2021版急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)專家共識(全文)

2021版:急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)專家共識(全文)摘要

急性胸痛是心血管內(nèi)科及急診科最常見的疾病之一，其起病急，可危及生命，最常見的病因包括急性冠狀動脈綜合征、肺動脈栓塞和主動脈夾層，對病因進(jìn)行早期明確及對高危胸痛患者進(jìn)行有效篩查有利于減少并發(fā)癥，降低死亡率。多層螺旋CT具有成像速度快、對急性胸痛早期診斷準(zhǔn)確度高的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛地應(yīng)用于臨床，而胸痛三聯(lián)征檢查一次掃描可同時觀察冠狀動脈、肺動脈和主動脈，大大提高了診斷效率。為進(jìn)一步規(guī)范急診胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)，為臨床提供快速、準(zhǔn)確的診斷，中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會牽頭組織國內(nèi)相關(guān)技術(shù)專家，結(jié)合國內(nèi)外專家共識和參考文獻(xiàn)，經(jīng)國內(nèi)專家多次討論，對胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)的檢查前準(zhǔn)備、掃描方案、圖像后處理、圖像質(zhì)量控制以及輻射劑量控制等內(nèi)容達(dá)成共識，旨在規(guī)范急性胸痛三聯(lián)征中多層螺旋CT檢查方案，更好地服務(wù)于影像診斷和制定臨床診療策略。胸痛三聯(lián)征（chestpaintripleruleout，TRO）是指表現(xiàn)為急性胸痛發(fā)作的3種疾病及并發(fā)癥，包括急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）、肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）和主動脈夾層（aorticdissection，AD）。其發(fā)病兇險，誤診率和病死率高，臨床癥狀主要包括胸痛、呼吸困難和咯血等。急性胸痛是臨床上最常見的癥狀之一，是以胸痛為主要表現(xiàn)的一組異質(zhì)性疾病群。不同病因?qū)е碌男赝?，其癥狀既相似，又有不同特征，可表現(xiàn)為不同部位、不同性質(zhì)和不同程度的疼痛，伴隨癥狀亦可不同。僅憑臨床癥狀及實驗室檢查難以及時確診，盡早明確病因、及時有效的處理是對急性胸痛患者急診救治的關(guān)鍵。實驗室和超聲等檢查耗時長，不利于早期診斷，還容易忽略AD和PE等的檢出。CTA因其診斷準(zhǔn)確、高效和非侵入性，被廣泛應(yīng)用于評估ACS、PE和AD等疾病。在臨床工作中，大量患者在急診室就診時胸痛原因不明確，而CTA能夠協(xié)助評估危及生命的胸痛癥狀，因此，將3個單獨(dú)的CTA協(xié)議（PE、AD、冠狀動脈）結(jié)合成1個單一的成像研究，在1次CT掃描中同時評估冠狀動脈、肺動脈和胸主動脈很有必要。隨著多層螺旋CT成像技術(shù)的快速發(fā)展，寬體探測器、高時間分辨率及低輻射劑量等技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，使冠狀動脈、肺動脈及主動脈血管同時成像成為可能。胸部“一站式”CTA掃描具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等特點(diǎn)，可同時評估肺動脈、主動脈及冠狀動脈，縮短了病因診斷時間，是目前評估ACS患者的首選檢查方法。對于冠狀動脈CTA檢查，國內(nèi)外專家積累了一定的應(yīng)用經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，并發(fā)布了多篇專家共識或指南。目前，國內(nèi)各醫(yī)院的急性胸痛三聯(lián)征CT檢查存在較大差異，也未查見可供遵循的規(guī)范化成像方案，主要體現(xiàn)在缺乏數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)化、圖像后處理及對比劑注射規(guī)范等。