氣喘醫(yī)療給付改善方案-中華民國免疫學會

氣喘醫(yī)療給付改善方案(101年第八版)全民健康保險氣喘醫(yī)療給付改善方案90.11.01第一版公告實施93.01.01修訂第二版公告95.01.01修訂第三版公告96,01.01修訂第四版公告97.01.01修訂第五版公告99.01.01修訂第六版公告99.06.01修訂第七版公告101.05.01修訂第八版公告前言氣喘是一種慢性疾病，它會反覆發(fā)作，也可能自行緩解，不能自行緩解之患者若接受適當?shù)闹委?，通常可恢復，惟若病況嚴重又未及時接受治療者，則可能致命，而患者本身是否具氣喘知識及遵從醫(yī)囑服藥，成為是否導致延緩治療或治療不足最重要的原因。良好氣喘治療的第一步，便是建立正確的觀念與早期發(fā)現(xiàn)適當治療，其實大部分的死亡是可以預防的。保險人有鑑於多數(shù)氣喘患者普遍缺乏正確知識，並且在疾病惡化前，亦無良好的疾病管理方式，因此自90年11月起，推動氣喘醫(yī)療給付改善方案，期能透過醫(yī)療團隊，給予完整且正確的衛(wèi)教資訊，加強病患自我照護的能力，減少急癥及併發(fā)癥的發(fā)生。此方案不僅提升氣喘患者照護能力及改善生活品質(zhì)，長期而言，亦能有助於整體醫(yī)療費用的降低。本方案藉由支付制度的設計，導入提昇氣喘照護品質(zhì)之誘因，鼓勵醫(yī)療院所設計以病人為中心之完整照護，遵守氣喘診療指引，加強氣喘患者之追蹤管理及衛(wèi)教服務，提供完整且連續(xù)性的照護模式，以創(chuàng)造被保險人、供給者及保險人三贏之局面。現(xiàn)況分析依據(jù)保險人申報資料，93年全年以氣喘為主診斷之申報人數(shù)約51萬人，總醫(yī)療費用約26億元，而自本方案實施後，平均急診次數(shù)及住院次數(shù)均呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，其中平均急診次數(shù)自90年的0.144次，至93年已下降為0.113次，同期住院次數(shù)亦自0.069次下降為0.046次，已呈現(xiàn)初步成效。參、目標一、建立以病患為中心的共同照護模式。二、提昇氣喘治療指引遵循率。三、建立品質(zhì)導向之支付制度。肆、計畫內(nèi)容一、參與本方案之醫(yī)事人員及醫(yī)事機構(gòu)，須向保險人之分區(qū)業(yè)務組申請同意，資格如下：具有氣喘患者照護及管理能力之內(nèi)、兒、家醫(yī)、耳鼻喉科醫(yī)師需接受保險人認可之氣喘照護教育訓練，新加入方案之醫(yī)師至少取得8小時課程時數(shù)，已加入方案之醫(yī)師每3年須取得8小時課程時數(shù)，並取得證明，教育訓練課程由臺灣胸腔暨重癥加護醫(yī)學會、中華民國免疫學會、臺灣兒童胸腔醫(yī)學會、臺灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫(yī)學會、臺灣氣喘衛(wèi)教學會或臺灣氣喘諮詢協(xié)會等六個學會協(xié)調(diào)每月公益提供，課程表詳附件1。經(jīng)臺灣胸腔暨重癥加護醫(yī)學會、中華民國免疫學會、臺灣兒童胸腔醫(yī)學會、臺灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫(yī)學會認證之專科醫(yī)師。參與本方案之醫(yī)師，其半年病人追蹤率小於12%者(指前半年已收案之個案中，於收案或追蹤後次季至後半年內(nèi)至少完成1次追蹤者)，經(jīng)保險人輔導後，3個月未改善，自保險人文到日之次月起，一年內(nèi)不得再申報本方案之相關費用。二、收案對象最近90天曾在該院所同醫(yī)師診斷為氣喘（ICD-9-CM前三碼為493）至少就醫(yī)達2(含)以上者，才可收案，惟當次收案須以主診斷【門診醫(yī)療服務點數(shù)清單媒體申報格式及填表說明之第18欄位國際疾病分類號（一）】收案。收案前需與病人解釋本試辦計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，經(jīng)病人同意配合方得收案並將病人或親屬簽名黏貼於病歷表上，未黏貼者，不予支付疾病管理照護費。年齡14歲（含）以上診斷氣喘者，需要有肺功能或尖峰流速值至少一項的紀錄，否則不得收案。參與方案院所新收案對象，經(jīng)本保險人健保資訊網(wǎng)服務系統(tǒng)(VPN)查詢，若已被其他院所收案照護中(1年內(nèi)仍有追蹤紀錄)，不得收案。結(jié)案條件：可歸因於病人者，如失聯(lián)超過三個月(≧90天)、拒絕再接受治療，或病患不願再遵醫(yī)囑或聽從衛(wèi)教者等。經(jīng)醫(yī)師評估已可自行照護者或轉(zhuǎn)診。同一院所經(jīng)結(jié)案對象1年內(nèi)不得再收案，但院所仍可依現(xiàn)行支付標準申報相關醫(yī)療費用。病人未執(zhí)行本方案管理照護超過1年者。三、支付標準：符合本方案之氣喘病人，接受以醫(yī)師為主導之醫(yī)療團隊提供常規(guī)性氣喘之完整性照護，醫(yī)療院所得定期申報管理照護費，支付點數(shù)如附件2。四、品質(zhì)資訊之登錄及監(jiān)測參與本方案之特約醫(yī)療院所應依保險人規(guī)定內(nèi)容(如附件3)，登錄相關品質(zhì)資訊。保險人之分區(qū)業(yè)務組應舉辦方案執(zhí)行概況檢討或發(fā)表會，由參與本方案之特約醫(yī)療院所報告，藉以進行計畫執(zhí)行成果檢討及經(jīng)驗交流。