ACS患者他汀序貫治療策略

ACS患者的他汀序貫治療策略

——從循證證據(jù)到臨床實踐

中國冠脈介入治療20年成就斐然更多患者獲益2008年我國完成介入手術(shù)18.8萬例，位居亞洲第一治療更加規(guī)范經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）發(fā)表加強開展PCI的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)及術(shù)者要求技術(shù)日益提高PTCA斑塊消蝕技術(shù)冠脈支架置入藥物洗脫支架（DES）的廣泛使用CTO的介入操作技術(shù)顯著進步在提高介入治療技術(shù)同時進一步提升理念關(guān)注病變關(guān)注病人以患者為中心，探索介入患者規(guī)范管理模式術(shù)前術(shù)中術(shù)后選擇適宜的治療方式規(guī)范圍手術(shù)期藥物治療完善術(shù)后隨訪管理ACS患者近期死亡風(fēng)險高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者需綜合管理1、急性期/圍手術(shù)期用藥的規(guī)范管理他汀類藥物抗血小板藥物血管擴張藥物2、長期二級預(yù)防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉阿托伐他汀針對ACS人群研究不斷深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)ACS患者他汀干預(yù)策略早治療，早獲益！強化治療，更多獲益！術(shù)前強化，額外獲益！長期治療，持續(xù)獲益！1,盡早強化他汀治療，顯著改善近期預(yù)后MIRACL：

早期（入院1-4天）強化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLESI：早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死MIRACL：

阿托伐他汀早期強化降脂顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）曲線在1個月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS發(fā)生后及PCI術(shù)后短期（30天）內(nèi)他汀強化非常重要NAPLESI：

PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例

他汀組對照組

他汀組對照組CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例早期強化他汀治療－降膽固醇治療的新趨勢NCEPATPIII：ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事件的極高?；颊摺Ｋ幸駻CS住院患者，都應(yīng)考慮進行強化他汀治療ACS患者應(yīng)盡早使用他汀加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測指標制定小組：入院后24小時內(nèi)血脂檢測結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動他汀治療NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ?October21,2008;179(9)2,PCI術(shù)前負荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII：

PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀對圍手期心肌梗死的影響前瞻性、隨機、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內(nèi)新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標記物陰性（包括SAP和UAP）術(shù)前24h阿托伐他汀80mg（338名）術(shù)前24小時不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術(shù)前300mg負荷量)擇期PCI術(shù)后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術(shù)期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀減少

圍手術(shù)期心梗的發(fā)生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009阿托伐他汀N=338安慰劑N=330cTnI>3UNL患者的百分比051015202530354026.639.1p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%阿托伐他汀N=338安慰劑N=330針對NAPLESII專家述評

之前的PROVEIT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過降脂外作用使ACS患者早期獲益。

PROVEIT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室……。臨床實踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術(shù)前一晚就開始強化他汀治療?！狣rChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)/viewarticle/590450ARMYDA-ACS:

術(shù)前應(yīng)用他汀對接受PCI的ACS患者預(yù)后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術(shù)（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他汀：40mg/d隨機分組主要終點：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）術(shù)前12小時PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機、安慰劑對照研究阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術(shù)后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術(shù)前阿托伐他汀治療使術(shù)后主要心臟事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:

長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀的療效造影前12小時阿托伐他汀80mg造影前2小時阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點:30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009PresentedinACC200930天時聯(lián)合主要終點顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后P=0.045%012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)負荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多個支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多個支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低82%PresentedinACC2009針對ARMYDA-RECAPTURE專家述評“無論他汀獲益的機制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實，將有可能改變臨床實踐。很顯然，他汀應(yīng)該與阿司匹林和氯吡格雷一樣，成為首先考慮使用的藥物。

我相信他汀正成為非常上游的治療”/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)PCI術(shù)前阿托伐他汀強化治療，顯著改善患者預(yù)后AMYDA-ACS既往未服用他汀急診PCI立普妥?術(shù)前12小時80mg+術(shù)前2小時40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治療擇期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009ACS患者無論既往是否服用他汀，無論急診PCI還是擇期PCI，術(shù)前阿托伐他汀強化治療均可顯著改善ACS患者預(yù)后3長期強化他汀治療，顯著改善遠期預(yù)后PROVE-ITIDEAL-ACSPROVEIT：

ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險性？ACS住院10天內(nèi)患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標準治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT:

阿托伐他汀強化治療組主要終點下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL