外科學(xué)學(xué)習(xí)資料：周圍血管疾病

PAGE第二十章周圍血管病第一節(jié)概述周圍血管疾病主要是指發(fā)生于四肢動(dòng)、靜脈和淋巴管道的疾病，包括動(dòng)脈、靜脈及淋巴管的狹窄、閉塞（栓塞）、擴(kuò)張、損傷、畸形等改變?！局饕Y狀】1．疼痛疼痛是周圍血管疾病最常見的癥狀，一般來講當(dāng)動(dòng)脈狹窄缺血時(shí)，運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)“間歇性跛行”即患者在行走一定距離后，患肢開始出現(xiàn)疼痛，繼續(xù)行走時(shí)疼痛加重，迫使其不得不停止行走。在停止行走后，即使仍處于站立位置，疼痛亦可迅速消失，繼續(xù)行走后可反復(fù)發(fā)作。通常的部位在小腿肌肉。疼痛多為痙攣性劇痛，也可為鈍痛、無力感、壓迫感、僵硬感。通常以跛行距離來判斷肢體缺血的程度。當(dāng)缺血較嚴(yán)重時(shí)可引起缺血性神經(jīng)炎和缺血性營養(yǎng)障礙，即使靜止時(shí)也疼痛，其疼痛呈持續(xù)性、刀割樣，劇烈難忍，常在夜間發(fā)作，令病人難以入眠。在靜脈血栓形成時(shí)，也可以出現(xiàn)股三角或腓腸肌的疼痛。特別是小腿腓腸肌叢血栓形成時(shí)，患者幾乎不能行走。2．感覺異常感覺異常包括主要有肢體的沉重、麻木、針刺、蟻行、灼熱、發(fā)涼感甚或無知覺等。靜脈瓣膜功能不全時(shí)可引起肢體沉重感、酸脹感。動(dòng)脈供血不足可引起肢體的疲倦、沉重感并伴有發(fā)涼等感覺。另外，如動(dòng)脈缺血引發(fā)神經(jīng)損害時(shí)，可有麻木、蟻行、針刺、灼熱等感覺。如嚴(yán)重的動(dòng)脈栓塞或狹窄時(shí)肢體感覺會(huì)喪失?！局饕w征】1．腫脹當(dāng)靜脈回流障礙或淋巴管阻塞炎癥時(shí)可出現(xiàn)腫脹，如下肢深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全均可引起肢體不同程度的腫脹，這是由于下肢靜脈高壓而使血清蛋白滲入并積聚于組織間隙，引起浮腫，其特點(diǎn)是浮腫呈凹陷性，踝部與小腿最明顯。慢性靜脈疾病時(shí)除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、足靴區(qū)色素沉著和潰瘍等。由于靜脈瓣膜功能不全而引起的腫脹，通常在平臥或抬高肢體后及清晨起來后減輕，行走后或久立后加重。淋巴水腫則出現(xiàn)皮膚毛孔粗糙、皮下增厚等改變。2．淤點(diǎn)、淤斑發(fā)生血管疾病時(shí)，由于組織缺氧、毛細(xì)血管通透性增加或小血管被微小血栓阻塞而引起血管壁損傷，導(dǎo)致血細(xì)胞外滲而出現(xiàn)淤點(diǎn)、淤斑。3．肢體萎縮某些慢性動(dòng)脈功能不全、動(dòng)脈供血不足等可以引起肌營養(yǎng)不良而見肢體肌肉萎縮。表現(xiàn)為肢體或趾(指)瘦細(xì)及皮膚光薄，汗毛脫落等。4．皮下腫塊游走性淺靜脈炎的患者，往往可在淺靜脈炎走行區(qū)出現(xiàn)皮下索條腫塊(單發(fā)或多發(fā))，壓痛明顯。結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管球瘤、蔓狀血管瘤及淋巴管瘤等均可在皮下出現(xiàn)形狀不一的腫塊；如靜脈曲張的皮下腫塊為靜脈迂曲所致，呈蚯蚓狀、球狀等柔軟或內(nèi)有靜脈石樣腫塊，往往肢體抬高則腫塊消失；再如動(dòng)脈瘤致腫塊處可觸及波動(dòng)感，并伴有震顫。5．皮溫改變皮膚的溫度與血流有明顯的關(guān)系。當(dāng)肢體缺血時(shí)，肢體尤其是肢體遠(yuǎn)端皮膚溫度明顯低于健側(cè)，但當(dāng)靜脈阻塞時(shí)由于血流瘀積肢體皮溫可高于正常。除此，紅斑性肢痛癥及動(dòng)靜脈瘺存在時(shí)皮溫會(huì)高于正常。用指背可明顯比較兩側(cè)的皮溫，具體的可用測(cè)溫計(jì)測(cè)量。6．皮色改變皮膚色澤能反應(yīng)肢體循環(huán)情況和皮膚營養(yǎng)狀況。皮膚顏色蒼白或發(fā)紺伴皮溫降低往往提示動(dòng)脈供血不足；皮膚蒼白甚或伴有瘀點(diǎn)瘀斑時(shí)則提示失去血供；如果皮膚暗紅皮溫稍高則意味靜脈瘀血。另外，靜脈返流性疾病患者在立位稍久時(shí)可見肢體皮膚顏色潮紅或發(fā)紺。靜脈曲張和靜脈功能障礙可有小腿色素沉著。7．趾、指甲及毛發(fā)的變化當(dāng)循環(huán)血量難于營養(yǎng)四肢末端時(shí)，則指、趾甲生長緩慢，變薄，變脆和易于變形，肢體的毛發(fā)易脫落，此時(shí)注意與甲癬等相鑒別。8．潰瘍通常靜脈疾病引起的潰瘍多發(fā)于足靴區(qū)，即小腿部遠(yuǎn)側(cè)1/3的踝上方，潰瘍淺而不規(guī)則，易出血。周圍有淤積性皮炎，包括水腫、硬結(jié)和色素沉著，往往因局限性損傷，感染或應(yīng)用刺激性藥物而誘發(fā)。動(dòng)脈引起的潰瘍好發(fā)于肢體最遠(yuǎn)側(cè)，即趾(指)端或足跟，常為動(dòng)脈器質(zhì)性疾病引起的潰瘍，由于神經(jīng)纖維缺血，因而有劇烈疼痛。糖尿病足因?yàn)閱渭兊纳窠?jīng)病變也可出現(xiàn)潰瘍。血管炎癥也可引起潰瘍，應(yīng)注意鑒別。9．壞疽動(dòng)脈供血不足，血管狹窄、閉塞以及嚴(yán)重的靜脈血栓高壓力下，肢體會(huì)出現(xiàn)壞疽。壞疽發(fā)生之前，患部常有嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛，局部黯紅、紫紺等。壞疽形成后，如無繼發(fā)感染，壞死組織逐漸干縮，稱干性壞疽，其與周圍活組織之間有明顯界限，局部無分泌物，無臭味。如合并感染，與壞死組織鄰近的活組織有炎癥反應(yīng)，稱濕性壞疽，可伴有淋巴管炎，壞疽處有腐臭味，常伴有劇痛。其程度因鄰近組織炎癥的輕重而定，正常組織內(nèi)的炎癥，可使通過該處的血管形成血栓，導(dǎo)致組織缺氧加重，病變惡化。壞疽的部位多在肢體末端，如指、趾或足跟，血管病變嚴(yán)重時(shí)，前臂和小腿也可發(fā)生壞疽。第二節(jié)單純性下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張(lowerextremityvaricoseveins，LVV)指下肢大隱或小隱靜脈系統(tǒng)處于過伸態(tài)，以蜿蜒、迂曲為主要病變的一類疾病。多發(fā)生于持久站立或體力勞動(dòng)者?！窘馄噬怼繄D201大小隱靜脈示意圖圖202大隱靜脈五分支示意圖淺靜脈有大、小隱靜脈(圖20－l)兩條主干：①小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線并穿入深筋膜，多數(shù)注入腘靜脈，少數(shù)上行注入大隱靜脈。②大隱靜脈是人體最長的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過卵圓窩注入股總靜脈。大隱靜脈在膝平面下，分別由前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)分支與小隱靜脈交通，在注入股總靜脈前，主要有5個(gè)分支：陰部外淺靜脈、腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、股外側(cè)淺靜脈和股內(nèi)側(cè)淺靜脈(圖20－2)?！