本體感覺訓(xùn)練與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能及平衡的影響

本體感覺訓(xùn)練與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練結(jié)合對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能及平衡的影響

[本文報(bào)道的格式]張波、丁毅、呂麗、主體感覺培養(yǎng)和中心穩(wěn)定性培訓(xùn)對(duì)腦癱癱瘓患者下肢功能和平衡的影響[j]。中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2014年，20（12）：1109-1122。腦卒中是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病,發(fā)病后常常遺留不同程度功能障礙,其中下肢功能障礙嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量,是康復(fù)治療的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一。大部分腦卒中偏癱患者會(huì)伴有本體感覺的損傷或缺失,本體感覺的損傷會(huì)導(dǎo)致患者肢體運(yùn)動(dòng)能力降低及平衡能力受損。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是近年康復(fù)領(lǐng)域引入的一種較新的訓(xùn)練技術(shù),在體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中廣為應(yīng)用。本研究觀察本體感覺訓(xùn)練與核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡能力的影響。1數(shù)據(jù)和方法1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)2012年3月~2014年3月在本科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中偏癱患者40例,均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI確診。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)初次發(fā)病;(2)病程≤6個(gè)月,病情穩(wěn)定;(3)能完成交流并配合指令;(4)能獨(dú)立完成坐站轉(zhuǎn)換,患肢負(fù)重達(dá)到體重的50%以上,能維持靜態(tài)站姿(可以扶持)至少10min;(5)下肢Brunstrom分級(jí)Ⅱ級(jí)以上;(6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦卒中后生命體征不穩(wěn)定或伴有意識(shí)障礙;(2)并發(fā)嚴(yán)重的高血壓、心臟病等,不能完成訓(xùn)練任務(wù);(3)并發(fā)嚴(yán)重的骨科疾病;(4)有精神障礙史、抑郁病史或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、視覺障礙、溝通障礙等不能配合治療。入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組20例。兩組患者一般資料(年齡、性別、卒中類型、卒中側(cè)別)比較均無顯著性差異(P>0.05),見表1。治療前治療組下肢本體感覺減退15例,對(duì)照組14例(P>0.05);兩組患者股四頭肌改良Ashworth量表評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)。1.2周日算法5次對(duì)照組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練40min,每周5次。治療組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練20min,本體感覺訓(xùn)練10min和核心穩(wěn)定性訓(xùn)練10min,每周5次。共6周。1.2.1肢體動(dòng)作訓(xùn)練包括早期良肢位擺放和體位轉(zhuǎn)換、偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng)、翻身和橋式運(yùn)動(dòng)、選擇性屈髖訓(xùn)練、選擇性伸膝訓(xùn)練、股四頭肌和股二頭肌肌力訓(xùn)練、床邊坐站訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、偏癱側(cè)下肢負(fù)重、上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)、平行杠內(nèi)行走、室內(nèi)行走、戶外活動(dòng)等。1.2.2斜角度設(shè)置采用PROKIN3.0康復(fù)系統(tǒng)(意大利Tecnobody公司)進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練。阻力5檔(共10檔),去除靜態(tài)鎖;電子平臺(tái)傾斜角度設(shè)置為前、后、左、右各5°,去除靜態(tài)鎖?；颊叽┍∶拶|(zhì)襪,將患足輕輕置于平臺(tái)上,健足站立于與平臺(tái)等高的固定支持臺(tái)上,雙手握住位于體前的支撐架。采取50%~60%負(fù)重體位。根據(jù)治療前本體感覺評(píng)定結(jié)果,按照程序自動(dòng)提示的訓(xùn)練方案,在Freeman平板上進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練,包括直線單足控制、斜線單足控制、圓周單足控制3種訓(xùn)練程序。每種訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者熟練情況設(shè)為2~4min,依次完成3種訓(xùn)練程序。1.2.3基本穩(wěn)定性培訓(xùn)1.2.3.術(shù)后仰仰平等訓(xùn)練患者將健側(cè)腿置于床上,側(cè)坐于床。身體挺直,將重心向患側(cè)傾斜并保持于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)。治療師扶持患者患側(cè)上肢,抑制聯(lián)合反應(yīng),引導(dǎo)患者后仰至與床面成45°?；颊吆诵姆€(wěn)定性較弱時(shí),先進(jìn)行主動(dòng)后仰平移訓(xùn)練。腹部力量提高后,進(jìn)行主動(dòng)后仰旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。1.2.3.治療床后走形患者站位,治療床升至與患者髂前上棘同高,在床上放一個(gè)枕頭。治療師站在患者后面,右手放在患者腹部,讓患者彎腰趴在治療床的枕頭上。治療師右手于腹部用力擠壓,讓腹部收縮;左手放在患側(cè)坐骨結(jié)節(jié),讓患者在收腹的同時(shí)踮高雙足跟,保持運(yùn)動(dòng)方向與地面垂直。訓(xùn)練過程中注意防止患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,保證骨盆做后傾運(yùn)動(dòng)。