筆者參閱國內(nèi)外文獻(xiàn)和最新指南，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)影像多位專家多次討論凝集共識，旨在規(guī)范急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)，更好地服務(wù)臨床和患者。一、檢查前準(zhǔn)備急性胸痛三聯(lián)征患者治療的前提是盡早明確診斷。急診科和放射科共同建立胸痛三聯(lián)征影像檢查綠色通道，確?？焖俑咝У赝瓿上嚓P(guān)影像學(xué)評估。放射科接到受檢者檢查的申請后，立即通知醫(yī)師、技師和護(hù)士，做好檢查前準(zhǔn)備。放射科醫(yī)師在第一時間要了解受檢者的適應(yīng)證和禁忌證，詢問受檢者的病情、是否有碘過敏史，心臟、甲狀腺功能、肝腎功能及糖尿病史等相關(guān)情況；技師要做好設(shè)備和受檢者的準(zhǔn)備等；護(hù)士準(zhǔn)備好高壓注射器和對比劑，為受檢者建立靜脈通道等。行CT檢查時，對受檢者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和提供安全保障，急診科醫(yī)師和受檢者家屬要全程陪同。（一）適應(yīng)證與禁忌證1.胸痛三聯(lián)征CTA掃描適應(yīng)證：急性胸痛患者，臨床懷疑ACS、PE和AD。2.絕對禁忌證：甲狀腺功能亢進(jìn)未治愈者；有碘對比劑過敏史、嚴(yán)重腎功能不全（不能血液透析）的患者。3.相對禁忌證：（1）心肺疾?。唬?）妊娠和哺乳期婦女；（3）副蛋白血癥，包括多發(fā)性骨髓瘤等；（4）高胱氨酸尿等。（二）掃描前準(zhǔn)備1.受檢者準(zhǔn)備：放射科醫(yī)師或技師詳細(xì)詢問受檢者的病情，尤其是過敏史，同時要與受檢者及陪伴簽署碘對比劑增強(qiáng)檢查知情同意書。對于孕婦及育齡婦女檢查前須簽署X線輻射知情同意書。詢問是否服用以下藥物：西地那非、伐地那非、他達(dá)拉非；詢問受檢者能否配合檢查，以及配合屏氣等。了解受檢者的一般情況，如身高、體質(zhì)量和血壓情況。詢問受檢者的基礎(chǔ)心率，有無頻發(fā)心律失常等情況，并給予解釋。2.受檢者心率要求：胸痛三聯(lián)癥CTA檢查屬于急癥檢查，原則上要根據(jù)受檢者的心率和CT設(shè)備情況采取不同的掃描方式，一般不建議患者在檢查前口服β受體阻滯劑以降低心率。（1）對于64排CT，建議心率<70次/min（bpm），雙源CT、寬體探測器CT建議心率<90bpm。（2）對于受檢者心率>70bpm（64排CT）或>90bpm（雙源CT、寬體探測器CT），如受檢者的情況允許，可口服β受體阻滯劑降低心率以提高成像質(zhì)量。（3）對于心律不齊受檢者，建議心率控制低于70bpm后進(jìn)行掃描。如出現(xiàn)早搏導(dǎo)致的圖像偽影，可通過心電編輯技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。（4）根據(jù)臨床醫(yī)師的需求，對于高心率或心律不齊的危重癥患者可不控制心率，建議采用回顧性心電門控技術(shù)采集全心動周期影像數(shù)據(jù)，后期采用心電編輯的方式，以獲得最佳的冠狀動脈圖像。3.受檢者呼吸和屏氣：要求每次呼吸都是平靜的呼吸（前后每次屏氣幅度保持一致），觀察并記錄受檢者屏氣時的心率情況，心率變化不應(yīng)超過基礎(chǔ)心率的10%。部分受檢者屏氣后會出現(xiàn)心率快速上升并緩慢下降，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)這種趨勢，并據(jù)此調(diào)整圖像采集的開始時間，對于前瞻性門控掃描，還需調(diào)整相應(yīng)的采集時相。采用寬體探測器CT成像，一次軸掃即可完成心臟檢查，掃描速度非常短，使呼吸運(yùn)動的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于心臟搏動，可在自由呼吸下進(jìn)行檢查，降低患者屏氣不佳或不能屏氣導(dǎo)致的掃描失敗。4.硝酸甘油的使用：硝酸甘油可使血管擴(kuò)張，有利于冠狀動脈末梢細(xì)小血管的顯示，但不做常規(guī)推薦使用，硝酸甘油使用應(yīng)嚴(yán)格遵照硝酸甘油使用的適應(yīng)證和禁忌證，可參照心臟冠狀動脈CT血管成像技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用中國指南。