静∫颉繂渭冃韵轮o脈曲張，主要指先天性淺靜脈壁薄弱或瓣膜關(guān)閉不全，以及靜脈內(nèi)壓力持久升高導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，近端靜脈屬支瓣膜發(fā)生閉鎖不全，使血液逆流，又逐漸破壞了遠(yuǎn)端瓣膜而形成靜脈曲張?！静±怼吭谛⊥燃∪馐湛s時(shí)，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，由于保護(hù)血液單向流動(dòng)的靜脈瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流入淺靜脈，此時(shí)淺靜脈缺乏肌肉筋膜支持，僅為皮下疏松結(jié)締組織包繞，再加上靜脈壁薄弱，因此導(dǎo)致靜脈增長、變粗、曲張；進(jìn)一步導(dǎo)致靜脈血瘀積，滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的漏出、5-羥色胺及兒茶酚胺等增多，阻礙了毛細(xì)血管與周圍正常組織間氧氣與養(yǎng)分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(xiàn)了營養(yǎng)不良性變化。靜脈壁內(nèi)平滑肌纖維各處不均勻，因此靜脈擴(kuò)張程度和外形也不同。在瓣膜小葉附著處環(huán)肌特別豐富，靜脈不易擴(kuò)張。擴(kuò)張迂曲的靜脈使血流淤滯，血液的流量減少，因而靜脈壁營養(yǎng)不良易形成無菌性炎癥或感染性炎癥繼而引起血栓形成。血栓的形成、機(jī)化也使瓣膜進(jìn)一步損壞，從而加重了靜脈曲張。靜脈壁營養(yǎng)不良使靜脈壁彈性降低、僵硬，周圍組織的微循環(huán)亦由于靜脈壓的升高而發(fā)生障礙，嚴(yán)重影響了組織的血液灌流量，引起營養(yǎng)不良，導(dǎo)致纖維細(xì)胞的增長。病變部位的皮下組織慢性纖維變性并伴有水腫，水腫液內(nèi)含有大量蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)又可引起纖維組織增長。靜脈淤滯使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白質(zhì)又加重了組織纖維化。如此惡性循環(huán)的后果致局部組織缺氧，抗損傷能力降低，因而容易發(fā)生感染和潰瘍?！九R床表現(xiàn)】1、主要癥狀和體征（1）患肢淺靜脈隆起，擴(kuò)張，迂曲，狀如蚯蚓甚者成大團(tuán)塊，站立時(shí)明顯，臥位時(shí)曲張靜脈空虛不明顯；嚴(yán)重者，可于靜脈迂曲處觸及“靜脈結(jié)石”。（2）患肢沉重感，酸脹感，時(shí)有疼痛。尤其當(dāng)患者行走久之，由于血液倒流而致靜脈瘀積加重，回流受影響而出現(xiàn)諸癥狀。（3）患肢小腿下段、足踝部或足背部腫脹，并可有壓陷痕。（4）皮膚營養(yǎng)變化：可出現(xiàn)皮膚色素沉著（多在足靴區(qū)），濕疹樣皮炎和潰瘍形成。（5）血栓性淺靜脈炎：由于血液瘀積，緩慢，在曲張靜脈處形成血栓而出現(xiàn)局部索條狀紅腫處，并有壓痛。(6)下肢靜脈功能試驗(yàn)=1\*GB3①深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：用來測(cè)定深靜脈回流情況。站立時(shí)，用止血帶結(jié)扎大腿根部以阻斷大隱靜脈回流，此時(shí)囑患者快速踢腿十余次，若深靜脈通暢，由于小腿肌肉運(yùn)動(dòng)而使靜脈血經(jīng)深靜脈回流，此時(shí)曲張之淺靜脈空虛而萎陷。否則會(huì)出現(xiàn)肢體沉重，曲張靜脈更突出等。(圖20－3)。=2\*GB3②大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Brodie-Trendelenburg試驗(yàn)）：仰臥，抬高下肢，將曲張靜脈內(nèi)血液排空，用止血帶纏縛于腹股溝下方（阻斷淺在的大隱靜脈隱股靜脈瓣膜），以拇指壓迫腘窩小隱靜脈入口處（阻斷小隱靜脈），囑患者站立，放開止血帶（不松拇指）時(shí)，曲張靜脈頓時(shí)充盈，則表示大隱靜脈瓣膜關(guān)閉不全；如只放開拇指（不松止血帶）時(shí)，曲張靜脈頓時(shí)充盈，說明小隱靜脈瓣膜功能不全；如兩者都不松，此時(shí)曲張靜脈頓時(shí)充盈，說明深淺靜脈交通支瓣膜功能不全。(圖20－4)。=3\*GB3③交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）：仰臥，抬高患肢，在大腿根部纏縛止血帶以阻斷大隱靜脈，先從足趾向上至腘窩逐次纏縛第一根彈力繃帶，再自大腿根部止血帶向下，纏縛第二根彈力繃帶，此時(shí)患者應(yīng)站立，一邊自止血帶向下纏第二根彈力繃帶，一邊向下放開第一根彈力繃帶，二根彈力繃帶間任何一處出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著此處有功能不全的交通支靜脈。(圖20－5)。2．輔助檢查⑴超聲多普勒（Doppler）檢查：常規(guī)術(shù)前檢查，可以判斷隱股靜脈瓣膜的情況，判斷深靜脈通暢和深靜脈瓣膜情況，在檢查中注意小隱靜脈的曲張是否存在。⑵靜脈造影：單純性下肢靜脈曲張患者下肢靜脈順行性造影時(shí)顯示為隱－股靜脈瓣膜關(guān)閉不全及明顯的淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，而深靜脈瓣膜功能正?；蛴休p度的倒流。造影可以觀察小腿交通支的情況。一般不作常規(guī)檢查。（3）光電容積（PPG）檢查：靜脈回復(fù)時(shí)間正常提示大小隱靜脈瓣膜功能不全。靜脈回復(fù)時(shí)間不正常提示病變部位不在淺靜脈，病人可能存在深靜脈病變。【診斷與鑒別診斷】1．診斷⑴有長期站立和腹內(nèi)壓升高病史或遺傳史。⑵患者下肢靜脈明顯迂曲擴(kuò)張，站立時(shí)更為明顯。⑶深靜脈通暢試驗(yàn)示深靜脈通暢，大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)示大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，可能有交通支靜脈瓣膜功能不全。⑷超聲多普勒或靜脈造影示大隱靜脈迂曲擴(kuò)張，隱股瓣膜功能不全。⑸可伴有色素沉著、潰瘍、血栓性淺靜脈炎、出血等并發(fā)癥。2．鑒別診斷⑴下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：患者有肢體腫脹、脹痛病史，在深靜脈血栓形成后期出現(xiàn)繼發(fā)性下肢淺靜脈曲張。以小腿分支靜脈為主，肢體沉重、脹痛，患肢腫脹明顯，活動(dòng)或站立后加重，臥床休息后不能完全緩解。脛前、后踝部呈凹陷性浮腫，皮膚營養(yǎng)障礙較明顯。⑵原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：該病是下肢深靜脈瓣膜薄弱、松弛及發(fā)育不良而造成其關(guān)閉不全，靜脈血液倒流，深靜脈內(nèi)壓力升高，血液通過深淺靜脈交通支逆流入淺靜脈，進(jìn)而導(dǎo)致下肢淺靜脈曲張，小腿腫脹、色素沉著及潰瘍等。通過下肢靜脈造影和多普勒超聲檢查可以明確診斷。