參與本方案之醫(yī)療院所定期依「提昇院所氣喘慢性照護能力與病人生活品質(zhì)的量化評量表」(如附件4)自我評量後，於每年年底前函送保險人之分區(qū)業(yè)務組備查。五、醫(yī)療費用申報及審查原則（一）申報原則：醫(yī)療費用申報、暫付、審查及核付，依全民健康保險醫(yī)事服務機構(gòu)醫(yī)療服務審查辦法規(guī)定辦理。門診醫(yī)療服務點數(shù)清單及醫(yī)令清單填表說明：屬本方案收案之保險對象，其就診當次符合申報P1612C、P1613C、P1614B、P1615C者，於申報費用時，門診醫(yī)療服務點數(shù)清單之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填『E6』；未符合申報上述醫(yī)令者，依一般費用申報原則辦理。申報方式：併當月份送核費用申報。（二）審查原則未依保險人規(guī)定內(nèi)容登錄相關品質(zhì)資訊，或經(jīng)保險人審查發(fā)現(xiàn)登載不實者，保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規(guī)定辦理；另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報。其餘未規(guī)定事項，依全民健康保險醫(yī)事服務機構(gòu)醫(yī)療服務審查辦法規(guī)定辦理。六、獎勵措施：獎勵點數(shù)之計算自有完整曆年資料後，再予核算。（一）品質(zhì)加成指標：1.病人完整追蹤率操作型定義如下：(1)分母：當年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當中，排除第4季新收案之人數(shù)及VPN系統(tǒng)登錄結(jié)案者。(2)分子：當年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當中，於當年度該院所完成下列條件者，視為達成追蹤。已申報年度評估者（P1614B或P1615C），其申報當年度追蹤管理(P1613C)次數(shù)達3次者。已申報新收案者（P1612C），視申報新收案之季別，完成下列追蹤管理次數(shù)者，視為達成追蹤。如為第1季申報新收案，其當年度追蹤管理+年度評估次數(shù)達3次者。如為第2季申報新收案，其當年度追蹤管理次數(shù)達2次者。如為第3季申報新收案，其當年度追蹤管理次數(shù)達1次者。(3)當年度同時申報新收案（P1612C）及年度評估（P1614B或P1615C）者，以申報新收案（P1612C）之季別，依第(2)項之B原則辦理。2.收案病人因氣喘住院的比率操作型定義如下：(1)分母：當年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當中，排除第4季新收個案及VPN系統(tǒng)登錄結(jié)案者。(2)分子：當年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當中，因氣喘住院之總?cè)藬?shù)。3.收案病人因氣喘急診的比率操作型定義如下：(1)分母：當年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當中，排除第4季新收個案及VPN系統(tǒng)登錄結(jié)案者。(2)分子：當年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當中，因氣喘急診之總?cè)藬?shù)。(二)獎勵評比方式：1.先區(qū)分醫(yī)院與基層，再分成人與兒童共4組。2.各組依上述「病人完整追蹤率」、「收案病人因氣喘住院的比率」及「收案病人因氣喘急診的比率」等三項指標比率分別排序(「病人完整追蹤率」由高排至低；「收案病人因氣喘住院的比率」及「收案病人因氣喘急診的比率」由低排至高)，再將各指標之序別各乘上1/3後相加重新排序，取排序總和前25%之醫(yī)師，惟當年度新參與方案之醫(yī)師，須於次年方得參與品質(zhì)獎勵評比，依該醫(yī)師所收個案中達成完整追蹤之個案數(shù)，每一個案支付500點獎勵，當年度新收個案則依完整追蹤季數(shù)等比例支付。七、本方案之疾病管理費用（P1612C、P1613C、P1614B、P1615C）及相關品質(zhì)獎勵措施費用來源，由各總額別專款項目支應，保險人並得視實際執(zhí)行及費用支付情形，召開會議與醫(yī)界研議修改本方案之相關內(nèi)容。八、資訊公開：保險人得公開參與本方案之名單及相關品質(zhì)資訊供民眾參考，其品質(zhì)獎勵措施，將於本保險人全球資訊網(wǎng)公開獲得品質(zhì)獎勵金前25％之院所醫(yī)師名單，供參與醫(yī)師自行查詢。伍、品質(zhì)監(jiān)測觀察指標：（一）降階治療成功率：分母：當年度該院所收案病人數(shù)。分子：當年度該院所收案病人數(shù)中，其年度評估之疾病嚴重度較前一年之年度評估（當年度新收個案者，採初診資料）疾病嚴重度下降者。（二）氣喘出院14日內(nèi)再入院率：分母：當年度該院所由該醫(yī)師收案之所有病人當中，因氣喘住院後出院總?cè)藬?shù)。分子：當年度該院所由該醫(yī)師收案符合上述分母條件之病人當中，出院後14日內(nèi)，因氣喘再入院之總?cè)藬?shù)。