5.ECG的連接：心電電極的放置可采用美國標(biāo)準(zhǔn)（白色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、鎖骨下；黑色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線、鎖骨下；紅色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線、第六或第七肋間；綠色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、第六或第七肋間）或歐洲標(biāo)準(zhǔn)（紅色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、鎖骨下；黃色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線、鎖骨下；黑色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、第六或第七肋間；綠色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線、第六或第七肋間）。對于心電信號不佳、QRS波形識別不好的受檢者，多數(shù)是電極片接觸不良所致，可用酒精棉球擦拭受檢者胸壁皮膚后重新粘貼電極片或檢測其他干擾因素，確保心電信號良好。心電信號識別標(biāo)準(zhǔn)為信號能被監(jiān)測儀識別出R波，并且規(guī)律、無雜波干擾。二、CT檢查技術(shù)由于冠狀動脈CTA檢查對設(shè)備要求較高，胸痛三聯(lián)征檢查要求為64排及以上CT，X線管旋轉(zhuǎn)時間≤0.35s。（一）掃描體位受檢者取仰臥位，腳先進(jìn)，雙手上舉置于頭頂，受檢者身體位于掃描野中心，胸部正中矢狀面垂直于床面。（二）掃描方法1.定位像：行正、側(cè)位雙定位像，便于掃描時心臟、胸主動脈及肺動脈位于視野的中心。2.心臟心電門控掃描：胸痛三聯(lián)征CT掃描參數(shù)的設(shè)定應(yīng)根據(jù)受檢者的身高、體質(zhì)量、心率和心律，以及前瞻性門控和回顧性門控等情況綜合考慮。由于各廠家CT設(shè)備參數(shù)不同，需根據(jù)具體情況選擇采集模式和掃描參數(shù)。（1）心率≤65bpm的受檢者，使用前瞻性心電門控軸掃模式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集（時間分辨率<150ms的CT設(shè)備，心率限制可放寬至80bpm）。受檢者心率<65bpm，且波動較小，可采用大螺距前瞻性門控方式采集數(shù)據(jù)，降低輻射劑量。（2）對于高心率（>90bmp）和心律不齊受檢者，采用回顧性心電門控模式采集數(shù)據(jù)。（3）寬體探測器CT，Z軸覆蓋達(dá)16cm，2個前瞻性門控掃描即可完成全胸段檢查，對心率要求不高，并可降低輻射劑量；可根據(jù)不同心率選擇全劑量曝光窗控制，心率≤65bpm，全劑量曝光時間窗選擇65%~75%的RR間期；心率65~80bpm，全劑量曝光時間窗在35%~75%的RR間期；心率>80bpm，全劑量曝光時間窗選擇40%~60%的RR間期。（4）回顧性心電門控螺旋采集模式，建議使用基于心電圖（ECG）的管電流調(diào)制模式，根據(jù)不同心率選擇全劑量曝光窗控制，心率≤65bpm，全劑量曝光時間窗選擇65%~75%的RR間期；心率65~80bpm，全劑量曝光時間窗在35%~75%的RR間期；心率>80bpm，全劑量曝光時間窗選擇40%~60%的RR間期。（5）推薦所有具有迭代重建功能的CT設(shè)備使用該功能進(jìn)行圖像重建，使用時可降低一擋管電壓（如從120kV降低到100kV）。（6）推薦有管電壓自動選擇功能的CT設(shè)備使用該功能自動選擇管電壓，可通過降低管電壓有效減少輻射劑量。（7）運(yùn)動校正算法：也稱快速凍結(jié)技術(shù)（snapshotfreeze，SSF），該技術(shù)可在高心率患者中部分消除冠狀動脈運(yùn)動所導(dǎo)致的偽影，推薦在具有該技術(shù)的CT設(shè)備中常規(guī)使用。