⑶下肢動(dòng)靜脈瘺：由于動(dòng)脈與靜脈之問血液發(fā)生短路，動(dòng)脈血液直接通過血瘺口灌入靜脈中，靜脈內(nèi)壓力明顯增高，使淺靜脈顯著的曲張?；贾つw溫度升高，瘺口附近的曲張靜脈有震顫及雜音。在青年和兒童中，出現(xiàn)無明顯原因的肢體靜脈曲張，應(yīng)考慮先天性動(dòng)靜脈瘺，如果同時(shí)伴有患肢增長、增粗、多毛、多汗等，則更支持該病診斷。如有肢體外傷患者，則為繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺。（4）先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel-TrenaunayKTS）：肢體增長、增粗，皮膚血管瘤三聯(lián)征。下肢靜脈造影或多普勒超聲證實(shí)下肢深靜脈畸形或部分缺如。【治療】1．一般療法關(guān)于下肢靜脈曲張的治療，對(duì)于曲張輕、范圍小或妊娠婦女、年老體弱不能耐受手術(shù)的病人，可用穿彈力襪壓迫療法、硬化劑局部注射等。一旦確診為單純性下肢靜脈曲張，凡是癥狀明顯和無禁忌證者即深靜脈通暢無血栓、沒有嚴(yán)重的深靜脈瓣膜功能不全者，皆可施行手術(shù)療法。2．手術(shù)治療（1）常規(guī)手術(shù)：大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)?？蓪?duì)其分支高位結(jié)扎，并剝脫自內(nèi)踝至結(jié)扎處的大隱靜脈。如有內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，應(yīng)結(jié)扎內(nèi)踝交通支。小隱靜脈曲張者，應(yīng)做小隱靜脈高位結(jié)扎，并剝脫自外踝至結(jié)扎處的小隱靜脈。如合并外踝交通支功能不全，亦應(yīng)予以結(jié)扎。所有發(fā)生深靜脈血液倒流的交通支，都應(yīng)逐個(gè)予以結(jié)扎。近年來不斷改良的傳統(tǒng)手術(shù)上微創(chuàng)切口技術(shù)已經(jīng)很廣泛的應(yīng)用臨床。（2）新技術(shù)應(yīng)用：激光微創(chuàng)手術(shù)、旋切微創(chuàng)手術(shù)和射頻微創(chuàng)手術(shù)近年來也用于臨床。但要掌握適應(yīng)癥，原則選擇藥物。3．中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療（1）不適合手術(shù)者：口服邁之靈、羥苯磺酸鈣等改善靜脈回流、減輕靜脈壓力。如出現(xiàn)色素沉著和淺靜脈血栓者可以服用抗凝藥物。（2）中醫(yī)中藥：對(duì)于靜脈淤積形成血栓、色素沉著、疼痛、腫脹者，可以辨證使用湯劑。成藥有脈血康、脈管復(fù)康片等。第三節(jié)血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎(thromboangitisobliterans，TAO)是一種原因不明，以侵犯四肢血管為主的全身性非化膿性動(dòng)、靜脈炎性疾病，以侵襲中、小動(dòng)靜脈為主，并以慢性、復(fù)發(fā)性、節(jié)段性、緩解和惡化交替為特征的疾病?！静∫颉筷P(guān)于血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病原因，至今尚不完全清楚，一般認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。凡是能使周圍血管持久地處于痙攣狀態(tài)者均是血栓閉塞性脈管炎的致病因素?？赡艿闹虏∫蛩厝缦隆?．吸煙學(xué)說吸煙與本病的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，但與疾病的發(fā)生和發(fā)展有著非常密切的關(guān)系，患者中有吸煙史者占80%～95％。煙草中含有尼古丁，它可引起小血管痙攣而產(chǎn)生血管損害。吸煙可以使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5－羥色胺等血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細(xì)胞。煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白有親和力，從而降低血液的攜氧能力，低氧血癥又會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有利于血栓形成。2．免疫學(xué)說由于現(xiàn)代免疫學(xué)研究的進(jìn)展，血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病機(jī)制與自身免疫的關(guān)系受到重視。近代免疫學(xué)研究表明：本病是一種自身免疫性疾病。病人血清中有抗核抗體存在，并發(fā)現(xiàn)患者免疫球蛋白（IgMIgAIgG）增高等。有學(xué)者認(rèn)為，本病的發(fā)生是在以煙草過敏為主的作用下，體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)所形成的免疫復(fù)合物損害血管的結(jié)果。3．激素學(xué)說患者幾乎均為青壯年男性，女性患者極少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道女性TAO發(fā)病率僅在1%～3%之間。目前，普遍認(rèn)為男性患者多與性腺功能紊亂有關(guān)。有人報(bào)道前列腺素(PGA、PGE)有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。而前列腺功能紊亂多發(fā)生在青壯年時(shí)期，頻繁的性生活使前列腺液隨精液大量喪失，同時(shí)也喪失前列腺素而發(fā)病。另一方面證明，雌激素對(duì)血管有保護(hù)作用。4．寒凍及外傷學(xué)說本病北方寒冷地區(qū)多見，寒冷季節(jié)發(fā)病率高，許多病人曾有過寒凍史。寒凍可以使血管收縮，有人提出寒冷對(duì)機(jī)體的有害影響，不僅決定于低溫的程度，還取決于機(jī)體對(duì)寒冷的適應(yīng)能力和所產(chǎn)生的反應(yīng)，對(duì)反應(yīng)敏感者寒冷就成為此病發(fā)生的一個(gè)重要條件。有一部分病人有外傷引發(fā)本病。另外，飲食失節(jié)學(xué)說、遺傳學(xué)說、自體損傷學(xué)說、感染學(xué)說亦能部分地解釋本病的發(fā)生?！静±怼?、早期多侵犯中小動(dòng)靜脈，病情進(jìn)展可波及腘、股、髂動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，侵犯腹主動(dòng)脈及內(nèi)臟血管者罕見。2、病變呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。3、可分為急性期和慢性期，在急性期為急性動(dòng)靜脈炎和其周圍炎，并可波及伴隨神經(jīng)。血管全層有廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生，并有淋巴細(xì)胞侵潤，中性粒細(xì)胞浸潤較少、還可見巨細(xì)胞、血管內(nèi)皮增生和血栓形成。