皮下盲型膽腸吻合治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察

皮下盲型膽腸吻合治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察

方根等人于1977年首次提出了皮下盲引流的盲目服從，并出現(xiàn)了許多改進(jìn)的手術(shù)形式。2003年1月至2007年6月我科采用皮下盲袢型膽腸吻合術(shù)治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石53例,現(xiàn)總結(jié)其應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),以便更好地運(yùn)用該手術(shù)治療方法,提高肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果。1臨床數(shù)據(jù)1.1肝管狹窄合并結(jié)石部位本組53例,男23例,女30例,平均年齡42(19～68)歲。肝管狹窄合并結(jié)石的部位:左肝管23例,右肝管12例,左右肝管8例,左右肝管匯合部10例。肝內(nèi)外膽管同時存在結(jié)石20例。膽總管下端括約肌狹窄24例,弛緩14例,功能基本正常15例。1.2兩組患者膽腸側(cè)吻合按李勇等介紹的方法行皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型膽腸吻合15例(28.3%),均為膽腸側(cè)側(cè)吻合。按方干等提出的皮下盲袢Roux-en-Y型行膽腸吻合33例(62.3%),其中膽腸端側(cè)吻合10例,膽腸側(cè)側(cè)吻合23例。按施維錦等的方法行皮下盲袢間置空腸型膽腸吻合5例(9.4%),其中膽腸端側(cè)吻合4例,膽腸側(cè)側(cè)吻合1例。2術(shù)后療效與并發(fā)癥無手術(shù)死亡病例。術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥6例:腹腔膽漏1例,經(jīng)手術(shù)時留置的腹腔引流管引流10d后治愈;皮下盲袢膽漏1例、切口感染3例,經(jīng)局部換藥治愈;膽道出血1例,經(jīng)抗生素控制感染、止血、輸新鮮冰凍血漿出血控制。術(shù)后1月行B超和膽道造影發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石7例(13.2%)。本組皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型15例,術(shù)后11例進(jìn)行了膽道鏡檢查或治療,觀察Oddi括約肌的功能基本正常,未發(fā)現(xiàn)明顯膽管炎表現(xiàn)。本組44例(83.0%)獲隨訪,平均37個月(6個月～5年)。術(shù)后療效評定:癥狀完全消失,恢復(fù)正常生活和工作者30例,術(shù)后偶感上腹不適,但不影響生活工作者9例,優(yōu)良率88.6%(39/44)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥5例:反流性慢性膽管炎2例,膽腸吻合口狹窄2例,吻合口癌1例。發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)3例(6.8%),但不計(jì)入并發(fā)癥。術(shù)后經(jīng)皮下盲袢膽道鏡檢查與治療殘余結(jié)石7例,復(fù)發(fā)結(jié)石3例,膽管狹窄氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張2例。其中1例殘余結(jié)石患者因合并高位膽管狹窄,經(jīng)皮下盲袢膽道鏡未能通過狹窄部位,取石未能成功,膽管炎反復(fù)發(fā)作,只得再次手術(shù)切除病灶;1例復(fù)發(fā)結(jié)石在術(shù)后4年行經(jīng)盲袢膽道鏡取石時活檢發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管癌,予剖腹切除,取得較好療效。1例發(fā)生吻合口癌,予皮下盲袢置金屬內(nèi)支架減黃姑息治療。3討論3.1盲吻合術(shù)要點(diǎn)3.1.1空腸管路重建膽腸吻合必須遵循在解除梗阻、去除病灶的前提下,達(dá)到引流感染,防治復(fù)發(fā)和結(jié)石再生等目的,然后再根據(jù)膽管下端括約肌的功能狀態(tài)選擇相應(yīng)術(shù)式。皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型適用于單純肝門部膽管狹窄,膽管下端括約肌功能基本正常的病例,既能矯正肝門部膽管狹窄,修復(fù)膽管,又可保留Oddi括約肌的功能,降低反流性膽管炎的發(fā)生。該術(shù)式保存了天然膽腸通道,使其生理功能得以發(fā)揮,間置的空腸還可代替一部分膽囊儲存和排泄膽汁的功能。本組實(shí)施皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型15例(28.3%),術(shù)后11例進(jìn)行了膽道鏡檢查或治療,觀察Oddi括約肌的功能基本正常,無明顯膽管炎表現(xiàn)。皮下盲袢Roux-en-Y型或皮下盲袢間置空腸型均為膽腸通路的重建,適用于肝外膽管狹窄合并膽管下端括約肌狹窄或弛緩的病例。松弛的膽管下端括約肌(9號擴(kuò)張器能順利通過)已失去括約功能,易頻發(fā)上行性感染,故宜橫斷膽總管,重建膽腸通道并行相應(yīng)人工抗反流裝置手術(shù)。