AKI的分級診斷與治療

AKI的分級診療與治療

提綱

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23AKI的定義與診療AKI的分級診療

AKI的分級治療

急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（AcuteRenalFailure,ARF）因為多種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)天）急劇減退引起氮源性代謝廢物在體內(nèi)潴留水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)臨床綜合征陳主初主編，病理生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社腎功能損傷程度與病死率親密有關(guān)2023年,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)(acutekidneyinjurynetwork,AKIN)于荷蘭阿姆斯特丹召開了急性腎衰竭研討會，提議將ARF更名為AKI(AcuteKidneyInjury)JAmSocNephrol2023,16:3365–3370N=19,982AKI的定義AKIN的AKI定義病程在3個月以內(nèi)血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢驗所見的腎臟構(gòu)造與功能的異常AKI診療原則腎功能在48h內(nèi)忽然減退至少兩次血肌酐升高的絕對值≥26.5μmol/L血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%尿量<0.5ml/kg·h，時間超出6h排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)AKI的發(fā)病率及病死率仍居高不下CriticalCare2023,11:R68n=91,254in20ICUs理想的AKI分級原則涵蓋急性腎損傷危險性合用于早期診療可用于指導(dǎo)早期治療反應(yīng)疾病嚴重程度預(yù)測患者預(yù)后有利于臨床和科學(xué)研究提綱

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23AKI的定義與診療AKI的分級診療

AKI的分級治療

RIFLE分級診療原則2023年急性透析質(zhì)量控制倡議組織(acutedialysisqualityinitiativegroup，ADQI)于第二次國際共識會議提出CritCare.2023;8(4):R204–R212RetrospectivestudyAustralianandnewZealand57ICUs120,123patientsAdultICUadmissionsfor≥24hwithAKI2023.1.1~2023.12.31NephrolDialTransplant2023,23:1203-1210RIFLE評分能夠更精確地診療AKI評價AKI發(fā)生率RIFLE評分較血肌酐及尿量敏感尤其當腎功能進展至Injury和Failure時預(yù)測性很好NephrolDialTransplant2023,23:1203-1210RIFLE分級診療有利于判斷患者預(yù)后NephrolDialTransplant2023,23:1203-1210Retrospectivelyanalyzed41,972adultICUpatientsAllpatientswereadmittedto22ICUintheUnitedKingdomandGermanyBetweenJune1989andOctober1999CritCareMed2023,35:1837-1843.RIFLE分級越高，AKI患者病死率越高NoAKI8.4%Risk20.9%Injury45.6%Failure56.8%AKI死亡率高，分級越高，病死率越高CritCareMed2023,35:1837-1843.RIFLE分級診療的意義較全方面地涉及了不同程度的AKI能夠用于早期診療能反應(yīng)病情嚴重程度，預(yù)測患者預(yù)后可應(yīng)用于臨床和科學(xué)研究自RIFLE診療原則刊登至今，全球已經(jīng)有超出55萬人使用了該原則，引用該原則的原始文件超出17萬篇，初步達成對AKI診療原則化的目的，是較理想、目前臨床應(yīng)用最廣的原則RIFLE的不足忽視了肌酐和尿量的輕微變化輕微的肌酐值的變化對預(yù)后死亡率也有極大的影響肌酐值升高150％過于保守肌酐變化缺乏時間限制可能因腎功能緩慢變化造成誤診AKI分級原則的修訂2023年9月AKIN教授組在阿姆斯特丹召開會議對RIFLE原則進行了討論和修正2023年公布了新的AKI分級原則—AKIN原則AKIN分級診療原則IncreasedCrx1.5or>0.3mg/dLStage1Stage2Stage3UO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedCrx3or>4mg/dL(withacuteof≥.5mg/dL)IncreasedCrx2UO<.5ml/kg/hx12hrUO<.3ml/kg/hx24hroranuria12h當患者需要接受RRT治療時，均需歸為stage3Nephrol2023,3(8):439-442RIFLE與AKIN的比較Nephrology.2023,6:71-73AKIN較RIFLE可能的優(yōu)勢將診療時限限制在48h以內(nèi)，強調(diào)sCr動態(tài)變化排除腎功能長久緩慢變化帶來的誤診采用肌酐絕對值變化作為診療原則，預(yù)防了基線值無法擬定帶來的診療困難，為臨床上AKI的早期診療和干預(yù)提供可能肌酐變化值更小，可能提升了診療的敏感性對于造成肌酐和尿量短期急劇變化的可早期糾正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充分的復(fù)蘇和糾正時間，有利于提供更精確的診療AustralianNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)AdultPatientDatabase(APD)120,123criticallyillpatientsfrom57ICUs27.8%hadaprimarydiagnosisofsepsis1January2023to31December2023ComparedtheperformanceoftheRIFLEandAKINcriteriafordiagnosisandclassificationofAKIandforrobustnessofhospitalmortalityNephrolDialTransplant2023,23:1569–1574NephrolDialTransplant2023,23:1569–1574AKIN診療AKI的敏感性比RIFLE稍高兩種分級原則在預(yù)后判斷方面無明顯差別NephrolDialTransplant2023,23:1569–1574RIFLE和AKIN均能很好地預(yù)測患者的病死率，分級越高，患者病死率明顯增長，但兩者之間無明顯差別Retrospectivestudyn=291criticallyillpatientsShock2023,33(3):247-252RIFLE與AKIN均能較精確地判斷預(yù)后SOFA具有更高地判斷預(yù)后的價值RIFLE及AKIN均無腎外器官功能的評估Shock2023,33(3):247-252AKI分級診療的不足—肌酐受許多腎外原因影響：年齡、體重、容量情況、肌肉分解、胃腸道出血等當GFR下降50%時，肌酐方可體現(xiàn)升高趨勢CriticalCareMedicine2023;38:261-275AKI分級診療的不足—尿量影響原因多有效血容量、利尿劑、梗阻等50%AKI患者腎功能處于非少尿期尿量原則不一定與肌酐原則一致缺乏敏感性及特異性難以在回憶性研究中應(yīng)用生物學(xué)標識物可能是將來研究的方向，但目前仍缺乏特異性指標AKI分級診療的目的早期診療AKI更精確地評估患者病情預(yù)測AKI患者預(yù)后指導(dǎo)AKI的治療分級診療—分級治療提綱