慢性期管腔內(nèi)血栓機(jī)化，內(nèi)有新生細(xì)小血管再通，含有大量成纖維細(xì)胞，并與增生的血管內(nèi)膜融合粘連。動(dòng)脈內(nèi)彈力層顯著增厚，動(dòng)脈各層有廣泛的成纖維細(xì)胞增生。動(dòng)脈周圍顯著纖維化，呈炎癥性粘連，使動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)包裹在一起，形成堅(jiān)硬的索條。呈周期性發(fā)作故具有急、慢性變化。4、當(dāng)血管閉塞時(shí)，都會(huì)有側(cè)枝循環(huán)建立，如果代償不足血管炎癥病變，使側(cè)枝血管痙攣，即可引起肢體循環(huán)障礙，而出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛、潰瘍和壞疽?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀⑴發(fā)涼和感覺異常：病人患肢發(fā)涼、怕冷、對(duì)外界寒冷十分敏感，是血栓閉塞性脈管炎的早期癥狀?；疾矿w表溫度降低，尤以趾(指)端最明顯，因神經(jīng)末梢受缺血影響，患肢、趾(指)可出現(xiàn)胼胝感、針刺感、麻木或燒灼感等感覺異常。⑵疼痛：是血栓閉塞性脈管炎的主要癥狀之一，其基本原因是肢體缺血，如果伴有神經(jīng)炎或繼發(fā)感染則疼痛加劇。輕者休息時(shí)減輕或消失，行走或活動(dòng)后，疼痛復(fù)現(xiàn)或加重，形成間歇性跛行。缺血重者疼痛劇烈而持續(xù)，尤以夜間為甚，形成靜息痛。情緒刺激和受冷均可影響血管的舒縮反應(yīng)，?？杉觿√弁础?、體征=1\*GB2⑴皮膚色澤改變：因動(dòng)脈缺血早期皮色異常蒼白。伴有淺層血管張力減低，皮膚變薄，當(dāng)病情加重時(shí)，皮色在蒼白的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)潮紅或紫紺。=2\*GB2⑵動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：足背或脛后動(dòng)脈、尺或橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，隨病變進(jìn)展而減弱，甚至消失。=3\*GB2⑶營養(yǎng)障礙：肢體缺血可引起不同程度的營養(yǎng)障礙，包括皮膚干燥、脫屑、皸裂、出汗減少或停止；趾背、足背及小腿汗毛脫落，趾(指)甲增厚、變形，生長緩慢或停止；小腿周徑縮小，肌肉松弛，萎縮；指(趾)皸裂、變細(xì)。=4\*GB2⑷游走性血栓性淺靜脈炎：約有半數(shù)病人早期或整個(gè)病程中反復(fù)出現(xiàn)此癥。具體表現(xiàn)為淺靜脈出現(xiàn)發(fā)硬、紅腫的硬結(jié)或索條，伴有壓痛，以足部及小腿處多見，大腿偶可出現(xiàn)。病變呈遷移性發(fā)作，可單處亦可數(shù)處同時(shí)發(fā)病。=5\*GB2⑸雷諾氏現(xiàn)象（Raynaud現(xiàn)象）：病人早期受情緒刺激或受寒冷呈現(xiàn)指（趾）由蒼白、潮紅繼而紫紺的顏色變化。原因?yàn)槟┥孕?dòng)脈痙攣所致。=6\*GB2⑹壞疽和潰瘍：血栓閉塞性脈管炎疾病后期因肢體動(dòng)脈功能不全、失代償、血運(yùn)障礙，常發(fā)生潰瘍或壞疽。潰瘍或壞疽可單發(fā)，也可同時(shí)存在。除肢體嚴(yán)重缺血外，大多有誘發(fā)因素，如失治、誤治、外傷、凍傷、燙傷等。潰瘍和壞疽，多首先發(fā)生于足大趾或小趾，由趾端、趾甲旁或趾縫開始，然后逐漸向近端發(fā)展。上肢壞疽很少超過腕關(guān)節(jié)。壞疽多為干性，以后繼發(fā)感染而呈濕性。壞疽可分為3級(jí)：=1\*ROMANI級(jí)：壞死(壞疽)局限于足趾或手指。=2\*ROMANII級(jí)：壞死(壞疽)擴(kuò)延至足背或足底，超過趾跖關(guān)節(jié)(手部超過指掌關(guān)節(jié))。=3\*ROMANIII級(jí)：壞死(壞疽)擴(kuò)延至踝關(guān)節(jié)或小腿(手部至腕關(guān)節(jié)者)。2．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴多普勒(Doppler)肢體血流超聲檢查：首選的無創(chuàng)檢查，指接顯示病變的動(dòng)脈，及血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)。近來激光多普勒的應(yīng)用，使動(dòng)脈檢查更專業(yè)化。⑵肢體光電容積描記(PPG)：對(duì)肢體缺血的程度及血循環(huán)的判斷有一定價(jià)值。⑶免疫球蛋白檢測(cè)：免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，及其補(bǔ)體CH10、C3下降。外周免疫復(fù)合物增高。⑷踝肱壓指數(shù)（ABI）即踝壓（踝部脛前或脛后動(dòng)脈收縮壓）與同側(cè)肱壓相比，踝肱指數(shù)正常在0.9和1.3之間。⑸動(dòng)脈造影：中等動(dòng)脈以遠(yuǎn)呈節(jié)段樣閉塞，或完全閉塞，或表現(xiàn)為周圍有樹根狀側(cè)枝血管。3．其他特殊檢查如甲皺微循環(huán)測(cè)定、血液凝固學(xué)檢側(cè)、足背動(dòng)脈血氧飽和度測(cè)定等，均對(duì)臨床診斷有一定的意義。【診斷與鑒別診斷】1．診斷⑴絕大多數(shù)為青壯年45歲以下男性，多有吸煙嗜好。⑵有較長的病程。早期患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、間歇性跛行；后期出現(xiàn)靜止痛，嚴(yán)重時(shí)肢端發(fā)生潰瘍、壞疽，甚至造成全身感染等。⑶患肢皮膚蒼白、潮紅、發(fā)紺或青紫。⑷足及小腿部出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的游走性血栓性淺靜脈炎。⑸患肢足背、脛后甚至股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。上肢發(fā)病者，尺、橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。⑹應(yīng)排除肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥、大動(dòng)脈炎、雷諾病及糖尿病壞疽等疾病。2．鑒別診斷⑴動(dòng)脈硬化閉塞癥：①患者年齡大，多在50歲以上。②病變發(fā)生在大、中動(dòng)脈，如髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈及屬支且有動(dòng)脈斑塊形成。③多伴有其他主要臟器的動(dòng)脈硬化癥(如腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等)和高血壓、高血脂、糖尿病等。④X線平片可見動(dòng)脈位置處有不規(guī)則鈣化陰影，CT及磁共振可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈管腔內(nèi)有粥樣斑塊及鈣化。動(dòng)脈造影可提示動(dòng)脈迂曲硬化，管腔內(nèi)不規(guī)則狹窄或阻塞。