小兒胸穿培訓(xùn)教案

.小兒胸腔穿刺術(shù)一、準(zhǔn)備醫(yī)師的準(zhǔn)備：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手；查對床號、姓名，囑患者排尿并咨詢麻藥過敏史；知情贊同并署名，測血壓、脈搏正常。用物準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、絡(luò)合碘、無菌棉簽、手套、膠布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。檢查物件能否在有效期內(nèi)，包裝能否完滿。主要適應(yīng)證：1.胸膜腔積液明確診療2.診療與治療相聯(lián)合：胸腔大批積液或液氣胸伴呼吸困難、心臟及縱隔移位等壓迫癥狀時(shí)，一定實(shí)行胸腔穿刺抽液，可立刻緩解緊急癥狀，并同時(shí)送檢胸水，明確診療。3.治療：已確診為化膿性胸腔積液（膿胸）需按期進(jìn)行抽膿、沖刷及向胸腔注入抗生素與激素等藥物者，胸腔穿刺是治療膿腔胸的重要手段。4.液氣胸、張力性氣胸有顯然的壓迫癥狀，均需緊迫胸穿抽氣。禁忌癥：出血性疾病，病情危重，不可以耐受操作及局部皮膚軟組織感染。二、方法患兒取坐位?；紓?cè)前臂舉至頭頂部，使肋空隙增寬。年長兒倒騎坐在靠背椅上，頭臂伏在椅背上緣。嬰幼兒由助手坐在椅子上抱著患兒，胸部對胸部，使患側(cè)背部裸露，并稍向前彎使之突出。病重者可取臥位，抬高床頭，做側(cè)胸穿刺。2.穿刺點(diǎn)應(yīng)依據(jù)胸部叩診選擇實(shí)音最顯然部位進(jìn)行，胸液多時(shí)一般選擇肩胛線或腋后線第7～8肋間；必需時(shí)也可選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間。穿刺前應(yīng)聯(lián)合X線或超聲波檢查定位，摸好下一肋骨的上緣（此處無血管、神經(jīng)走行），用龍膽紫棉棒在皮膚上做好標(biāo)記作為穿刺點(diǎn)3.慣例消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。專業(yè)資料.5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，而后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻醉處慢慢刺人，當(dāng)針鋒抵擋感忽然消逝時(shí)，再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，此后取下注射器，將液體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗輔助固定穿刺針，以防針刺入過深損害肺組織。也可用帶三通活栓的穿刺針進(jìn)行胸膜腔穿刺，進(jìn)入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體。依據(jù)需要抽液完成后可注入藥物。6.抽液畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍使勁壓迫穿刺部位片晌，用膠布固定后囑患者靜臥。三、常有錯(cuò)誤及有關(guān)知識1.患者為小嬰兒，該如何辦理，不可以坐立者體位如何選擇？由助手反抱坐位，適合冷靜。不可以坐立患者能夠取仰臥位，患側(cè)略向健側(cè)轉(zhuǎn)，便于顯現(xiàn)穿刺部位。2.患者為液氣胸或許氣胸，如何選擇穿刺點(diǎn)？氣胸選擇鎖骨中線第二肋間；亦可選擇腋中線第6肋間；限制性氣胸依據(jù)胸片或CT定位選擇。液氣胸穿刺點(diǎn)能夠選擇腋中線第6肋間。3.患者常用穿刺部位存在感染，如何選擇穿刺點(diǎn)？避開局部皮膚感得病灶。4.B超結(jié)果和X線檢查結(jié)果不一致，該如何選擇穿刺點(diǎn)？第一查對B超和X線檢查能否有錯(cuò)誤；若均為該患者的檢查，查對患者檢查的時(shí)間，咨詢檢查后的診治狀況，近來檢查結(jié)果更靠譜；體格檢查，經(jīng)過胸部觸診、叩診和聽診，聯(lián)合近來檢查結(jié)果，選擇穿刺點(diǎn)。5.麻醉過程中回抽為紅色樣液體，該如何辦理？專業(yè)資料.麻醉過程中若未出現(xiàn)打破感前出現(xiàn)紅色液體，考慮穿刺進(jìn)入血管，患者往常伴有痛苦，停止抽液和注藥，退回針頭，調(diào)整穿刺方向。有打破感后抽取到紅色樣液體，停止注藥，察看紅色樣液體能否自凝，自凝者考慮出血所致，考慮血胸可能，若系穿刺過程中損害肺、肋間血管所致往常能夠自行止血，不需要特別辦理；但偶有損害膈肌血管或大血管，凝血功能差者，或原來就有大血管破碎者，能夠出現(xiàn)活動(dòng)性出血，患者能夠出現(xiàn)低血壓甚至失血性休克，需要輸液、輸血，閉式引流，必需時(shí)轉(zhuǎn)胸外科開胸治療；不自凝者考慮血性胸腔積液，可連續(xù)依據(jù)臨床需要抽液。6.