合并膽管下端狹窄的患者,經(jīng)肝門部膽管整形后應(yīng)選擇膽腸側(cè)側(cè)吻合的重建術(shù)加以解決,而高位膽管狹窄并有下端弛緩的膽管擴(kuò)張時,則應(yīng)選擇膽總管橫斷(自十二指腸上緣)、膽腸端側(cè)吻合的重建術(shù)來進(jìn)行處理。本組實(shí)施皮下盲袢Roux-en-Y型33例(62.3%),其中膽腸側(cè)側(cè)吻合23例,膽腸端側(cè)吻合10例;皮下盲袢間置空腸型5例,其中膽腸側(cè)側(cè)吻合1例,膽腸端側(cè)吻合4例,較好地解除了膽管下端梗阻,同時由于人工抗反流裝置手術(shù)的運(yùn)用,在一定程度上減輕了膽汁反流。3.1.2肝內(nèi)實(shí)際對行肝術(shù)的適應(yīng)證筆者等主張行皮下盲袢型“盆式”膽腸吻合術(shù)來矯正肝門部膽管狹窄,達(dá)到后期順利進(jìn)行膽道鏡診治的目的。肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是清除病灶、取凈結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流。膽管狹窄的矯正是手術(shù)的關(guān)鍵。狹窄不解除,即使膽結(jié)石取除干凈,仍可使膽汁淤滯,使結(jié)石復(fù)發(fā),而且選擇適宜的矯正狹窄的方法亦非常重要,否則術(shù)后瘢痕攣縮可再次狹窄,影響效果?？偟膩碚f,肝膽管狹窄伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者均為肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)中盡量良好顯露肝門部膽管,清除病灶,盡可能取凈結(jié)石,并強(qiáng)調(diào)大口徑(2.5cm以上)膽腸吻合,即根據(jù)情況作1～3級肝管切開,將鄰近膽管的邊緣拼合,組成大的膽管“腔”,解除肝門部肝膽管狹窄,其形狀如“盆”,然后再作膽腸吻合。需強(qiáng)調(diào)的是要注意病肝的切除,如有病肝存在,只有在切除病變肝葉/段的前提下膽腸內(nèi)引流才有意義。本組1例患者術(shù)后因肝內(nèi)結(jié)石殘留并高位膽管狹窄,經(jīng)皮下盲袢膽道鏡未能通過狹窄部位,取石未能成功,膽管炎反復(fù)發(fā)作,只得再次手術(shù)切除病灶。3.2臟器活檢術(shù)以保持肝內(nèi)膽囊手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后的殘留結(jié)石問題目前仍未能徹底解決,有文獻(xiàn)報道術(shù)后總殘石率高達(dá)25.9%,肝部分切除治療肝膽管結(jié)石殘石率也達(dá)15.7%,本組殘石率13.2%。殘余結(jié)石、再生結(jié)石或膽管再狹窄是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝門部膽管狹窄病例行膽腸吻合術(shù)后再次手術(shù)的主要原因。故作者認(rèn)為,在一些需膽腸內(nèi)引流的肝內(nèi)膽管結(jié)石病例,以行皮下盲袢型膽腸吻合術(shù)為佳。皮下盲袢具有以下優(yōu)點(diǎn):①便于術(shù)后復(fù)查。隨時可經(jīng)皮下盲袢穿刺造影檢查,必要時可經(jīng)盲袢行膽道鏡檢查、活檢。本組1例因術(shù)后4年結(jié)石復(fù)發(fā),行膽道鏡取石時發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管異常改變,經(jīng)活檢證實(shí)膽管癌,及時再剖腹切除,取得較好療效。②方便治療。術(shù)后可在局麻下切開盲袢進(jìn)行介入取石或經(jīng)膽道鏡取石,如果有吻合口狹窄膽管再狹窄,還可通過盲袢進(jìn)行氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù),從而可明顯降低再剖腹手術(shù)率。本組經(jīng)皮下盲袢行膽道鏡治療殘余結(jié)石7例,復(fù)發(fā)結(jié)石3例,擴(kuò)張吻合口狹窄2例,效果較滿意。3.3抗反流的各種術(shù)式如前所述,皮下盲袢型膽腸吻合術(shù)在有效治療肝門部膽管狹窄合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時,也常發(fā)生膽漏、反流性膽管炎、吻合口狹窄、吻合口癌變以及胃腸道生理功能紊亂等術(shù)后并發(fā)癥,影響了治療效果及病人術(shù)后的生活質(zhì)量。針對膽汁反流,目前眾多學(xué)者設(shè)計(jì)了諸如增長橋袢長度和多種抗反流裝置的方法,雖取得一定效果,但目前抗反流的各種術(shù)式仍未完全成熟,不能完全抗反流,需臨床醫(yī)生進(jìn)一步研究。田伏洲等首創(chuàng)了皮下通道膽囊肝膽管吻合術(shù),既保留了膽囊、肝內(nèi)外膽管及Oddi括約肌的正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能,又保存了胃腸道的正常生理通路,避免了傳統(tǒng)膽腸吻合術(shù)引發(fā)的反流性膽管炎、消化功能紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。該術(shù)式類似于皮下盲袢間置空腸膽道腹壁型,僅適合于膽總管下端通暢者,對于膽總管下端狹窄的患者,則仍需采用傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)。吻合口狹窄的防治,除前文提到的“盆式”大口吻合外,術(shù)