在訓(xùn)練過程中如患者出現(xiàn)肌肉痙攣,及時(shí)對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行牽拉、局部輕壓、按摩處理,待痙攣解除后再進(jìn)行訓(xùn)練。1.3運(yùn)動(dòng)功能及分級(jí)評(píng)定治療前及治療6周后分別對(duì)兩組患者采用簡(jiǎn)式Fugly-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugly-MeyerAssessment,FMA)下肢運(yùn)動(dòng)功能、Holden功能步行分級(jí)類(FunctionalAmbulationClassification,FAC)、Berg平衡量表(BergBalanceScale,BBS)、計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(TimedUp-and-GoTest,TUGT),由同一位對(duì)分組情況不知情的康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)定。1.4般資料比較應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料比較采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn);治療前后各評(píng)價(jià)指標(biāo)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。2兩組t膜評(píng)分比較治療后,兩組FMA、FAC、BBS、TUGT評(píng)分均較治療前明顯改善(P<0.01),治療組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2~表5。3tecnody本體感受訓(xùn)練腦卒中患者的感覺或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙,導(dǎo)致肌張力、肌力與感覺異常,腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制障礙,產(chǎn)生各種下肢功能障礙。主要表現(xiàn)為兩側(cè)負(fù)重不對(duì)稱,身體重心明顯偏向健側(cè)。本體感覺障礙的偏癱患者患肢負(fù)重能力明顯差于無本體感覺障礙的患者。本體感覺是指肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)(運(yùn)動(dòng)或靜止)時(shí)產(chǎn)生的感覺,包括位置覺、運(yùn)動(dòng)覺和振動(dòng)覺。其感受器主要分為2類:(1)快適應(yīng)機(jī)械感受器,如帕西尼小體;(2)慢適應(yīng)機(jī)械感受器,如魯非尼末梢、肌梭、高爾基腱器官等。快適應(yīng)機(jī)械感受器對(duì)位置改變敏感,主要傳遞關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感;慢適應(yīng)機(jī)械感受器在特定關(guān)節(jié)角度可產(chǎn)生最大限度刺激,主要傳遞關(guān)節(jié)位置覺。本體感覺是維持人體平衡的重要因素,平衡功能損傷最終會(huì)導(dǎo)致步行功能等日常生活活動(dòng)能力下降。本體感覺與平衡功能受損阻礙腦卒中后綜合運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),是影響患者預(yù)后的重要因素。Tecnobody本體感覺評(píng)估及治療系統(tǒng)主要利用足在各個(gè)給定目標(biāo)之間連續(xù)的移動(dòng),激活關(guān)節(jié)周圍本體感覺感受器,相比傳統(tǒng)的本體感覺訓(xùn)練有較大優(yōu)勢(shì)。(1)有10個(gè)等級(jí)靈敏度調(diào)節(jié)鈕,靈敏度最高的1擋可以評(píng)定和訓(xùn)練患者的本體感覺,靈敏度最低的10擋可以評(píng)定和訓(xùn)練神經(jīng)損傷嚴(yán)重的本體感覺和運(yùn)動(dòng)控制能力。(2)有直觀的顯示軟件,可對(duì)醫(yī)生和患者進(jìn)行視覺反饋,同步且直觀。(3)有開放的評(píng)定和訓(xùn)練軟件,醫(yī)生可以選擇已有的評(píng)定和訓(xùn)練計(jì)劃,也可自己設(shè)計(jì)訓(xùn)練計(jì)劃。通過此項(xiàng)訓(xùn)練,患者能逐步重新建立對(duì)本體感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)覺的正確描述。Bobath理論認(rèn)為,核心控制是姿勢(shì)控制的一部分,構(gòu)成姿勢(shì)控制的核心因素,是重心位置所在的地方,也是所有運(yùn)動(dòng)開始的地方。核心穩(wěn)定性主要指腰腹部的穩(wěn)定性。橋網(wǎng)狀脊髓束低活動(dòng),則骨盆及軀干易于屈曲塌陷,向抗重力伸展方向的翻正運(yùn)動(dòng)趨于下降;進(jìn)一步產(chǎn)生包括軀干深部肌的多裂肌、腹橫肌、腹斜肌及腰大肌后部纖維內(nèi)在的抗重力伸展運(yùn)動(dòng)欠缺。主張腦卒中后遺癥患者的物理治療中同樣應(yīng)致力于核心控制的恢復(fù)。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能夠提高人體在非穩(wěn)態(tài)下的控制能力,增強(qiáng)平衡能力和運(yùn)動(dòng)功能,提高運(yùn)動(dòng)成績(jī),預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷。目前,核心穩(wěn)定性訓(xùn)練已經(jīng)成為康復(fù)醫(yī)學(xué)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的主流方法。人體的功能活動(dòng)需要肢體與軀干相互配合,而軀干及骨盆控制能力直接影響人體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及步行能力。核心穩(wěn)定是指人體在運(yùn)動(dòng)中,骨盆和軀干處于良好控制狀態(tài)下的穩(wěn)定姿態(tài);核心穩(wěn)定性增強(qiáng)有利于軀體重心控制,從而為上下肢運(yùn)動(dòng)創(chuàng)造支點(diǎn),并協(xié)調(diào)上下肢用力,使力量的產(chǎn)生、傳遞及控制達(dá)到最佳。核心穩(wěn)定性是核心力量訓(xùn)練的結(jié)果。核心力量有別于傳統(tǒng)的軀干力量和腰腹力量,更強(qiáng)調(diào)在穩(wěn)定核心部位(腰椎、骨盆、髖關(guān)節(jié))、核心部位與上下肢運(yùn)動(dòng)相結(jié)合及預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷時(shí)的功能性力量。核心是腰部-骨盆-髖關(guān)節(jié)的集合體,它是人體重心所在的位置,所有運(yùn)動(dòng)的起始點(diǎn)和上下肢對(duì)角線連接的橋梁,由橋網(wǎng)狀脊髓路控制。核心穩(wěn)定性訓(xùn)