手術(shù)室溫度與感染控制

手術(shù)室溫度與感染控制

經(jīng)過幾個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，手術(shù)環(huán)境逐漸改善。這是外科領(lǐng)域體現(xiàn)醫(yī)學(xué)高度治療水平的工作環(huán)境，逐漸轉(zhuǎn)向滿足外科手術(shù)需求的所有功能的方向。盡可能保護(hù)接近無菌環(huán)境，減少傷口感染。作為醫(yī)院的一個(gè)重要技術(shù)部門,在控制醫(yī)院感染、防止病原微生物頻繁聚集方面起著重要的作用。溫度是影響微生物活性的一個(gè)重要因素,不同溫度條件下微生物體內(nèi)酶的活性、新陳代謝的速度不同。因此,對(duì)手術(shù)室溫度的控制是控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。近年來隨著手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備的更新和發(fā)展,患者的保暖可以是多角度的,因而關(guān)于手術(shù)室適宜溫度的理念也已發(fā)生改變,更重視手術(shù)醫(yī)師的舒適度。何種溫度既能降低手術(shù)感染、防止患者術(shù)中低體溫,又能增加醫(yī)護(hù)人員舒適度、提高手術(shù)療效,引起了管理者的注意;為此,筆者對(duì)手術(shù)室溫度、溫度與感染、溫度與人體舒適度關(guān)系3個(gè)方面進(jìn)行綜述。1關(guān)注手術(shù)溫度1.1根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇合適的溫度與濕度手術(shù)室溫度對(duì)無菌環(huán)境的維持起著重要作用?！妒中g(shù)室護(hù)理技術(shù)手冊(cè)》中指出,手術(shù)間的溫度非常重要,手術(shù)室應(yīng)配有冷暖調(diào)節(jié)設(shè)備,室溫保持在24~26℃,濕度約為50%?！妒中g(shù)室護(hù)理學(xué)》及《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定:保持手術(shù)間溫度在22~25℃,相對(duì)濕度50%~60%,要求每個(gè)手術(shù)間配有溫、濕度表、溫度調(diào)節(jié)開關(guān)。但是在中等衛(wèi)生專業(yè)學(xué)校教材《外科學(xué)及護(hù)理》中指出,手術(shù)室適宜溫度是18~21℃。壽紅艷等2005年在研究手術(shù)室環(huán)境溫度對(duì)老年人手術(shù)期間核心溫度變化的結(jié)論中認(rèn)為,手術(shù)室溫度應(yīng)維持在約22℃,這個(gè)溫度既能有效地防止老年人圍手術(shù)期核心體溫過度下降,又能防止或減少微生物繁殖,同時(shí)滿足工作人員舒適的要求。但是試驗(yàn)中并沒有對(duì)該3個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)研究論證及相關(guān)科研數(shù)據(jù)。許文等認(rèn)為,手術(shù)室溫度應(yīng)約為25℃。通常在手術(shù)前3h打開空調(diào)并保持在恒溫狀態(tài),直到手術(shù)結(jié)束。黃曉明等指出,保持手術(shù)室舒適的環(huán)境應(yīng)將溫度控制在22~25℃,相對(duì)濕度為50%~60%;梅雨季節(jié)適當(dāng)在早晨開機(jī)時(shí)調(diào)低溫度1~2℃,以利抽濕,保證質(zhì)量;患者入室后調(diào)整溫度在22~25℃,以患者感覺舒適為宜。王昭俊等研究結(jié)果顯示,滿足人體熱舒適的室內(nèi)空氣溫度為21~24℃。陳紅認(rèn)為,保持手術(shù)室室溫23~25℃,最好≥24℃,濕度應(yīng)保持在60%~70%。