吳俊-血凝學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷思路(2014檢驗(yàn)醫(yī)師會(huì)議)

血凝學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷思路

吳俊

北京積水潭醫(yī)院檢驗(yàn)科北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)容提要一、篩選診斷實(shí)驗(yàn)二、高凝狀態(tài)檢測(cè)三、病因分析方法四、抗凝藥物監(jiān)測(cè)出血疾病檢查重點(diǎn)出血部位：淺表、深部、皮膚、口腔黏膜臨床癥狀：點(diǎn)狀出血、淺表出血、黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、吐血、便血、尿血發(fā)病狀況：拔牙、手術(shù)后止血困難、血液疾病、肝臟疾病、腎臟疾病既往史：是否幼小時(shí)開始出現(xiàn)出血、既往肝功能狀況、缺血性心臟病，腦血管損傷家族史：是否有出血家族史生活史：飲食習(xí)慣（偏食、飲酒）、藥物（解熱鎮(zhèn)痛、抗血小板藥）血栓疾病檢查重點(diǎn)年齡：是否49歲以下的青年發(fā)??？血栓種類：動(dòng)脈血栓？靜脈血栓？發(fā)病部位：是好發(fā)部位？還是罕見部位？（腦靜脈竇、門靜脈、腸靜脈）發(fā)病狀態(tài)：術(shù)后、外傷后、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)距離飛行、妊娠既往史；是否反復(fù)發(fā)生血栓？既往是否習(xí)慣性胎兒死亡？家族史：是否有青年血栓？生活史：藥物（口服避孕藥、激素補(bǔ)充法）、吸煙一、篩選診斷實(shí)驗(yàn)?zāi)Y選試驗(yàn)PT，APTT，F(xiàn)IBDdimer血小板數(shù)量血小板功能（血小板聚集）血小板凝血酶血栓形成正反饋PT-INR代表患者凝血功能凝血酶生成(ETP)能力代表凝血能力凝血過篩實(shí)驗(yàn)APTT,PT都正常的出血患者，應(yīng)考慮凝血因子XIII缺陷的可能血小板減少診斷三、高凝狀態(tài)檢測(cè)整體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)(Globletest)，篩選實(shí)驗(yàn)PT,APTT,FIB,Ddimer血栓彈力圖凝血酶生成曲線單項(xiàng)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)(singletest)，診斷實(shí)驗(yàn)血栓前體蛋白，凝血酶抗凝血酶復(fù)合物，F(xiàn)1+2，β-TG，PF4，vWF，VIII因子等等血小板功能促栓抗栓促栓抗栓肝硬化正常人D二聚體用來預(yù)測(cè)血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)抗凝時(shí)間ProlongIIstudyT0,T30,T90,T150,T210,T270,T330天D二聚體值Cumulativeincidenceandhazardratios(HRs)ofmainoutcomesaccordingtoD-dtimecoursefromthethirdmonth(T90)tothe13thmonth(T390).CosmiBetal.Blood2010;115:481-488?2010byAmericanSocietyofHematology房顫、瓣膜病抗凝治療監(jiān)測(cè)INR-DdimerDdimer結(jié)果的臨床判讀對(duì)于Ddimer不高的患者，除外血栓形成對(duì)于Ddimer升高的患者，結(jié)合臨床情況考慮：DIC，VTE（PE、DVT）、心梗、腦梗、房顫、瓣膜病、炎癥、腫瘤、化療、妊娠、主動(dòng)脈夾層、外科手術(shù)（關(guān)節(jié)置換、骨科手術(shù)）、對(duì)于不能解釋的Ddimer升高：

1、建議連續(xù)監(jiān)測(cè)：外科手術(shù)每天減少1/16，約16-20天回到基線。

2、連續(xù)監(jiān)測(cè)T30、T90、T150，T210，T270天D二聚體含量決定抗凝時(shí)間及血栓風(fēng)險(xiǎn)

3、Ddimer用來監(jiān)測(cè)抗凝效果，定位年齡*10，為抗凝有效。

D二聚體是良好的高凝狀態(tài)的指標(biāo)！血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解血栓彈力圖TEG時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)多因素分析，TEG-MA值是最具價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)在所分析得到與肺栓塞發(fā)生有關(guān)的因素中，TEG的MA值是風(fēng)險(xiǎn)比最高的；最大凝塊強(qiáng)度(MA)大于65mm的患者出現(xiàn)PE的幾率是其它患者的3.5倍；采用MA>65mm作為cutoff值，其敏感度為82%，特異性為53%；15多因素分析，TEG-MA值是最具價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)最大凝塊強(qiáng)度(MA)大于72mm的患者出現(xiàn)PE的幾率是其它患者的5.8倍；采用MA>72mm作為cutoff值，其敏感度為49%，特異性為87%；16凝血酶生成曲線WuJ,etal,BES,2014,May不同年齡人群凝血酶生成能力的變化顱內(nèi)出血患者凝血酶生成能力檢測(cè)三、病因分析方法1、動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈粥樣硬化，房顫、瓣膜病、心臟附壁血栓（心源性）2、靜脈血栓：原因多樣，復(fù)雜以前VTE近期手術(shù)或創(chuàng)傷活動(dòng)性惡性腫瘤及化療，EPO妊娠雌激素，口服避孕高齡制動(dòng)嚴(yán)重肥胖易栓癥抗磷脂綜合征心衰、呼衰炎癥或免疫病COPD慢性缺氧炎性腸病膜性腎病腎病綜合征PNH鐮刀性貧血一、腦卒中是重要的靜脈血栓形成的因素！二、卒中患者VTE發(fā)生率21.7%,尤其是第一個(gè)月三、腦部腫瘤VTE發(fā)生率20%，遠(yuǎn)高于其他腫瘤！四、有癥狀VTE：無癥狀VTE=1:10請(qǐng)關(guān)注以下信息對(duì)于卒中患者，請(qǐng)同時(shí)關(guān)注動(dòng)脈及靜脈血栓！“醫(yī)頭不醫(yī)腳”易栓征易栓征的定義：PC、PS、ATＡＰＣＲ（ＦＶｌｅｉｄｅｎ）凝血酶２０２１０Ａ中國(guó)人群１／１０００，靜脈血栓５－６％特發(fā)性血栓的重要原因注意：華法林可以使ＰＣ，ＰＳ下降?。?！應(yīng)于抗栓前檢查！易栓癥蛋白C蛋白S抗凝血酶年輕發(fā)病家族聚集反復(fù)發(fā)生特殊部位抗磷脂綜合征典型特點(diǎn)：ＡＰＴＴ延長(zhǎng)