穿刺中出現(xiàn)頭暈、氣促、心悸、面無人色、血壓降落該如何辦理？停止操作，平臥，皮下注射0.1%腎上腺素。7.穿刺抽液過程中抽到大批氣體原由是什么？該如何辦理？穿刺過深，傷及肺；抽液過程中患者咳嗽，使肺復(fù)張，被穿刺針刺傷；在改換注射器或拔針時(shí)氣體漏入胸腔。少許氣胸能夠察看；大批氣胸需要行胸腔閉式引流術(shù)；若患者使用呼吸機(jī)，若可能的狀況能夠停用呼吸機(jī)輔助治療，一定使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，降低呼吸機(jī)參數(shù)，必需時(shí)改為高頻呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)予以連續(xù)胸腔閉式引流。8.穿刺后患者出現(xiàn)氣促，咳泡沫痰該如何辦理？限制入量，利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心；必需時(shí)使用糖皮質(zhì)激素；預(yù)防：引流速度不要過快，每次引流量應(yīng)小于1000ml。9.如何防止穿刺過程中出現(xiàn)腹腔臟器損害？防止在肩胛下角線第9肋間和液后線第8肋間以下進(jìn)行穿刺。、氣胸治療時(shí)，如何選擇胸腔穿刺或閉式引流？專業(yè)資料.穿刺抽氣合用于治療閉合性氣胸，對開放性氣胸及張力性氣胸不過起臨時(shí)減壓作用，開放性氣胸及張力性氣胸一般需采納胸腔閉式引流，對破口不愈合或肺臟長久不復(fù)張者必需時(shí)需連續(xù)負(fù)壓抽吸治療。液氣胸時(shí)宜選擇閉式引流。、若穿刺時(shí)損害肺，該如何辦理？若穿刺時(shí)損害肺，則應(yīng)趁勢適合將損害的肺泡抽癟。、穿刺不可功的原由有哪些？地點(diǎn)深度不夠，管子擁塞、液體黏稠、檢查時(shí)體位與穿刺時(shí)體位不一致（B超指引時(shí)）。、胸穿的并發(fā)癥有哪些？胸膜反響、復(fù)張性肺水腫、血胸、氣胸、皮下氣腫、穿刺點(diǎn)出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞。小兒胸腔穿刺術(shù)注意事項(xiàng)：1.穿刺前要再次叩診，明確病變側(cè)。2.在抽液過程中穿刺針不要挪動(dòng)，最好由助手用止血鉗緊帖胸壁夾住針頭固定，防止損害肺組織。若有出汗、面無人色、胸痛、強(qiáng)烈咳嗽、咳泡沫痰、呼吸困難或抽出液變成血性液體時(shí)一定停止操作。3.將穿刺進(jìn)針處皮膚拉緊，成心錯(cuò)開皮下針眼，待按拔針后，表皮組織自然蓋上針眼，以防形成瘺道。與胸腔相通的各接頭皆不要零落，三通管不要扭錯(cuò)方向，防止空氣進(jìn)入胸腔。4.—次穿刺液體量一般不超出500ml、年長兒最多不超出800m1。依據(jù)抽吸時(shí)的詳細(xì)狀況，防備縱隔搖動(dòng)過大，發(fā)生休克。5.需做胸水培育者，用培育管接取胸水，瓶口及棉花塞用酒精燈消毒。而后再送檢。6.對膿胸患兒如抽液不暢，可用生理鹽水頻頻沖刷胸腔，最后注藥。7.重復(fù)胸穿抽液時(shí)要有X線檢查做指導(dǎo)或用B超定位，察看液量多少，確立穿刺部位。專業(yè)資料.四、考點(diǎn)1.無菌操作；2.穿刺點(diǎn)的選擇；3.胸膜反響的辦理；4.復(fù)張性肺水腫的辦理；5.無創(chuàng)通氣后出現(xiàn)氣胸的辦理；6.中間穿插護(hù)理操作查核，如皮試、肌肉注射、皮下注射等。7.大批、中量、少許胸腔積液的辦理；8.穿刺過程中患者出現(xiàn)咳嗽，后出現(xiàn)氣胸（少許、大批氣胸的辦理）五、考題題干患者,女性，2歲，經(jīng)體檢及X線透視診療為右邊胸膜腔積液（大批、中量或少許），請行胸膜腔穿刺術(shù)。2.穿刺2分鐘后，患者突發(fā)出現(xiàn)心悸、頭暈，出汗，該如何辦理？3.穿刺結(jié)束后患者出現(xiàn)氣促、咳泡沫痰，該如何辦理？4.胸水系血性，該如何辦理？考生劃分血性積液或許出血后，再次賜予提示，血性積液不自凝，該如何辦理？5.穿刺過程中患者強(qiáng)烈咳嗽，后患者出現(xiàn)氣促，行床旁胸片檢查提示(少許、中量、大批)氣胸，該如何辦理？6.肺底積液穿刺后患者出現(xiàn)腹痛，血壓降落該如何辦理？（可能超綱）六、附件專業(yè)資料.附件一：胸腔積液診治臨床思想附件一：胸腔積液的臨床思想【啟動(dòng)臨床思想的前提】．概括正常人臟層胸膜與壁層胸膜之間存在一個(gè)潛伏的腔隙，即胸膜腔。腔內(nèi)含有少許液體（10～15ml）起著潤滑作用。胸腔液體的主假如來自壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管經(jīng)過有滲漏性的膜進(jìn)入胸膜腔，胸水的排出主假如依賴壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回汲取；胸液的濾出和汲取處于動(dòng)向均衡，任何原由使胸水的產(chǎn)生超出汲取則致使胸腔積液（簡稱胸水）。．