我國《醫(yī)院感染管理規(guī)范消毒技術(shù)規(guī)范》中規(guī)定:布類用壓力蒸汽滅菌后干燥保存,溫度<25℃有效期為10~14d。徐慶華等指出,手術(shù)過程是動(dòng)態(tài)的,工作人員的活動(dòng)對(duì)空氣造成的污染是持續(xù)的,增加了手術(shù)感染的危險(xiǎn)。手術(shù)過程中動(dòng)態(tài)地控制手術(shù)室溫度的空氣菌落監(jiān)測(cè)結(jié)果則更能直接反映手術(shù)部位感染(SSI)的危險(xiǎn)程度,更具有實(shí)際意義。1.2大血管手術(shù)時(shí)的護(hù)理國外對(duì)手術(shù)室溫度的設(shè)定也沒有同一的標(biāo)準(zhǔn)。曾有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將手術(shù)室的溫度設(shè)定在27.9℃。Block等指出,手術(shù)室溫度的設(shè)定,首先應(yīng)使患者感到舒適,其次是控制傳染。他認(rèn)為最佳舒適溫度為18.5~21℃,同時(shí)期的其他學(xué)者則認(rèn)為溫度應(yīng)在21~22℃,但是當(dāng)患者是嬰兒或者兒童時(shí),手術(shù)室溫度應(yīng)控制在24℃。Roizen等對(duì)手術(shù)室不同溫度是否影響患者的體溫進(jìn)行研究,如進(jìn)行大血管手術(shù)時(shí),運(yùn)用變溫毯或加溫液體來保持患者術(shù)中體溫,。在鋪無菌巾之前,暖室溫度設(shè)定在≥22.2℃(22.8~25.6℃),冷室溫度設(shè)定在≤18.9℃(13.9~17.8℃),當(dāng)手術(shù)無菌巾鋪好后,溫度則設(shè)定在最低點(diǎn):17.0℃,所有的靜脈液體均加溫到37.5℃,變溫毯設(shè)定在37.8℃;結(jié)果顯示,在暖室和冷室環(huán)境中,患者的體溫?zé)o明顯差異性,而且使用變溫毯及加溫靜脈液體能明顯改善患者術(shù)后顫抖的發(fā)生率。1991年Everett等運(yùn)用流行病學(xué)方法,研究手術(shù)室空氣流通和溫度的變化對(duì)手術(shù)室內(nèi)感染的影響,結(jié)果指出,當(dāng)改進(jìn)手術(shù)室空氣流通,并且調(diào)整手術(shù)室溫度后,手術(shù)室感染率明顯下降。手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)和建議為“溫度應(yīng)保持在68~73華氏度,相對(duì)濕度30%~70%”。美國采暖制冷與空調(diào)工程師學(xué)會(huì)(ASHRAE)推薦最佳手術(shù)室溫度是66~68華氏度。2加強(qiáng)室間環(huán)境保證微生物的持續(xù)利用,有利于改善手術(shù)環(huán)境的符合手術(shù)室作為醫(yī)院的重要技術(shù)科室之一,是提供手術(shù)診療及搶救的重要場(chǎng)所,也是病原微生物聚集的地方,在控制醫(yī)院感染方面起著重要的作用。感染是手術(shù)主要并發(fā)癥和死亡原因之一,溫度是影響微生物活性的一個(gè)重要因素。湯厚寬研究結(jié)果顯示,在一定溫度下,細(xì)菌的生長(zhǎng)速率隨溫度升高而增快。因此,控制手術(shù)室細(xì)菌數(shù)量和繁殖水平,是減少感染發(fā)生的有效保障。2003年Dettenkofer等研究指出,在晚間或者手術(shù)室未使用時(shí),可以關(guān)閉層流系統(tǒng),但是在手術(shù)前30min,必須打開層流系統(tǒng)。Weirich等研究在手術(shù)室中升、降溫措施未被廣泛使用的原因中指出,在手術(shù)中,保持體溫接近正常,能夠明顯減少感染發(fā)生率、手術(shù)失血量及住院天數(shù)。有研究指出,溫度每下降2℃,將增加手術(shù)的失血量約500ml。