哮喘持續(xù)狀態(tài)及急救

哮喘持續(xù)狀態(tài)及急救哮喘持續(xù)狀態(tài)及急救#/41哮喘持續(xù)狀態(tài)與急救重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院呼吸科陳坤華教授哮喘持續(xù)狀態(tài)［StatusAsthatics,SA〕或稱(chēng)哮喘危重狀態(tài)，為哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類(lèi)藥物仍不見(jiàn)緩解，病情進(jìn)行性加重，可發(fā)生至呼吸衰竭甚至死亡，是臨床呼吸道急診。你知道促使SA發(fā)作最重要的病因是什么嗎？［病因和發(fā)病機(jī)理］一、病因〔一〕呼吸道感染8?^仿門(mén)提出促使SA發(fā)作的重要因素是感染，氣道敏感性增高，迷走神經(jīng)感受器釋放介質(zhì)，且B/a受體比值降低，管腔痙攣加重，且痰栓致繼發(fā)感染，哮喘難以緩解。〔二〕機(jī)體失水高度呼吸困難，不顯性失水增加；常伴大汗；飲水過(guò)少，茶堿應(yīng)用利尿喪失水分等?！踩乘釅A平衡失調(diào)氣道阻塞致低氧血癥，高碳酸血癥、呼酸、代酸，對(duì)支擴(kuò)劑療效差，加重管腔痙攣?！菜摹称渌^(guò)敏原持續(xù)存在；腎上腺皮質(zhì)激素、支擴(kuò)藥用藥不當(dāng)；腎上腺皮質(zhì)皮質(zhì)功能不全。二、發(fā)病機(jī)理SA的臨床表現(xiàn)主要為三大系統(tǒng)：呼吸、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)明顯的功能障礙。［臨床表現(xiàn)］一、呼吸衰竭喘鳴、呼吸困難和通氣嚴(yán)重受限是主要表現(xiàn)：呼吸無(wú)力，胸廓過(guò)度充氣，輔助肌呼吸，哮鳴音減弱或消失，全身呈衰竭狀態(tài)，血?dú)夥治龀实脱跹Y、高碳酸血癥、呼酸和代酸。二、心血管系統(tǒng)心率加快或減慢，低血容量變化和肺水腫，奇脈；心電圖示心動(dòng)過(guò)速，心律失常，嚴(yán)重者心肌缺血。三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神情驚慌、煩躁、意識(shí)障礙、甚至抽搐、昏迷。病危指征：1.神志不清；2.明顯脫水；3.嚴(yán)重三凹征；4.哮鳴音和呼吸音減弱或消失；5.血壓明顯下降；6.吸入40%氧仍有紫紺；7.血PH<,呈現(xiàn)低氧血癥，CO2潴留；<33%正常預(yù)計(jì)值；9.對(duì)吸入B2沖動(dòng)劑無(wú)反響。四、并發(fā)癥〔一〕呼吸驟停、猝死?！捕硽庑亍⒖v隔氣腫。〔三〕肺不張、肺氣腫、繼發(fā)感染性肺炎?！菜摹澈粑ソ?，心力衰竭，甚至出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭。五、導(dǎo)致SA的危險(xiǎn)因素與死亡關(guān)系〔一〕對(duì)哮喘治療藥物依從性差，不按醫(yī)囑用藥；〔二〕對(duì)急性發(fā)作的嚴(yán)重度估計(jì)缺乏，注意間隙發(fā)作的患者，均可發(fā)生SA；〔三〕過(guò)度依賴(lài)B2受體沖動(dòng)劑或使用B2受體阻滯劑和激素以來(lái)的慢性哮喘?！菜摹呈澄镞^(guò)敏導(dǎo)致哮喘；〔五〕既往曾有危重哮喘發(fā)作過(guò)去史，在48小時(shí)重復(fù)去過(guò)急診室或?qū)掖巫≡?；〔六〕突然開(kāi)始的嚴(yán)重呼吸困難。在用藥物治療SA時(shí)，一定要明確哪些藥物對(duì)于該病人是一線(xiàn)用藥物，哪些藥物需慎用，還有哪些藥物是禁用。［治療］一、目的〔一〕盡快緩解氣道阻塞，排出CO2；〔二〕糾正低氧血癥；〔三〕維持適宜的通氣量，恢復(fù)肺功能；〔四〕糾酸、水、電解質(zhì)酸堿失衡；〔五〕注意重要臟器功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。