現(xiàn)病史（1）起病時(shí)間及發(fā)病狀況急性起病常見于類肺炎性胸腔積液、心源性胸腔積液；慢性起病常見于結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液、低蛋白血癥有關(guān)性胸腔積液。專業(yè)資料.（2）病因及誘因大批輸液引發(fā)胸腔積液患者考慮心源性胸腔積液；大批抽煙的中老年患者需要考慮惡性胸腔積液可能。3）主要癥狀特色胸痛一般在深呼吸和運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，胸水增添后胸痛可能好轉(zhuǎn)；氣促與胸腔積液發(fā)生的速度、量及基礎(chǔ)病變有關(guān)。4）病情發(fā)展與演變惡性胸腔積液治療成效不好，漸漸加重；心源性胸腔積液抗心衰治療后癥狀好轉(zhuǎn)；類肺炎性胸腔積液抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)；結(jié)核性胸膜炎簡單出現(xiàn)胸膜粘連，抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)。陪伴癥狀伴有右心衰竭考慮心源性胸腔積液；伴有結(jié)核中毒癥狀考慮結(jié)核性胸膜炎；高熱患者考慮類肺炎性胸腔積液；擁有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)考慮惡性胸腔積液。．有關(guān)病史居心臟基礎(chǔ)病變老年患者胸腔積液提示心源性；肝硬化及嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者胸腔積液考慮低蛋白血癥所致；惡性腫瘤患者胸腔積液提示惡性積液或腫瘤壓迫引流受阻可能；肺結(jié)核患者胸腔積液首選考慮結(jié)核性胸膜炎；大葉性肺炎患者出現(xiàn)胸腔積液考慮類肺炎性胸腔積液。．體格檢查少許積液可無顯然體征，或可涉及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音；中至大批積液患者患側(cè)胸廓飽滿，語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消逝；可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。專業(yè)資料.【選擇實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查的思想程序】．必需的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（1）胸水一般性狀檢查如胸水顏色、透明度、比重、凝結(jié)性等。（2）胸水化學(xué)檢查1）胸水PH測定漏出液為7.46±0.05；溢出液一般偏低，如結(jié)核性胸水小于7.39；癌性胸水大于7.40。2）胸水粘蛋白定性試驗(yàn)(Riva1ta試驗(yàn))陽性見于溢出液；陰性見于漏出液。3）胸水蛋白定量測定漏出液蛋白總量多在25g/L以下，溢出液多在30g/L以上。4）胸水葡萄糖測定漏出液糖含量與血糖值(正常值4.4～6.7mmoI/L)鄰近，溢出液因受細(xì)菌或炎癥細(xì)胞的糖酵解作用而使糖含量降低。（3）胸水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)漏出液低于6，溢出液100×10/L6；單個(gè)核細(xì)胞為主見于漏出液和結(jié)核性胸腔積液；多核細(xì)胞為高于500×10/L主見于化膿性炎癥。．酌情選擇的檢查項(xiàng)目（1）胸水酶活性測定專業(yè)資料.1）胸水乳酸脫氫酶（LDH）溢出液LDH活力高升且胸水LDH與血清LDH之比＞0.6。2）胸水腺苷脫氨酶(ADA)可用于結(jié)核性積液的診療、療效察看及病情監(jiān)測。3）胸水淀粉酶各型胰腺炎或胰腺癌所致積液其淀粉酶活性均可增高。（2）胸水腫瘤標(biāo)記物用免疫方法可檢測癌胚抗原(CEA)(正常值8～15μg/L)、甲胎蛋白(AFP)(正常值＜30μg/L）和人絨毛膜促性腺激素和(HCG)(正常值＜10μg/L），可分別作有關(guān)癌腫的標(biāo)記物。（3）胸水病原體檢查1）胸水微生物檢查將標(biāo)本離心后取積淀物涂片，行革蘭氏染色找細(xì)菌或抗酸染色找抗酸桿菌。2）胸水寄生蟲檢查乳糜液中可發(fā)現(xiàn)微絲蚴；包蟲病胸水可查頭節(jié)和小鉤；阿米巴胸水進(jìn)行碘液染色可查找到阿米巴滋潤體。4）胸部影像學(xué)檢查胸腔積液超出100ml者胸片能夠發(fā)現(xiàn)；一般大批積液時(shí)不主張行胸部影像學(xué)檢查；積液減少后胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變有益于確立胸腔積液的病因。CT檢查優(yōu)于X線檢查。