附件一參加全民健康保險氣喘醫(yī)療給付改善方案之教育訓練課程表一.氣喘致病機轉(zhuǎn)與氣道變形二.臺灣成人氣喘診療指引三.臺灣兒童氣喘診療指引四.氣喘病的診斷與臨床監(jiān)測五.氣喘病的藥物與非藥物療法六.氣喘病的慢性照護七.氣喘病急性發(fā)作的處置八.特殊情況下的氣喘治療備註：每項課程至少50分鐘。

附件二全民健康保險氣喘醫(yī)療給付改善方案支付標準通則：一、本方案支付標準按表訂項目及點數(shù)辦理，診察費、相關檢驗檢查及未訂項目按現(xiàn)行全民健康保險醫(yī)療費用支付標準及醫(yī)療費用審查注意事項辦理。二、符合本方案之氣喘病人，若合併其它疾病且分屬保險人辦理之不同方案收案對象時(例如：糖尿病、高血壓….等)，除依本方案支付標準申報外，得再依相關試辦計畫申報費用。編號診療項目支付點數(shù)P1612CP1613CP1614BP1615C氣喘新收案管理照護費註:照護項目詳附表一，除檢驗檢查項目外，其費用已內(nèi)含於本項所訂點數(shù)內(nèi)。氣喘追蹤管理照護費註1:照護項目詳附表二，除檢驗檢查項目外，其費用已內(nèi)含於本項所訂點數(shù)內(nèi)。註2:申報新收案後至少須間隔56天才能申報本項，本項每年最多申報3次，每次至少間隔80天為宜。氣喘年度評估管理照護費註1:照護項目詳附表三，除檢驗檢查項目外，其費用已內(nèi)含於本項所訂點數(shù)內(nèi)。註2:追蹤管理後至少須間隔80天才能申報本項，本項限執(zhí)行P1612C及P1613C合計達3次(含)以上之地區(qū)醫(yī)院（含）以上層級始得申報。本項每年限申報一次。氣喘年度評估管理照護費註1:照護項目詳附表三，除檢驗檢查項目外，其費用已內(nèi)含於本項所訂點數(shù)內(nèi)。註2:追蹤管理後至少須間隔80天才能申報本項，本項限執(zhí)行P1612C及P1613C合計達3次(含)以上之基層診所始得申報。本項每年限申報一次。400點/次200點/次800點/次400點/次（適用編號P1612C）6.7.ACT氣喘控制狀況(評估基準詳附表1-1、1-2及1-3)□良好控制□部分控制□未獲控制備註：以上所列項目非每位氣喘病患必要之檢驗檢查，請依病情需要核實申報。（適用編號P1613C）ACT氣喘控制狀況(評估基準詳附表1-1、1-2及1-3)□良好控制□部分控制□未獲控制（適用編號P1614B、P1615C）ACT氣喘控制狀況(評估基準詳附表1-1、1-2及1-3)□良好控制□部分控制□未獲控制