Roizen等研究結(jié)果顯示,在暖室和冷室手術(shù)室環(huán)境中,若使用變溫毯及加溫靜脈液體,能明顯改善患者術(shù)后顫抖及感染的發(fā)生率,患者的體溫?zé)o明顯差異性。不適宜的溫濕度不利于無菌環(huán)境的維持,反而提高切口感染的機(jī)會(huì),降低切口愈合的能力,同時(shí)也降低了醫(yī)護(hù)人員和患者的舒適感。因此,合適的溫度對(duì)控制細(xì)菌繁殖是有利的,也能有效地控制感染。3意境程度的提高舒適是一個(gè)比較主觀的概念,指一個(gè)人在他所處的環(huán)境內(nèi)所感受到的愜意程度。人體舒適度是人對(duì)大氣冷暖的感受程度,當(dāng)人體溫度和環(huán)境溫度之間的溫差越大,人體舒適度越差。3.1手術(shù)溫度的保障近年來,隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展,對(duì)術(shù)中患者進(jìn)行保暖設(shè)備的更新;管理者對(duì)手術(shù)室適宜溫度的理念也已發(fā)生改變,更重視手術(shù)醫(yī)師的舒適度。手術(shù)醫(yī)師往往穿著多層手術(shù)衣,長(zhǎng)時(shí)間在手術(shù)燈下工作,手術(shù)室溫度過高,容易出汗污染手術(shù)野,而燥熱也影響手術(shù)醫(yī)師的工作情緒。有研究顯示,當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)室溫度>21℃,手術(shù)醫(yī)師會(huì)有不適感。因此,國外(美國)推薦的手術(shù)室溫度標(biāo)準(zhǔn)普遍有所減低。根據(jù)2008年美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)和建議,手術(shù)室溫度應(yīng)保持在68~73華氏度(20~22.8℃),相對(duì)濕度30%~70%。美國ASHRAE則推薦最佳手術(shù)室溫度是66~68華氏度(18.9~20℃),濕度約50%。3.2麻醉期間溫度核心溫度<35℃時(shí)容易出現(xiàn)低體溫。Closs等研究圍手術(shù)期影響患者體溫的因素指出,年齡及手術(shù)室溫度是影響患者體溫最重要的兩個(gè)影響因素。Leslie等認(rèn)為,在寒冷的手術(shù)間環(huán)境中純熱量丟失以及伴隨的核心體溫降低幾乎是難以避免的。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)室的室溫<21℃時(shí)容易出現(xiàn)體溫過低。Matsukawa推測(cè),由于患者與環(huán)境間有一個(gè)很大的溫度梯度而使熱量散失到環(huán)境中。Sessler等研究表明,麻醉誘導(dǎo)前將患者暴露于寒冷環(huán)境造成溫度梯度加大時(shí),可增強(qiáng)熱量從中心分布到外周部位。2007年有研究指出,麻醉<1h,可增強(qiáng)熱量從中心分布到外周部位,核心溫度可能迅速的下降1.6℃。劉小穎等指出,人體的核心溫度隨環(huán)境溫度的變化而變化。麻醉期間非人為性低體溫是體溫調(diào)節(jié)功能抑制和手術(shù)室環(huán)境溫度共同作用的結(jié)果。低體溫易致心臟病、血凝病,抵抗力降低,傷口愈合緩慢等不良后果,而且體溫<34℃者不易存活?？梢娂訌?qiáng)室溫及患者體溫管理,是非常重要的。陳紅指出,處理患者的低體溫可以調(diào)高手術(shù)室溫度,也可以通過術(shù)中保暖、利用循環(huán)水毯、壓力空氣加熱器等。對(duì)靜脈輸液的液體或血液加溫,此措施是保持中心體溫的有效措施,不但可以預(yù)防低溫的發(fā)生,而且可以改善低體溫的癥狀。4重點(diǎn)監(jiān)測(cè),科學(xué)管現(xiàn)代手術(shù)室的層流系統(tǒng)能有效控制致病菌引發(fā)的感染,但其本身并無消毒滅菌的作用,也不能控制通過其他途徑帶入手術(shù)室的污