專題五：醫(yī)療保障制度

專題五：健康（醫(yī)療）保障制度主要內容一、健康保障制度的概念二、健康保障制度的基本模式、部分國家健康保障制度三、中國醫(yī)療保障制度學習目標

掌握熟悉了解健康保障制度的基本模式及各自特點，我國現行醫(yī)療保障的體系構成；我國勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、合作醫(yī)療發(fā)展過程中的問題。國外部分國家健康保障制度；我國勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療、合作醫(yī)療的發(fā)展歷史。醫(yī)療保障制度的概念，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的相關內容。思考題：1.健康保障制度的基本模式及我國現行醫(yī)療保障制度有哪些部分構成？2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革的指導思想和主要內容是什么？3.新農合建立、實施的原則是什么？一、相關概念1.醫(yī)療保障制度

是指國家和社會團體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務或對其發(fā)生的醫(yī)療費用損失給與經濟補償而實施的各種制度的總稱。1.國家衛(wèi)生保健制度模式

2.社會醫(yī)療保險模式

3.商業(yè)醫(yī)療保險模式

4.儲蓄醫(yī)療保險模式

5.社會醫(yī)療救助模式

二、健康保障制度的基本模式

——及部分國家健康保障制度介紹

三、我國醫(yī)療保障制度（一）我國醫(yī)療保障體系的構成

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2.合作醫(yī)療

3.補充醫(yī)療保障制度

4.商業(yè)性醫(yī)療保險

5.貧困人口醫(yī)療救助制度

6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險公費醫(yī)療勞保醫(yī)療新農合（二）城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷史、存在問題及其后續(xù)的改革公費醫(yī)療制度（1952）公費醫(yī)療制度是對國家機關、事業(yè)單位工作人員實行的免費醫(yī)療和疾病預防的一種保險制度?；I資途徑：除少數自費項目外（如整容、矯形、滋補藥品），所有醫(yī)療費用由政府財政承擔。按人頭籌集?；I資情況隨著國家財政狀況的改變，如，1961年每人每年18元（20、22、25、30）到1993年為150元。實施范圍：主要覆蓋國家機關、事業(yè)單位人員，高校學生，離退休干部，復員、傷殘軍人。勞保醫(yī)療制度（1951）勞保醫(yī)療制度是我國對實行勞動保險的企業(yè)職工及其家屬規(guī)定的傷病免費醫(yī)療及預防疾病的保險制度。我國勞保醫(yī)療制度始于1951年?；I資途徑：主要按企業(yè)職工工資總額百分比提取,一切醫(yī)療費用由企業(yè)單位承擔。實施范圍：主要覆蓋國家和集體企業(yè)的職工及其直系親屬（親屬享受半費醫(yī)療待遇）,離退休人員家屬。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障形式的特征1.福利特征明顯：主要體現在，國家、社會和企業(yè)事業(yè)單位對勞動者的傷病醫(yī)療費用提供了保障。不以營利為目的，“取之于民，用之于民”。2.統(tǒng)籌層次很低：勞保醫(yī)療籌資來源于企業(yè)，屬于單位層次的籌資，是以單位自我保障為主，社會化程度差。公費醫(yī)療盡管籌資來源于國家財政預算撥款，但也僅僅是在單位內調節(jié)使用?？褂膊★L險的能力非常有限。3.只包含部分勞動者（覆蓋面窄）：

公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療只涉及到國家機關、事業(yè)單位和全民企業(yè)的職工。改革前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度存在的問題1.醫(yī)療費用增長過快與承受能力之間的矛盾：國有單位職工疾病醫(yī)療費用開支增長較快，尤其改革開放以來。如：1978年全國職工醫(yī)療費用總額是27.3億元——1988：151.2億元，10年增加了123.9億元——1998：780.7億元，10年增加了629.5億元。

