腫作為肝臟常見(jiàn)的感染性疾病,其病因和病原菌的變化導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)和治療方法發(fā)生了改變。我們?cè)诰C合分析病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上,一定要?jiǎng)討B(tài)觀察和整體分析病情的變化,切不可以偏蓋全、只看局部而忽視全身,最后導(dǎo)致診斷和治療的失敗。雖然經(jīng)皮穿刺引流是目前肝膿腫的主要治療手段,但究竟在何時(shí)采用何種方法治療仍是仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。不論保守治療還是引流或者手術(shù),3種方法不但不矛盾,而且相輔相成。3種方法不但可以作為肝膿腫不同階段的治療選擇,也可以相互聯(lián)合,例如只要膿腫成熟,在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上就可以穿刺引流,如果引流效果不確切則可以采用手術(shù)治療。在治療時(shí)機(jī)和方法的選擇上既要結(jié)合病人全身情況和病變的具體情況,又要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),考慮病人及家屬的意愿,綜合衡量和選擇最合適該病人的個(gè)體化治療方法,這樣才能最有益于病人的治療和康復(fù)。肝膿腫作為肝臟的感染性疾病,其在實(shí)驗(yàn)室檢查上也具有很多明顯的變化。80%左右的病人可以表現(xiàn)為白細(xì)胞增高,尤其是中性粒細(xì)胞的增加更能反應(yīng)炎癥的嚴(yán)重程度。但是肺炎克雷伯桿菌感染的肝膿腫病人常常發(fā)生白細(xì)胞減少和血小板降低。生化檢查可以發(fā)現(xiàn)肝功能的改變,堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高,血沉?xí)r間延長(zhǎng),轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素以及白蛋白隨著肝臟破壞程度的不同也有一定程度的改變。部分病人可能還伴有貧血或者凝血時(shí)間的延長(zhǎng)。需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是C反應(yīng)蛋白作為肝臟內(nèi)皮細(xì)胞合成的炎癥蛋白,不僅可以迅速、準(zhǔn)確、敏感地反映炎癥的程度,還可以作為監(jiān)測(cè)治療效果的重要指標(biāo)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,影像學(xué)在肝膿腫的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。影像學(xué)技術(shù)主要包括超聲、CT和MRI,他們?cè)诟文撃[的診斷和鑒別診斷中各有優(yōu)劣。超聲作為無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便的檢查方法,可以為肝膿腫進(jìn)行定位和定性診斷,其敏感性可以達(dá)到96%。超聲既可以觀察膿腫形態(tài)、位置、大小、數(shù)量、液化和分隔情況以及膿腫周邊有無(wú)重要血管結(jié)構(gòu),還可以實(shí)時(shí)及重復(fù)性檢查,因此,已成為肝膿腫首選的檢查方法。典型肝膿腫病程初期,超聲影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)病變區(qū)呈分布不均勻的低至中等回聲。隨病情的進(jìn)一步發(fā)展,膿腫區(qū)開(kāi)始出現(xiàn)壞死、液化,呈蜂窩狀結(jié)構(gòu),回聲較低,液化處出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)。而慢性肝膿腫的膿腫壁回聲較強(qiáng),有時(shí)伴有鈣化病灶。隨著超聲造影技術(shù)在肝臟外科的應(yīng)用,其在診斷肝膿腫以及發(fā)現(xiàn)膿腫周圍血流信號(hào)中具有突出的優(yōu)勢(shì)。肝膿腫病灶的血流信號(hào)隨著病情的發(fā)展呈現(xiàn)動(dòng)