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23AKI的定義與診療AKI的分級診療AKI的分級治療2023KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjuryKDIGOKidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomesKidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的KDIGO診療原則與AKIN原則相同Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的KDIGO分級診療原則與AKIN分期法類似，強調(diào)<18歲患者估算GFR<35ml/min/1.73m2歸入3期應(yīng)盡量明確造成AKI的原因Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI危險原因評估應(yīng)根據(jù)暴露原因及易感原因評價患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(1B)根據(jù)危險原因進行處理，降低AKI發(fā)生對存在危險原因的患者，需進一步測定血肌酐和尿量評價是否發(fā)生AKI，測定的頻次根據(jù)個體情況決定Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的分期處理Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138盡快明確病因，尤其關(guān)注可逆性原因測定肌酐及尿量，并進行AKI分期，并根據(jù)成果進行處理鑒定為新發(fā)AKI或慢性腎病惡化AKI的血流動力學(xué)監(jiān)測與液體管理除失血性休克，其他原因造成的AKI或具有高危原因的患者在選擇復(fù)蘇液體時，提議首選晶體液(2B)存在血管張力異常的休克患者中，推薦液體復(fù)蘇同步聯(lián)合應(yīng)用縮血管藥物(1C)存在發(fā)生AKI或AKI加重高危原因(手術(shù)、感染性休克)，應(yīng)采用規(guī)范化血流動力學(xué)及氧代謝管理策略(如EGDT)(2C)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的血糖控制重癥患者的血糖提議應(yīng)用胰島素控制在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)(2C)NephrolDialTransplant2023;22:2849–2855Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138強化胰島素治療(IIT)能降低AKI的發(fā)病率AKI患者的營養(yǎng)支持全部分期的AKI患者均提議20-30kcal/kg/d予以足量營養(yǎng)(2C)預(yù)防因延緩RRT開始時間而限制蛋白攝入(2D)提議非高分解代謝的AKI患者每日蛋白攝入量為0.8–1.0g/kg/d，行RRT者1.0–1.5g/kg/d，行CRRT或存在高分解代謝者1.7g/kg/d(2D)AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)途徑(2C)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138利尿劑在AKI中的應(yīng)用不推薦應(yīng)用利尿劑預(yù)防AKI(1B)除液體過負荷狀態(tài)，不提議應(yīng)用利尿劑治療AKI(2C)Anaesthesia2023;65:283–293Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138血管擴張藥物在AKI中的地位與應(yīng)用不推薦應(yīng)用小劑量多巴胺預(yù)防及治療AKI(1A)不提議應(yīng)用非諾多泮預(yù)防及治療AKI(2C)不提議應(yīng)用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)及治療AKI(2B)AnnInternMed2023;142:510–524Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138生長因子與腺苷受體克制劑不推薦應(yīng)用重組人胰島素樣生長因子(rhIGF-1)預(yù)防及治療AKI(1B)提議在出現(xiàn)嚴重圍產(chǎn)期窒息而存在AKI高危原因的新生兒，應(yīng)用單劑磷酸二酯酶克制劑(2B)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138特殊類型AKI的處理–氨基糖甙及兩性霉素B有關(guān)AKI除無其他合適替代藥物，不然盡量預(yù)防使用氨基糖甙類抗生素(2A)；可能的情況下采用表面或局部用藥(2B)腎功能正常的患者應(yīng)用氨基糖甙時，提議采用每日一次的使用措施(2B)，采用每日屢次給藥不不不小于二十四小時(1A)或每日一次給藥不不不小于48小時(2C)應(yīng)監(jiān)測血藥濃度提議應(yīng)用兩性霉素B脂質(zhì)體(2A)在治療系統(tǒng)性真菌病或寄生蟲病時，若療效相當，推薦選用唑類或棘白菌素類藥物(1A)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138特殊類型AKI的處理