2.覆蓋范圍窄與所有居民都需要醫(yī)療保障的矛盾：而對于醫(yī)療保障體系內的消費者來說，因為是免費醫(yī)療，容易產生一種畸形的消費心態(tài)，也就是當時大家的說的：“免費醫(yī)療大家拿，不拿白不拿，拿了也白拿，白拿誰不拿”。到處存在這種浪費的現象。3.醫(yī)療保障水平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾：公費和勞保醫(yī)療制度是我國城鎮(zhèn)基本和唯一醫(yī)療制度。這種醫(yī)療體制保障層次單一、社會程度低?！舫擎?zhèn)職工醫(yī)療保障制度的改革介紹1.1992.國務院成立了職工醫(yī)療改革領導小組。2.1993年《關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》3.1994年“兩江”模式啟動，1995年正式實施。4.1996年試點擴大到40多個城市。5.1998年底《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》出臺。6.2000年要求全國開展實施改革的指導思想（基本原則）基本水平：——籌資水平要根據財政和企業(yè)的實際承受能力；基本醫(yī)療保障要根據“以收定支、收支平衡”的原則，確保職工的基本醫(yī)療服務支付范圍。廣泛覆蓋：——覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工。不同性質的用人單位，都有公平享受的權利；參保人數越多，共濟能力、抵御疾病風險能力越強。雙方負擔：——籌資時，職工和用人單位要按一定比例為醫(yī)療保險籌資，就診發(fā)生的醫(yī)療費用，職工也有責任承擔一定的比例。統(tǒng)帳結合：——實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合的基金管理模式。社會統(tǒng)籌解決大病的經濟負擔；個人帳戶解決個人小額醫(yī)療費用。改革的內容

1.醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；（6%和2%）2.建立統(tǒng)籌基金與個人帳戶；6%中70%=統(tǒng)籌基金；6%中的30%+2%=個人帳戶；3.明確統(tǒng)帳各自的支付范圍和辦法；統(tǒng)籌資金支付大額和住院費，個人帳戶支付門診4.基本醫(yī)療保險管理和服務實施社會化；社會化：政府主辦醫(yī)療保險管理機構負責在大范圍內進行資金籌集；屬地化管理：統(tǒng)一籌集、管理、使用。改革的內容5.健全基金管理和監(jiān)督機制；設立財政專戶、?？顚Ｓ?、以收定支、收支平衡6.強化醫(yī)療服務機構管理；被納入定點服務的醫(yī)療機構有責任自覺的控制醫(yī)療費用，7.解決特殊人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人醫(yī)療保障待遇不變（免費醫(yī)療）基本醫(yī)療保險制度資金的收繳與支付關系（三）我國農村合作醫(yī)療的發(fā)展歷史、存在問題及改革1.農村合作醫(yī)療發(fā)展的歷程（1）合作醫(yī)療制度的萌芽時期52年在東北地區(qū)為了解決農民缺醫(yī)少藥的問題，政府積極提倡采用合作制和群眾集資的辦法舉辦衛(wèi)生機構。（2）正式合作醫(yī)療制度的出現（1955年）55年農村合作化高潮階段，社員群眾出“保健費”和生產合作公益金補助相結合的辦法，由群眾集資合作醫(yī)療，實行互助互濟。中央主要領導——湖北樂園公社（3）合作醫(yī)療正常推廣時期（1956-1965年）1956年到1965年，當時全國農村有40%以上的農村大隊舉辦了合作醫(yī)療（4）合作醫(yī)療異常發(fā)展時期（1966-1977年）

1965年，中央批轉衛(wèi)生部《關于把衛(wèi)生工作重點放到農村的報告》。在“文革”期間，農村合作醫(yī)療制度被大力推廣。當時搞合作醫(yī)療不僅是重視不重視農民健康問題，還有政治色彩。因此，在農村掀起大辦合作醫(yī)療的高潮。也就是在這種背景下，被世界衛(wèi)生組織譽為只用全國衛(wèi)生總費用的20%，確解決了當時占全國人口80%的農民醫(yī)療保健問題。（5）合作醫(yī)療衰退時期（1978-1989年）

農村推行了以家庭聯產承包責任制為主要內容的經濟體制改革，村集體的社會組織形式解體，農村合作醫(yī)療也隨之大幅度的衰減。到1989年統(tǒng)計，堅持在辦合作醫(yī)療的農村只有5%。