（2）痛風(fēng)：本身為一種代謝性疾病，男女均可發(fā)病，但其疼痛往往為關(guān)節(jié)疼痛，血尿酸值升高，肢體無缺血表現(xiàn)，抗痛風(fēng)藥（如秋水仙堿）等治療有效。還常伴有腎結(jié)石、耳垂下結(jié)石（痛風(fēng)結(jié)晶析出）。（3）糖尿病性壞疽：具有糖尿病的特征，血糖升高壞疽瘡面常呈濕性。（4）紅斑肢痛癥：①青、壯年，女性多于男性。②常發(fā)于手或足部。③表現(xiàn)為肢端皮膚發(fā)紅、充血、灼痛，遇熱加重，或高舉患肢側(cè)癥狀減輕。④患肢皮膚溫度高而發(fā)紅，動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。（5）頸肋和前斜角肌綜合癥：①青年女性居多。②見上肢發(fā)涼、麻木、疼痛，皮膚蒼白或青紫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。③嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肢體營養(yǎng)障礙或壞疽。④X光攝片可見頸肋存在，或提拉前斜角肌時(shí)癥狀加重。⑤血栓閉塞性脈管炎大多數(shù)先發(fā)生在下肢，以后才累及上肢，該點(diǎn)亦可供鑒別。（6）多發(fā)性大動(dòng)脈炎：主要是指主動(dòng)脈及其主要分支的多發(fā)性、非化膿性炎性疾病。臨床鑒別具有以下特點(diǎn)：①患者多為青年女性。②病變常同時(shí)侵入多處大動(dòng)脈，如主動(dòng)脈弓及其主要分支、主動(dòng)脈及內(nèi)臟主要分支，在下肢可有發(fā)涼、間歇性跛行等下肢缺血表現(xiàn)，上肢高血壓，下肢血壓測(cè)不出。如累及鎖骨下動(dòng)脈，上肢可出現(xiàn)麻木，酸軟無力，血壓測(cè)不出。如累及頸動(dòng)脈則出現(xiàn)眩暈、一過性黑蒙，甚至偏盲、昏迷等。如果累及腎動(dòng)脈則出現(xiàn)腎性高血壓表現(xiàn)。一般在上述受累動(dòng)脈區(qū)可聞及收縮期血管雜音。③活動(dòng)期伴低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率加快等。④X線血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口處狹窄或阻塞。（7）急性動(dòng)脈栓塞：栓子自心臟或近端動(dòng)脈壁脫落，或外界異物阻塞而致肢體缺血、壞死的急性病變。臨床有以下特點(diǎn)：①患者常有嚴(yán)重心臟病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心房纖顫、心肌梗死、動(dòng)脈硬化，或亞急性心內(nèi)膜炎等病史?；蛴行呐K手術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)、人工血管術(shù)及動(dòng)脈造影、插管術(shù)等手術(shù)史。②發(fā)病急驟，肢體突然出現(xiàn)5“P”征，即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、感覺異常(parespthesia)、無脈(pulselessness)。③肢體迅速出現(xiàn)壞疽，范圍較大。④各種特殊檢查如多普勒血流儀、伽瑪照相、動(dòng)脈血管造影顯示動(dòng)脈阻塞。⑤肌肉壞死時(shí)，磷酸肌酸激酶(CPK)明顯增高。（8）雷諾病和雷諾征：在寒冷、精神刺激、情緒激動(dòng)等影響下，發(fā)生肢體末梢動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣，手足皮膚顏色呈蒼白－紫紺－潮紅－正常順序出現(xiàn)的間歇性變化的病變。臨床上有如下特點(diǎn)：①肢端皮膚對(duì)稱性、間歇性顏色改變。②病變發(fā)作與寒冷、情緒激動(dòng)等密切相關(guān)。③多發(fā)于青壯年(20～40歲)女性。④疾病后期可出現(xiàn)末梢動(dòng)脈狹窄、閉塞，肢端皮膚干糙硬化，或發(fā)生淺表性潰瘍、壞疽。⑤一般肢體動(dòng)脈搏動(dòng)正常?！局委煛恳话憧煞譃槭中g(shù)療法和非手術(shù)療法兩類。因本病的手術(shù)適應(yīng)證較窄，大多數(shù)患者需采用中西醫(yī)結(jié)合藥物治療。1．手術(shù)療法⑴腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：目的是切除腰交感神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)“失交感效應(yīng)”，使動(dòng)脈痙攣迅速緩解，血流量增加，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，常能取得近期效果。⑵血管重建術(shù)：適用于動(dòng)脈主干節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者，包括動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，亦包括靜脈動(dòng)脈化手術(shù)，其基本原理是：利用高壓的動(dòng)脈血來擴(kuò)張靜脈，使轉(zhuǎn)流遠(yuǎn)端的靜脈瓣膜關(guān)閉不全，試圖使動(dòng)脈血液沿靜脈流向肢體的遠(yuǎn)端，來改善缺血肢體的血液循環(huán)。⑶血管內(nèi)膜及血栓剝脫術(shù)：在缺血極為嚴(yán)重，患肢面臨截肢危險(xiǎn)時(shí)，也可采用本方法，以求肢體能夠有血液的供應(yīng)。⑷大網(wǎng)膜移植術(shù)：其主要的意圖是將大網(wǎng)膜鋪植于缺血肢體的筋膜下，使筋膜、肌肉和皮下組織之間，利用大網(wǎng)膜的血液循環(huán)形成一個(gè)“生物性旁路再血管化”，同時(shí)，遠(yuǎn)端肢體組織能夠獲得更多的血液供應(yīng)。⑸截肢(趾、指)術(shù)：當(dāng)患者采用多種手段未見明顯效果，且發(fā)生壞疽、潰瘍，符合截肢(趾、指)條件時(shí)，予以截肢(趾、指)術(shù)。=6\*GB2⑹干細(xì)胞移植術(shù)：自體骨髓或外周血干細(xì)胞移植術(shù)正在部分醫(yī)院開展，療效待評(píng)定。一般療法包括戒煙、患肢保溫、避免情緒激動(dòng)、適當(dāng)鍛煉。2．中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療⑴抗凝祛聚：抑制或降低血小板粘附性和聚集性，預(yù)防血栓形成。常用藥物有阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷、安步樂克、西洛他唑等。近來凝血酶抑制劑如諾保思泰（阿加曲班）也可用于本病的治療⑵溶栓降纖：直接或間接激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使纖溶酶溶解血栓中的纖維蛋白，達(dá)到溶解血栓的目的。溶栓常用藥物有尿激酶、鏈激酶、奧扎格雷鈉等。降纖藥有蘄蛇酶、降纖酶等。注意根據(jù)纖維蛋白及其他凝血指標(biāo)調(diào)整用量。⑶擴(kuò)血管藥物：可以緩解血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。