–圍術(shù)期AKI若考慮需預(yù)防AKI或降低RRT應(yīng)用，提議盡量不選擇不斷跳冠脈搭橋術(shù)(2C)不斷跳搭橋出現(xiàn)循環(huán)波動的可能明顯增大不提議應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸(NAC)預(yù)防低血壓重癥患者的AKI(2D)；不推薦口服或靜脈應(yīng)用NAC預(yù)防術(shù)后AKI(1A)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138特殊類型AKI的處理–造影劑有關(guān)AKI(CI-AKI)相應(yīng)用造影劑后出現(xiàn)腎功能異常者，在考慮CI-AKI同步，需排查其他病因造成AKI可能在靜脈或口服應(yīng)用碘造影劑前，評估患者發(fā)生CI-AKI的風(fēng)險若存在高危風(fēng)險，盡量選擇其他可替代的檢驗措施應(yīng)用盡量低劑量的造影劑推薦應(yīng)用等滲或低滲碘造影劑(1B)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138特殊類型AKI的處理–造影劑有關(guān)AKI(CI-AKI)存在CI-AKI高風(fēng)險者，推薦靜脈予等滲生理鹽水或碳酸氫鈉擴容(1A)，不提議單獨應(yīng)用口服補液(2C)提議靜脈補液同步，予口服NAC預(yù)防AKI(2D)提議不要應(yīng)用茶堿(2C)、非諾多泮(1B)預(yù)防CI-AKI無需預(yù)防性應(yīng)用間斷血液透析或血液濾過清除造影劑(2C)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的RRT策略Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138時機劑量模式AKI的RRT策略AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時可考慮開始RRT，但不應(yīng)僅依賴BUN、Cr的成果來決定RRT時機不論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是RRT無法達成治療目的，均應(yīng)考慮終止RRT提議不要應(yīng)用利尿增進腎功能恢復(fù)或降低RRT時間(2B)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的RRT策略患者無出血風(fēng)險且未應(yīng)用全身抗凝時，推薦在RRT時應(yīng)用抗凝(1B)患者無出血風(fēng)險或凝血功能異常，且未應(yīng)用有效的全身抗凝間斷RRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素(1C)若無禁忌，CRRT提議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝(2B)存在枸櫞酸禁忌的CRRT患者，仍提議應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝(2C)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的RRT策略患者存在出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝無禁忌時提議選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝(2C)提議CRRT時預(yù)防局部肝素化(2C)患者出現(xiàn)肝素有關(guān)血小板降低(HIT)時，應(yīng)立即停用肝素，推薦選用凝血酶克制劑(阿加曲班)或Xa因子克制劑(達那肝素或磺達肝素)(1A)若無嚴重肝功能異常，HIT患者提議首選阿加曲班(2C)Kidneyinter.Suppl.2023;2:1–138AKI的RRT策略AKI患者開始RRT時提議應(yīng)用非滌綸環(huán)、非隧道式透析導(dǎo)管(2D)導(dǎo)管留置位置選擇順序為：右頸內(nèi)、股靜脈、左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈推薦應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置導(dǎo)管(1A)留置頸內(nèi)或鎖骨下導(dǎo)管后、開始RRT前推