附件三全民健康保險氣喘醫(yī)療給付改善方案試辦計畫個案登錄系統(tǒng)必要欄位簡化表一、新收案(身分證號、病人姓名、醫(yī)師ID、醫(yī)師姓名等欄位會自動帶出)必填欄位:1.新收案日期、門住診別2.基本檢查數(shù)據(jù)：身高、體重3.癥狀頻率（白天）4.癥狀頻率（夜間）5.預估值或最佳值(%)6.嚴重度評估7.ACT氣喘控制狀況二、追蹤管理(身分證號、病人姓名、醫(yī)師ID、醫(yī)師姓名、追蹤管理次數(shù)等欄位會自動帶出)必填欄位:1.追蹤管理日期2.癥狀頻率（白天）3.癥狀頻率（夜間）4.預估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴重度評估7.ACT氣喘控制狀況三、年度評估(身分證號、病人姓名、醫(yī)師ID、醫(yī)師姓名、追蹤管理次數(shù)等欄位會自動帶出)必填欄位:1.年度評估日期2.癥狀頻率（白天）3.癥狀頻率（夜間）4.預估值或最佳值(%)5.變異度(%)6.嚴重度評估7.ACT氣喘控制狀況

附件四提昇院所氣喘慢性照護能力與病人生活品質(zhì)的量化評量表機構(gòu)名稱：自評日期：年月日評量面向評量項目符合打勾配分總分備註結(jié)

構(gòu)

面

16%1.照護醫(yī)師資格(4%)(1)具有氣喘患者照護及管理能力之內(nèi)、兒、家醫(yī)、耳鼻喉科醫(yī)師需接受保險人認可之氣喘照護教育訓練，新加入方案之醫(yī)師至少取得8小時課程時數(shù)，已加入方案之醫(yī)師每3年須取得8小時課程時數(shù)，並取得證明□2(2)具有經(jīng)臺灣胸腔暨重癥加護醫(yī)學會、中華民國免疫學會、臺灣兒童胸腔醫(yī)學會、臺灣兒童過敏氣喘免疫及風濕病醫(yī)學會認證認證之?？漆t(yī)師□22.收案資格(4%)(1)最近90天內(nèi)曾在同一醫(yī)療院所由同醫(yī)師診斷為氣喘（ICD-9-CM前三碼為493）至少就醫(yī)達2次(含)以上者□2(2)年齡14歲（含）以上診斷氣喘者，需有肺功能或尖峰流速值的記錄□23.登錄及後續(xù)追蹤(4%)(1)有專責人員負責登錄及追蹤□2(2)負責登錄及追蹤之專責人員需有氣喘照護相關訓練學分，兩年至少20學分□24.相關設備(4%)(1)備有尖峰呼氣流速計相關設備(拋棄式吹嘴)可供使用□2(2)備有氣喘藥物衛(wèi)教相關教具□2過

程

面

64%1.資訊告知(4%)收案前有向病人解釋參與試辦計畫之目的及需病人配合定期回診等事項，並經(jīng)病人同意，且病歷中附有收案病人簽章之同意書可供查閱□42.個案資料管理(6%)(1)收案病人初診及複診資料，定期上傳健保局□2(2)收案病人資料或電腦建檔□2(3)建立病人完整專屬病歷資料□23.收案個案之病歷或收案紀錄單完整記載病患相關資料，需包含：(16%)(1)相關病史(家族史,過去病史,處置狀況.抽菸史/二手菸史)□4(2)治療計畫的調(diào)整□4(3)過去和目前處置：藥劑、自我處理與監(jiān)測□4(4)家庭狀況(獨居或有同居者)□2(5)主要照護者□24.線上登錄資料完整性(15%)(1)登錄基本資料(ID、姓名、地址、電話等)?！?(2)於「新收案資料維護」中填報下列資料：A.新收案日期□1B.癥狀頻率（白天）/(夜間)□1C.預估值或最佳值(%)（14歲以下免填）□1D.變異度(%)（14歲以下免填）□1E.嚴重度評估□1※(A~E皆符合)□1(3)於「追蹤管理資料維護」中填報下列資料：A.追蹤管理日期□1B.癥狀頻率（白天）/（夜間）□1C.預估值或最佳值(%)（14歲以下免填）□1D.變異度(%)（14歲以下免填）□1E.嚴重度評估□1※(A~E皆符合)□15.未回診病人之追蹤