常用藥物有丁咯地爾、前列地爾等。⑷中醫(yī)中藥：可以辨證使用中藥湯劑。中成藥有脈血康、通塞脈片等。針劑有脈絡(luò)寧、參芎注射液、川芎嗪等。⑸抗生素：當(dāng)有壞疽或潰瘍時(shí)，可根據(jù)情況適當(dāng)選用抗生素。⑹止痛藥物：可以直接給度冷丁，強(qiáng)痛定等，一般遵循三階梯原則。=7\*GB2⑺外用藥：西藥有紅霉素軟膏、利凡諾、銀離子制劑等，中藥有紫草油、生肌玉紅膏等。第四節(jié)動(dòng)脈硬化閉塞癥動(dòng)脈硬化性閉塞癥（arteriosclerosisobliterans,ASO），是一種由于大、中動(dòng)脈硬化、內(nèi)膜出現(xiàn)斑塊，從而引發(fā)動(dòng)脈狹窄、閉塞而導(dǎo)致下肢慢性缺血改變的周圍血管常見疾病。它是全身性疾病。多發(fā)生于大中動(dòng)脈，臨床以下肢慢性缺血性改變?yōu)橹??！静∫颉?、年齡：臨床上絕大多數(shù)為45歲以上的中老年患者，隨著年齡的增長而發(fā)病率就愈高。如在一定的年齡期內(nèi)，血脂含量與年齡呈正相關(guān)，血脂增高是動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病重要原因之一。另外，隨著年齡的增長，動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能處于逐漸衰退狀態(tài)。2、性別：動(dòng)脈硬化閉塞癥患者男性明顯多于女性，國內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)約為8：1左右，女性發(fā)病年齡較男性要遲5～10年，這可能和雌激素對(duì)血管的保護(hù)作用有關(guān)。還有女性絕經(jīng)后低密度脂蛋白膽固醇開始升高，所以動(dòng)脈硬化發(fā)生率逐漸增高。3、飲食：飲食中動(dòng)物脂肪多的國家和地區(qū)，動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率較高。國內(nèi)外大量資料顯示：呈動(dòng)脈硬化癥的的動(dòng)脈所含膽固醇量比正常人高出10～20倍，閉塞性動(dòng)脈硬化癥患者的的血清膽固醇含量比正常人高。用含高膽固醇的食物飼養(yǎng)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，可建立與人類相似的動(dòng)脈硬化閉塞癥的動(dòng)物模型。所以，高脂肪、高熱卡、高糖、高鹽飲食都可能是本病的發(fā)病原因之一。4、職業(yè)：一些調(diào)查表明，本病的發(fā)病率腦力勞動(dòng)者明顯高于體力勞動(dòng)者。長期的過慮、焦躁等可影響植物神經(jīng)系統(tǒng)的功能，使外周血管長期處于一個(gè)緊張收縮狀態(tài)、脂類代謝及血凝系統(tǒng)紊亂，發(fā)生動(dòng)脈硬化閉塞癥。5、吸煙：動(dòng)脈粥樣硬化與吸煙的關(guān)系已引起人們的普遍關(guān)注，動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中有吸煙史者80%以上。吸煙可使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，使血管收縮和動(dòng)脈內(nèi)皮損傷。再者煙草和焦油中含有促凝血物質(zhì)（蘆丁蛋白），使血液處于高凝狀態(tài)，另外煙草中還含有較多的金屬鎘，隨煙霧進(jìn)入機(jī)體后可沉積在血管壁上促使動(dòng)脈硬化發(fā)生。吸煙對(duì)脂質(zhì)的正常代謝產(chǎn)生有害的影響，加速動(dòng)脈硬化閉塞癥的形成。吸煙能明顯增強(qiáng)血小板凝聚和釋放功能，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增生，增加血液粘度和纖維蛋白原水平；同時(shí)影響脂質(zhì)代謝，HDL明顯降低，抑制PGI2生成。增加TXB2生成，血液呈高凝狀態(tài)，在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成血栓提供了條件。6、高血壓：大約50%-70%的動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者有高血壓發(fā)生，高血壓是動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要原因之一。高壓血流對(duì)動(dòng)脈壁產(chǎn)生張力性機(jī)械損傷，內(nèi)膜的生理屏障功能降低，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，有利于動(dòng)脈粥樣硬化的形成。7、糖尿?。禾悄虿』颊卟l(fā)動(dòng)脈硬化閉塞癥的機(jī)理極其復(fù)雜，資料顯示，糖尿病患者發(fā)生本病的比率比非糖尿病人多出10倍以上，目前認(rèn)為高血糖患者的神經(jīng)和血管系統(tǒng)功能障礙引發(fā)了動(dòng)脈硬化閉塞癥。8、遺傳：常染色體顯性遺傳所致的家族性高血脂的家族成員，臨床中可見兄弟、父子同時(shí)發(fā)病的現(xiàn)象?！静±怼繉W(xué)術(shù)界認(rèn)為：其一、血管內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說，這一理論認(rèn)為高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、激素或化學(xué)物質(zhì)刺激、免疫復(fù)合物、細(xì)菌病毒、糖尿病及低氧血癥等可損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，繼而刺激平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行，隨后發(fā)生增殖。增殖時(shí)細(xì)胞生長因子釋放，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚及細(xì)胞外基質(zhì)和脂質(zhì)積聚。其二、脂質(zhì)浸潤學(xué)說，脂質(zhì)增多和代謝紊亂與脈硬化有十分密切的關(guān)系，它導(dǎo)致脂質(zhì)浸潤并在動(dòng)脈壁沉積而發(fā)生動(dòng)脈狹窄或閉塞。其三、血流動(dòng)力學(xué)說：血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位形成切力，或某些特殊的解剖部位，由于切力影響引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，脫屑及平滑肌增殖，對(duì)動(dòng)脈壁形成慢性損傷同時(shí)還可引起血流分層和瘀滯，促使動(dòng)脈斑塊形成，動(dòng)脈中膜變性或鈣化，使腔內(nèi)繼發(fā)血栓導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞。嚴(yán)重者引發(fā)肢端壞死?！九R床表現(xiàn)】癥狀早期的癥狀主要為肢體發(fā)涼、沉重?zé)o力、可有肢體麻木、酸痛、刺痛及燒灼感；并出現(xiàn)間歇性跛行，隨著病情的發(fā)展繼而出現(xiàn)靜息痛。