二、治療措施〔一〕氧療盡快吸氧，用面罩或鼻導(dǎo)管，氧濃度以40%為宜，氧流量4?5〔3?8〕升/分，使氧分壓達(dá) PaO2>60mmHg,SO2〉92%。〔二〕迅速緩解氣道阻塞LB2受體沖動(dòng)劑是最主要的一線(xiàn)藥物，常用%沙丁胺醇〔萬(wàn)托林〕，第1小時(shí)可每20分鐘吸入1次，可2?3次，以后4?6小時(shí)重復(fù)吸入，每次用??，用氧氣作動(dòng)力〔6?8L/min〕或空氣壓縮泵。在無(wú)條件吸入水溶液時(shí)，亦可應(yīng)用定量氣霧劑加儲(chǔ)霧罐吸入，每次單噴吸入，連用4?10噴。2.皮質(zhì)激素 激素和B2沖動(dòng)劑聯(lián)合作用是治療嚴(yán)重哮喘的根底，其作用是抑制氣道炎癥反響，減低氣道高反響性，增強(qiáng)粘液纖毛去除功能，提高B2受體的表達(dá)和抑制M受體功能。盡早足量全身應(yīng)用，作為一線(xiàn)治療藥物，琥珀酸氫化考的松4?8mg/kg或甲基強(qiáng)的松龍 1?2mg/kg,靜滴，每4?6小時(shí)一次，病情緩解后可改用強(qiáng)的松 1?2mg/kg/d〔每天<40mg〕口服。地塞米松因其半衰期長(zhǎng)，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用強(qiáng)，故一般不宜選用。3．抗膽堿藥 吸入抗膽堿藥起效慢，但因抑制支氣管平滑肌M受體而松馳平滑肌有一定舒張作用，是危重哮喘聯(lián)合治療的組成，與B2受體沖動(dòng)劑兩藥應(yīng)用可增加療效延長(zhǎng)作用時(shí)間，其平安性和有效性已確立。常用藥物%溴化異丙托品〔愛(ài)喘樂(lè)〕，<2歲次〔125ug〕，〉2歲1ml/次〔250ug〕參加B2沖動(dòng)劑中同時(shí)霧化吸入。4．氨茶堿在哮喘急性發(fā)作的作用有急議，作為一種附加治療的選擇，除支氣管舒張外，且具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及興奮呼吸中樞和呼吸肌的作用。劑量：負(fù)荷量是4?6mg/kg（最大劑量250mg）,靜滴30分鐘，可每6?8小時(shí)一次，緩慢靜滴或繼續(xù)持續(xù)靜滴。由于氨茶堿“治療窗〞較窄，注意不良反響的發(fā)生，有條件應(yīng)做血藥濃度監(jiān)測(cè)。補(bǔ)充：氨茶堿的中毒及治療5.硫酸鎂是一種平安的SA治療藥物，主要通過(guò)抑制對(duì)鈣的攝取而使支氣管平滑肌松弛，并可提高CAMP/GMP比值，且有一定鎮(zhèn)靜作用，劑量為25%硫酸鎂?kg/次加10%葡萄糖溶液靜滴，每日1?2次，注意呼吸、血壓變化?！踩尘S持體液及酸堿平衡 開(kāi)始可給1/3張含鈉溶液，最初2h內(nèi)給5?10ml/kg,以后用1/4?1/5張含鈉液維持，見(jiàn)尿后補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)液量50?120ml/。呼酸應(yīng)以改善通氣功能，代酸以吸氧及補(bǔ)液來(lái)糾正，明顯代酸可用5碳酸氫鈉1mmol堿性溶液=〔堿缺乏〕，稀釋至等張液〔%〕滴注，必要時(shí)重復(fù)同量一次。S〔四〕抗感染有合并感染及并發(fā)癥的病人，可用抗生素，有提出任何嚴(yán)重A要考慮同時(shí)有感染存在。〔五〕鎮(zhèn)靜劑慎重用。煩躁不安可用水合氯醛，注意呼吸功能，可慎用安定，禁用嗎啡、度冷丁?！擦硰?qiáng)心劑或a受體阻滯劑如西地蘭、酚妥拉明、多巴酚丁胺。〔七〕機(jī)械通氣SA很少應(yīng)用，只有在上述治療后病情繼續(xù)惡化者，是搶 S救 A引起呼衰的重要手段，其目的是減少呼吸功、防止呼吸肌疲勞加劇、減輕氧耗、改善CO2排出和氧吸入、去除痰液。機(jī)械呼吸的指征：1.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難；2．幾乎聽(tīng)不到哮鳴音及呼吸音；3．過(guò)度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運(yùn)動(dòng)受限；4．意識(shí)障礙，煩躁或抑制甚至昏迷；5．吸入4