3.CTA掃描：胸痛三聯(lián)征CT檢查必須包括整個胸主動脈以及心臟。在定位圖像上，掃描范圍一般從主動脈弓上方1cm處開始至心底部結(jié)束，起始位置通常位于鎖骨頭的下緣。因為受檢者的輻射劑量與掃描長度成正比，所以不包括高于主動脈弓水平的肺尖。雖然5%的肺栓塞受檢者有上肺葉栓塞，但主動脈弓水平以上的孤立亞段肺栓塞極為罕見。胸痛三聯(lián)征CT掃描一般采用頭足方向。但對于不能配合憋氣或憋氣時間較短的受檢者，可采用足頭方向掃描，以減少冠狀動脈運(yùn)動偽影。CTA掃描時間：（1）對比劑小劑量測試法：注射10~20ml對比劑預(yù)注射測試，通過計算獲得肺動脈、冠狀動脈、主動脈達(dá)峰時間，可獲得最佳的血管強(qiáng)化圖像，但操作較復(fù)雜，耗時較長，對比劑使用量較大，對于危重急性患者一般不做推薦。（2）團(tuán)注追蹤法：采用閾值觸發(fā)的方式，在降主動脈區(qū)域內(nèi)設(shè)置一個監(jiān)測區(qū)ROI，設(shè)定閾值為100~150HU，ROI內(nèi)CT值達(dá)到閾值后即啟動掃描，可同時獲得肺動脈、胸主動脈和冠狀動脈的圖像。4.掃描參數(shù)：管電壓設(shè)置推薦使用具備70或80kV管電壓輸出的CT設(shè)備，體質(zhì)量≤60kg的患者采用該管電壓進(jìn)行掃描。體重≤90kg的患者，推薦采用100或120kV管電壓進(jìn)行掃描。根據(jù)噪聲指數(shù)的設(shè)定，管電流采用自動調(diào)節(jié)技術(shù)。如設(shè)備具有迭代重建功能，建議采用迭代重建技術(shù)以降低圖像噪聲。迭代權(quán)重不宜過大，一般推薦采用迭代權(quán)重比例40%~60%。（三）對比劑注射方案對比劑的使用可參考對比劑使用指南：（1）建議使用雙筒高壓注射器，將80~100ml對比劑和80~100ml生理鹽水分別抽入2個高壓注射器針筒中，連接延長管，排氣完畢后等待連接。（2）用20G以上靜脈套管針穿刺手臂上粗大的靜脈（橈靜脈或肘靜脈），必要時穿刺股靜脈。右肘前靜脈是最佳選擇，其次是左肘前靜脈。通過左肘前靜脈進(jìn)行對比劑注射，可能導(dǎo)致對比劑通過左側(cè)頭臂靜脈時出現(xiàn)大量條紋偽影，降低圖像質(zhì)量。除非不能建立其他合適的通道，應(yīng)避免使用手部靜脈（掌骨和背側(cè)）。連接高壓注射器后，將受檢者手臂置于頭部，保持伸直、放松，并告知受檢者，在對比劑注射時有發(fā)熱等正?，F(xiàn)象。對比劑注射流率：碘流率（iodinedelivery，IDR）為每秒所注射的對比劑碘量（mgI/s），即碘流率=碘對比劑濃度（mgI/ml）×對比劑注射流率（ml/s）。受檢者同等體重下，動脈血管的強(qiáng)化程度取決于碘流率。根據(jù)受檢者體重選擇不同的流率，推薦方案見表1。表1

根據(jù)受檢者體質(zhì)量推薦使用的不同濃度對比劑注射流率（ml/s）對于胸痛三聯(lián)征CT掃描，合理的增強(qiáng)目標(biāo)是冠狀動脈CT值300~450HU，肺動脈CT值高于200HU，主動脈CT值高于250HU。采用冠狀動脈CTA的注射方案會導(dǎo)致肺動脈CT值過低，為了保證肺動脈的強(qiáng)化效果，延長對比劑注射時間，可在掃描期間保持右心房、右心室的對比度。然而，對比劑注射過量會造成上腔靜脈對比劑偽影過大，影響臨近肺動脈的診斷，右心對比劑濃度過高影響右冠狀動脈的觀察。所以胸痛三聯(lián)征CT掃描對比劑注射推薦采用3相注射方案。Ⅰ期：根據(jù)受檢者體質(zhì)量和對比劑選擇流率（表1），總注射時長10~14s；Ⅱ期：流率3ml/s；注射30ml對比劑；Ⅲ期：流率3ml/s，注射30ml生理鹽水。對于可以實現(xiàn)雙筒雙流功能的高壓注射器，可采用以下方案，Ⅰ期：根據(jù)受檢者體質(zhì)量和對比劑選擇流率（表1），總注射時長10~14s；Ⅱ期：流率3ml/s；50ml對比劑與鹽水的混合液（50%對比劑+50%鹽水），以降低上腔靜脈和右心的對比劑濃度，減少射線硬化束偽影。三、圖像后處理技術(shù)（一）常規(guī)圖像后處理技術(shù)以1.0mm層厚、0.7mm層間距重建包括整個胸廓范圍的軸面圖像。在心臟區(qū)域，采用心臟大小顯示視野（17.0cm×17.0cm~20.0cm×20.0cm）重建圖像，層厚0.60~0.75mm，層間距0.40~0.50mm。由設(shè)備自動重建最佳時相的圖像。當(dāng)冠狀動脈出現(xiàn)運(yùn)動偽影時，可手動選擇適當(dāng)?shù)臅r相重建。觀察血管，常規(guī)選擇平滑的卷積核重建。觀察肺野病變，可選擇銳利的卷積核重建高分辨圖像。（二）三維重組后處理技術(shù)主要包括多平面重組（multiplanar