2、體征（1）皮膚溫度下降：根據(jù)病變閉塞部位的不同，其皮膚溫度由大腿股部至足部均可降低，但通常在遠(yuǎn)端足趾處其皮溫明顯下降。（2）皮膚顏色變化：有閉塞的動(dòng)脈血供不足時(shí)，可有皮膚蒼白，潮紅、青紫、發(fā)紺等改變。初期一般呈蒼白，如時(shí)間久者可出現(xiàn)潮紅，青紫等。（3）肢體失養(yǎng)：主要表現(xiàn)肌萎縮、皮膚萎縮變薄、汗毛脫落、趾甲增厚變形、壞疽或潰瘍。壞疸以足趾遠(yuǎn)端為最常見。潰瘍多發(fā)生于缺血局部壓迫后或外傷后，如踝關(guān)節(jié)突出處等。（4）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：根據(jù)閉塞部位，可捫及脛后動(dòng)脈，足背動(dòng)脈及膕動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。2．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴多普勒(Doppler)肢體血流超聲檢查：首選的無創(chuàng)檢查，指接顯示病變的動(dòng)脈內(nèi)膜改變，動(dòng)脈內(nèi)顯示硬化的斑塊，血流減少，狹窄處血流增快。近來激光多普勒的應(yīng)用，使動(dòng)脈檢查更專業(yè)化。=2\*GB2⑵踝肱壓指數(shù)（ABI）即踝壓（踝部脛前或脛后動(dòng)脈收縮壓）與同側(cè)肱壓相比，踝肱指數(shù)正常在0.9和1.3之間。=3\*GB2⑶影象學(xué)檢查：數(shù)字減影（DSA）動(dòng)脈造影，檢磁共振血管造影（MRA），CT血管成像（CTA）檢查能提供周圍血管的解剖形態(tài)，動(dòng)態(tài)觀察，側(cè)支情況，腔內(nèi)斑塊等相關(guān)情況，因而更加直接的做出病情判斷。=4\*GB2⑷一般檢查：心電圖、心功能及眼底檢查、血脂、血糖檢查。通過一般檢查可判定患者的動(dòng)脈硬化和高脂血癥的情況以及是否患有糖尿病等?！驹\斷與鑒別診斷】1．診斷=1\*GB2⑴符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；=2\*GB2⑵缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；=3\*GB2⑶踝-肱指數(shù)（ABI）<0.9;=4\*GB2⑷影像檢查證據(jù)：彩色多普勒超聲檢查，作為無創(chuàng)的初步檢查方法，可作為篩查；如需要根據(jù)MRA、CTA、DSA等進(jìn)一步檢查2．鑒別診斷=1\*GB2⑴血栓閉塞性脈管炎：①發(fā)病年齡多見青壯年。②一般不伴有冠心病，高血壓、高血脂癥、糖尿病和其它動(dòng)脈病變。③受累血管為中小動(dòng)靜脈。④可見游走性淺靜脈炎表現(xiàn)。⑤受累動(dòng)脈無鈣化改變，且在動(dòng)脈造影中呈節(jié)段性閉塞，病變段的近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑。=2\*GB2⑵腰間盤突出癥：①麻木的區(qū)域明顯，且與神經(jīng)感覺區(qū)相符。②下肢有時(shí)呈放電樣感覺，由上向下發(fā)出。③與體位有關(guān)，站立式或平臥時(shí)可以減輕，但坐位時(shí)加重。④或有外傷史。⑤腰椎計(jì)算機(jī)掃描見腰椎間盤突出。=3\*GB2⑶多發(fā)性大動(dòng)脈炎：主要是指主動(dòng)脈及其主要分支的多發(fā)性、非化膿性炎性疾病。臨床鑒別具有以下特點(diǎn)：①患者多為青年女性。②病變常同時(shí)侵入多處大動(dòng)脈，如主動(dòng)脈弓及其主要分支、主動(dòng)脈及內(nèi)臟主要分支，在下肢可有發(fā)涼、間歇性跛行等下肢缺血表現(xiàn)，上肢高血壓，下肢血壓測(cè)不出。如累及鎖骨下動(dòng)脈，上肢可出現(xiàn)麻木，酸軟無力，血壓測(cè)不出。如累及頸動(dòng)脈則出現(xiàn)眩暈、一過性黑蒙，甚至偏盲、昏迷等。如果累及腎動(dòng)脈則出現(xiàn)腎性高血壓表現(xiàn)。一般在上述受累動(dòng)脈區(qū)可聞及收縮期血管雜音。③活動(dòng)期伴低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率加快等。④X線血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口處狹窄或阻塞。=4\*GB2⑷急性動(dòng)脈栓塞：栓子自心臟或近端動(dòng)脈壁脫落，或外界異物阻塞而致肢體缺血、壞死的急性病變。臨床有以下特點(diǎn)：①患者常有嚴(yán)重心臟病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、心房纖顫、心肌梗死、動(dòng)脈硬化，或亞急性心內(nèi)膜炎等病史。或有心臟手術(shù)、動(dòng)脈瘤切除術(shù)、人工血管術(shù)及動(dòng)脈造影、插管術(shù)等手術(shù)史。②發(fā)病急驟，肢體突然出現(xiàn)5“P”征，即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、感覺異常(parespthesia)、無脈(pulselessness)。③肢體迅速出現(xiàn)壞疽，范圍較大。④各種特殊檢查如多普勒血流儀、伽瑪照相、動(dòng)脈血管造影顯示動(dòng)脈阻塞。⑤肌肉壞死時(shí)，磷酸肌酸激酶(CPK)明顯增高?！局委煛?．手術(shù)療法=1\*GB2⑴經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous,transluminalangioplasty,PTA）：適用于單處或多處短段狹窄者，其原理是以球囊導(dǎo)管在管腔內(nèi)應(yīng)用球囊之張力擴(kuò)大病變管腔恢復(fù)血流，如有可能與血管內(nèi)支架應(yīng)用則提高其遠(yuǎn)期通暢率。=2\*GB2⑵動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：根據(jù)病變不同的部位，以人工血管及自身大隱靜脈于閉塞段的遠(yuǎn)近端做搭橋轉(zhuǎn)流，可選擇術(shù)式有：主髂或股動(dòng)脈旁路術(shù)、腋腹動(dòng)脈旁路術(shù)、雙側(cè)股動(dòng)脈旁路術(shù)、股一膕（脛）動(dòng)脈旁路術(shù)。=3\*GB2⑶動(dòng)脈內(nèi)膜剝膜術(shù)：主要適用于短段的主一骼動(dòng)脈閉塞。手術(shù)直接剝除病變部位動(dòng)脈增厚的內(nèi)膜、斑塊和血栓。=4\*GB2⑷截肢術(shù)：局部壞疽時(shí)可行截肢（趾）術(shù)。=5\*GB2⑸人體干細(xì)胞移植：本世紀(jì)初人們利用骨髓單個(gè)核細(xì)胞（BoneMarrowMononuclcell,BM-MNC）(主要包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞和造血干細(xì)胞)可分化、增殖、在局部形成大量的新生小血管的特性，治療缺血性疾病。對(duì)于流出道不良無法行諸如動(dòng)脈搭橋和介入治療的患者來說，操作簡單，費(fèi)用低廉并有一定療效的方法，為這一類患者提供了一種可選擇的療法。