（5）超聲檢查可用于胸腔積液的診療及定位；少許積液和包裹性積液可在B超指引下穿刺。專業(yè)資料.（6）胸膜活檢可采納針刺盲檢、CT或B超指引下活檢、胸腔鏡下活檢、外科開胸活檢；屬于有創(chuàng)性檢查，往常在其余方法不可以明確診療時(shí)采納。（7）其余檢查心臟彩色多普勒、肝腎功能、尿蛋白定量檢查等。【診療的思想程序】第一依據(jù)臨床表現(xiàn)和體征確立有無胸腔積液，胸片和B超可用于進(jìn)一步確定診療；行胸腔穿刺術(shù)作胸水慣例和生化檢查確立胸水為漏出液仍是溢出液，漏出液和溢出液鑒識見表2-2；依據(jù)胸水性質(zhì)選擇不一樣的檢查項(xiàng)目確立診療。診療流程見圖4表2-2漏出液與溢出液的鑒識點(diǎn)鑒識重點(diǎn)漏出液溢出液原由非炎癥性炎癥、腫瘤，理化刺激外觀淡黃，漿液性不定，黃色、血性、膿性等透明度透明或微混大多渾濁比重低于1.018高于1.018凝結(jié)性不自凝能自凝Rivalta試驗(yàn)陰性陽性蛋白質(zhì)總量＜25g/L＞30g/L積液蛋白/血漿蛋白＜0.5＞0.5葡萄糖定量與血糖鄰近常低于血糖水平LDH＜200μ/L＞200μ/L積液LDH/血清＜0.6＞0.6LDH細(xì)胞計(jì)數(shù)常＜100×6610/L常＞500×10/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)依病因不一樣而異，急性感染以中胞為主性粒細(xì)胞為主，慢性感染以淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌細(xì)胞學(xué)檢查陰性可找到腫瘤細(xì)胞專業(yè)資料.【鑒識診療的思想程序】漏出液的鑒識診療（1）右心衰竭所致胸腔積液多為兩側(cè)胸腔積液，若為單側(cè)，以右邊常見；常伴有雙下肢浮腫等；心臟彩色多普勒檢查有益于確立診療；大批利尿治療可導(dǎo)致假性溢出液。（2）低蛋白血癥所致胸腔積液常有肝臟、腎臟、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)病史；常有眼瞼部、雙下肢浮腫；血清蛋白檢查可明確診療。溢出液的治理（1）結(jié)核性胸膜炎常見于青壯年，可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽性，胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨向；胸水檢查：溢出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培育率低，胸膜活檢陽性率40%－75%，抗結(jié)核治療有效。（2）類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛；影像學(xué)表現(xiàn)為肺部溢出性病灶，胸水量一般不多；血象示中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比率高升；胸水檢查示細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和pH值顯然降低，涂片或培育可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。3）癌性胸水常見于中老年,病程短，胸痛顯然，常伴有痰血、消瘦等癥狀；體征上可能有其余遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋奉承腫大、上腔靜脈堵塞綜合征等；胸水多為血性，量大增添快速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA專業(yè)資料.20μg/L，ADA不高或降低，胸水零落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢、胸部影像學(xué)、支氣管鏡檢查、胸腔鏡等可確診?！緮M訂治療原則的思想程序】漏出液的治療一般不主張過多的抽吸胸水，除非出現(xiàn)壓迫癥狀；漏出液的治療以原發(fā)病的治療為主，如控制心衰、糾正低蛋白血癥、治療蛋白尿等。溢出液的治療（1）結(jié)核性胸膜炎：1）抽液治療原則是趕快抽盡液體，防止形成包裹和粘連。2）抗結(jié)核治療分為加強(qiáng)治療（2月）和穩(wěn)固治療（4月）兩階段。加強(qiáng)治療使用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；穩(wěn)固治療使用利福平、異煙肼。3）糖皮質(zhì)激素大批胸水或毒性癥狀顯然者，在抗結(jié)核基礎(chǔ)上，強(qiáng)的松20～30mg/d，療程4～6周，停藥不宜過快，不然易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。4）一般治療注意歇息、營養(yǎng)支持等。（2）類肺炎性胸腔積液和膿胸1）抗菌治療采納敏感抗生素。專