reformation，MPR）、曲面重組（curveplanar

reformation，CPR）、最大密度投影（maximum

intensityprojection，MIP）和容積再現(xiàn)（volume

rendering，VR）。MPR重建主要用于多角度多方位觀察的器官，特別適合對病灶的多方位觀察，以了解其與臨近組織的空間位置關(guān)系，MIP和CPR圖像主要用于觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，VR圖像主要用于觀察肺動脈整體結(jié)構(gòu)、胸主動脈走行、心臟外形和冠狀動脈走行。VR圖像無法觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，不能用于狹窄的評估。1.肺動脈CTA重建：對于肺動脈栓塞受檢者，可在軸面圖像上尋找栓塞，通過MIP、MPR、VRT和VE等技術(shù)能夠較真實地反映組織間的密度差異，顯示血管內(nèi)的栓塞及其分布范圍，直觀、立體地顯示肺動脈的解剖、走行，尤其對于外周肺動脈的顯示較好。2.胸主動脈CTA重建：對于主動脈夾層患者，可在軸面圖像上尋找破口，主破口通常位于近心端；MPR技術(shù)可以進(jìn)行各角度和方向的旋轉(zhuǎn)、重建，可以多個方位顯示內(nèi)膜破口的位置，全程顯示病變，并進(jìn)行夾層相關(guān)數(shù)據(jù)評估與測量；MIP對管壁的鈣化有較好的顯示能力，但無法顯示病變內(nèi)部細(xì)節(jié)；VR技術(shù)可以將血管的整體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行較好地顯示；CPR技術(shù)能夠較好顯示被其他組織遮蓋的內(nèi)膜片形態(tài)、真假腔大小。StanfordA型主動脈夾層是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，而StanfordB型主動脈夾層多采用主動脈覆膜支架植入術(shù)，其對影像學(xué)指征具有嚴(yán)格的要求。建議以破口為中心旋轉(zhuǎn)，顯示破口最大直徑，內(nèi)膜片及真假腔的形態(tài)、走行，破口與主動脈弓上3支血管的關(guān)系，起源于真腔或假腔，假腔內(nèi)有無血栓及多少等；同時測量破口的寬度，破口與左鎖骨下動脈的距離和主動脈的內(nèi)徑等。3.冠狀動脈CTA重建：主要采用MIP、MPR和CPR技術(shù)顯示冠狀動脈狹窄和斑塊的情況，VR用于立體觀察心臟、冠狀動脈和其他血管的三維空間結(jié)構(gòu)，可清晰顯示冠狀動脈的走行及其變異。MPR、CPR和MIP用于顯示冠狀動脈管壁、管腔及其與鄰近血管等組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，了解管壁有無鈣化、管腔有無狹窄及狹窄的位置和程度，并分辨強(qiáng)化的管腔、高密度的鈣化斑塊及非鈣化性斑塊。冠狀動脈VR攝影建議盡可能參照經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影術(shù)攝影體位，其參考體位如下。左冠狀動脈：（1）左前斜位60°；（2）左前斜位60°+足位20°；（3）左前斜位60°+頭位20°；（4）右前斜位30°；（5）右前斜位30°+足位20°；（6）右前斜位30°+頭位20°。右冠狀動脈：（1）左前斜位60°；（2）前后位；（3）右前斜位30°。但由于冠狀動脈解剖走行存在個體差異，且狹窄病變多為偏心性，選擇固定的攝影體位可能無法準(zhǔn)確地顯示病變形態(tài)，因此攝影體位因人而異。四、胸痛三聯(lián)征檢查的質(zhì)量控制（一）圖像質(zhì)量控制胸痛三聯(lián)征CT檢查有幾個局限性影響其在急診科急性胸痛受檢者分類中的有效性。（1）穩(wěn)定的心率與冠狀動脈狹窄評估的圖像質(zhì)量和準(zhǔn)確性密切相關(guān)。臨床工作中常使用β受體阻滯劑使受檢者的心率控制在70bpm以內(nèi)，但15%的急診科受檢者對β受體阻滯劑有一定的禁忌證。二代、三代雙源CT