2．中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療=1\*GB2⑴降血脂：立普妥、辛伐他丁、脂必泰等降血脂藥物可以控制血脂、調(diào)整病人的脂代謝。=2\*GB2⑵擴(kuò)血管：丁咯地爾、前列地爾（PGE1）注射液、口服貝前列素鈉、丁咯地爾等藥物可以擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)。=3\*GB2⑶抗凝祛聚：抑制或降低血小板粘附性和聚集性，預(yù)防血栓形成?？诜⑺蛊チ?、潘生丁、注射劑肝素用來抗凝祛聚。近年來，5-羥色胺拮抗劑沙格雷酯（安步樂克）、氯吡格雷、西洛他唑等也應(yīng)用于臨床。=4\*GB2⑷去纖溶栓：蘄蛇酶、降纖酶、尿激酶等可以降纖、溶栓改善肢體供血。近來凝血酶抑制劑如諾保思泰（阿加曲班）也可用于本病的治療。=5\*GB2⑸其它：如抗生素應(yīng)用，體液補(bǔ)充等。⑹中醫(yī)中藥：可以辨證使用中藥湯劑。中成藥有脈血康、通塞脈片等。針劑有脈絡(luò)寧、參芎注射液、川芎嗪注射液等。=7\*GB2⑺外用藥：西藥有紅霉素軟膏、利凡諾、銀離子制劑等，中藥有紫草油、生肌玉紅膏等。第四節(jié)下膚深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成（legsdeepvenousthromposisLDVT）是指血液在骼靜脈及以遠(yuǎn)的管腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙。本病為較常見的周圍血管疾病，發(fā)病率較高，臨床上以下肢腫脹，疼痛為其特點(diǎn)。【病因】Virchow提出的靜脈血栓形成的三大因素即靜脈壁損傷、血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)一直受到普遍地公認(rèn)。1．靜脈壁的損傷靜脈壁的損傷尤其是內(nèi)膜的損傷，如手術(shù)、創(chuàng)傷等造成靜脈壁的損傷。靜脈內(nèi)膜下基底膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，有利于凝血酶的形成和血小板的聚集。2．血流緩慢長期臥床、妊娠和靜脈曲張、腫瘤壓迫等，均可使下肢靜脈內(nèi)血流緩慢或產(chǎn)生渦流，使血液中的部分有形成分，由中軸流動(dòng)而入邊流，增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì)，血流緩慢，使激活的凝血酶和其他凝血因子，容易在局部達(dá)到凝血過程所必需的濃度。3．血液凝固性增高外傷、手術(shù)及感染，常引起組織大量破壞及分解。燒傷、嚴(yán)重脫水所致的血液濃縮、纖維蛋白原增高、高脂血癥或紅細(xì)胞增多癥、血小板異常、抗凝因子缺乏、纖溶障礙等都可使血液的凝固性增高。以上這些因素都是引起靜脈血栓形成的重要因素，但病變往往是上述三種因素的綜合性結(jié)果?！静±怼可铎o脈血栓形成，一般認(rèn)為主要是由于血液高凝狀態(tài)和血流滯緩導(dǎo)致的血栓形成，早期主要是血小板的不斷聚集，凝血因子不斷增多，纖維蛋白形成并沉積、網(wǎng)羅血細(xì)胞，形成混合血栓附著在血管壁上。血栓與管壁僅有輕度粘連，容易脫落引起肺栓塞。隨著血栓的收縮，血栓變得相對(duì)干燥，成纖維細(xì)胞迅速長入，使血栓機(jī)化并與管壁固定。此時(shí)相當(dāng)于血栓形成后3～4天，不易脫落。典型的血栓包括頭頸尾三部分。頭為白血栓（包括纖維素、成層的血小板和白細(xì)胞，極少的紅細(xì)胞）；頸為混合血栓（白血栓和紅血栓混合體）；尾部為紅血栓（血小板和白細(xì)胞散在分布于紅細(xì)胞和纖維素的網(wǎng)狀塊內(nèi)）。血栓在機(jī)化過程中可形成兩端與血管溝通的管腔，而使部分血流得以重新恢復(fù)，稱為再通。在機(jī)化、再通過程中，靜脈瓣膜受到破壞而喪失正常的功能，致血液逆流。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)血栓發(fā)生部位分成以下三種類型。1、中央型：發(fā)生于髂一股靜脈部位的血栓形成。（1）癥狀：患肢沉重，脹痛或酸痛，可有股三角區(qū)疼痛。往往在初期時(shí)由于病情輕、癥狀不明顯所以未加注意，所以往往被忽略或發(fā)現(xiàn)晚。（2）體征：起病急，全下肢腫脹明顯，患側(cè)髂窩股三角區(qū)有疼痛和壓痛；脛前可有壓陷痕，患側(cè)淺靜脈怒張，可伴發(fā)熱，肢體皮膚溫度可增高。左側(cè)多于右側(cè)。2、周圍型：股－膕靜脈以及小腿端深靜脈處血栓形成。（1）癥狀：大腿或小腿腫痛，沉重，酸脹發(fā)生在小腿深靜脈者疼痛明顯，不能踏平行走。（2）體征：股靜脈為主的大腿腫脹，但程度不是很重，皮溫一般升高不明顯，皮膚顏色正?；蛏约t。局限于小腿深靜脈者，小腿劇痛，不能行走，行走則疼痛加重，往往呈跛行，腓腸肌壓痛明顯，Homans征陽性（即仰臥時(shí)，雙下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)過度背屈，會(huì)引發(fā)腓腸肌緊張性疼痛）。3、混合型：全下肢深靜脈血栓形成（1）癥狀：全下肢沉重、酸脹、疼痛、股三角及膕窩和小腿肌肉疼痛。（2）體征：下肢腫脹，股三角、膕窩、腓腸肌處壓痛明顯。如果體溫升高和脈率加速不明顯，皮膚顏色變化不顯著者稱股白腫。如果病情嚴(yán)重，肢體腫脹明顯，影響了動(dòng)脈供血時(shí)，則足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；肢體皮膚青紫，皮溫升高，稱股青腫。后者可發(fā)生肢體壞疽。4、并發(fā)癥及后遺癥（1）并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓形成可向其遠(yuǎn)近端蔓延，進(jìn)一步加重回流障礙。如血栓波及下腔靜脈則可引發(fā)雙側(cè)下肢回流障礙。血栓脫落，隨血流回流至肺動(dòng)脈處，可引發(fā)肺栓塞，因肺栓塞可致死。（2）后遺癥：下肢靜脈血栓形成后，可破壞靜脈瓣膜，而遺留下深靜脈瓣膜功能不全的綜合征。本病早期管腔閉塞；而中期可出現(xiàn)部分再通；后期可全部再通；也可再次形成血栓。5．實(shí)驗(yàn)室檢查⑴超聲多普勒（Doppler）檢查：尤其雙功彩色多普勒超聲可從影象、聲音來對(duì)下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行診斷，可看到管腔內(nèi)血栓回聲、管徑大小、形態(tài)、血流情況、靜脈最大流出率等，是無創(chuàng)檢查中較理想的方法。⑵放射性核素檢查ECT：是一種非創(chuàng)傷性檢查，從下肢固定位置掃描，觀察放射量有無驟然增加現(xiàn)象，來判斷有無血栓形成、尤其判斷肺栓塞有優(yōu)勢(shì)。沒有條件的醫(yī)院可以不作為常規(guī)檢查。⑶靜脈造影檢查：雖然是一種創(chuàng)傷性檢查方法，但能使靜脈直接顯像，可以了解深靜脈系統(tǒng)的通暢性、阻塞程度、變異以及靜脈瓣膜的形態(tài)和功能。根據(jù)需要可選用。=4\*GB2⑷凝血系列指標(biāo)檢查：包括出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原、D二聚體等測(cè)