97年嘗試恢復，98年調查沒有達到目標農村合作醫(yī)療成為改革的犧牲品？2.農村合作醫(yī)療存在的問題（1）經濟力量薄弱，保障作用有限；（2）基金分散籌集、管理和使用，缺乏有效的資金籌措機制；（3）一些農村落后的醫(yī)療衛(wèi)生設施、技術等影響衛(wèi)生服務水平和質量。最終解決農民健康和衛(wèi)生服務公平性問題，有賴于建立起覆蓋全體國民的健康保障體系，賦予農民與城市居民相同的國民待遇。有人提出？幾十年的時間經驗告訴我們，在目前我國經濟（特別是農村經濟）尚不發(fā)達的時候，解決農民衛(wèi)生服務公平的主要制度之一，就是辦好農村合作醫(yī)療制度。3.我國農村合作醫(yī)療制度的改革◆建立新型農村合作醫(yī)療制度建立的動因過去成功、失敗經驗的總結；農村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現況；保障農民健康、維護社會穩(wěn)定（建立和諧社會）。

建立原則是政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。實施原則＆自愿參加、多方籌資，分級核算，以農民家庭為單位；＆以收定支，保障適度，收支平衡，略有結余；＆先行試點，逐步推廣。資金的籌集＆03年：農民個人交10元，地方政府出10元，中央政府10元（對貧困地區(qū)）；≥30元

＆06年：個人不低于10元，地方不低于20元，中央不低于20元；≥50元

＆08年開始，用兩年時間將籌資標準由每人每年50元提高到100元，其中中央和地方財政對參合農民的補助標準由40元提高到80元；≥100元

＆10年，≥150元

（個人30元）＆11年，≥250元（個人50元）＆12年，≥300元（個人60元）新型農村合作醫(yī)療制度的主要內容＆組織管理：體現政府的責任、信譽、凝聚力＆籌資標準：農民的承受力、抗風險能力、對農民的吸引力—增加＆資金管理：專門帳戶、以收定支、公開、公平、公正—信譽度增加＆醫(yī)療服務管理：供方管理需方管理吸引力增加新農合實施過程中暴露的一些問題第一，籌資難度大，資金不易到位；第二，報銷比例、報銷手續(xù)等問題較復雜；第三，保障水平低，有限的政府投入和農民的收入水平與迅速增長的醫(yī)療需求之間存在較大差距，“保大病”的目標在很多地方難以實現。謝謝！國家保險型模式亦稱政府醫(yī)療保險，又稱國家衛(wèi)生服務制度（nationalhealthservice，NHS），是指政府通過國家稅收的方式來籌集衛(wèi)生費用，向國民提供免費或低收費服務，保障公民享有規(guī)定范圍的醫(yī)療服務。亦可稱免費醫(yī)療保險模式。尤以英國、瑞典和加拿大為代表。醫(yī)療服務提供者政府預算直接提供服務國民或特定人群國家保險型模式的特點：1.醫(yī)療保險基金的籌集絕大部分來源于國家財政預算撥款（稅收），體現福利性。2.醫(yī)療保險覆蓋本國全體公民。3.醫(yī)療機構屬國家所有，醫(yī)務人員的工資由國家支付。4.醫(yī)療服務過程主要是政府行為，向全民提供免費或低收費的醫(yī)療保健服務，實行計劃配置并調節(jié)醫(yī)療衛(wèi)生資源。英國國家醫(yī)療保險模式1948年，《國家衛(wèi)生服務法》，實施了醫(yī)療保險制度。1.政府通過稅收籌集衛(wèi)生保健經費，實行國家預算控制。2.英國醫(yī)療衛(wèi)生服系統(tǒng)基本上歸國家所有，經費籌集和分配、人力管理、服務提供等都有國家集中管理。3.醫(yī)院是非營利性服務機構。國家舉辦的公立醫(yī)療機構經費90%

來自于政府撥款，其他來自于服務收費。4.醫(yī)療服務主要分為基礎保?。ㄈ漆t(yī)生服務和社區(qū)醫(yī)療）和醫(yī)院服務兩部分。5.公民可以免費或以低廉的價格方便的獲得所需要的基本衛(wèi)生服務，以社區(qū)衛(wèi)生服務為中心。國家醫(yī)療保險模式的長處和突出問題長處：1.覆蓋面廣，能較地體現公平性原則；2.政府能