從指南看ARB的新地位-心力衰竭

M001101112從指南看ARB的新地位--心力衰竭內容提要1、各階段對心衰的認識2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學證據4、總結內容提要1、各階段對心衰的認識2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學證據4、總結各階段對心衰的認識第一階段：為強心利尿階段〔1903-1960年〕前向學說：心臟泵血減少→腎灌注減少→少尿、水腫。后向學說：靜脈瘀血→循環(huán)〔肺、體〕靜脈壓增高→水腫。治療措施主要是洋地黃〔增強心肌收縮力〕和利尿劑〔減少心臟前負荷、血容量〕。各階段對心衰的認識第二階段：為擴張血管階段〔1960-1978年〕血液動力學說：心衰不僅存在心臟功能衰竭，同時存在外周動靜脈系統(tǒng)收縮，即前后負荷均增加。治療措施主要是使用血管擴張劑減少前后負荷。包括α受體阻滯劑、硝酸酯類、動脈擴張劑〔鈣拮抗劑〕。第三階段：為正性肌力階段〔1978-1988年〕是血液動力學說的進一步完善：強調增強心肌收縮力以改善泵衰竭。治療措施主要是β受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑〔米力農〕。各階段對心衰的認識LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素(ng/mL/h)15129630NLHF加壓素(pg/mL)126420NLHF心利鈉肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神經內分泌激活治療手段臨床上心衰治療應包括一般治療、病因治療、藥物治療、并發(fā)癥治療。治療方式包括保守治療和創(chuàng)傷性治療〔機械裝置、導管介入、安裝起搏器、心臟手術和心臟移植〕。

內容提要1、各階段對心衰的認識2、指南藥物治療推薦3、循證醫(yī)學證據4、總結NYHA心功能分級ACC/AHA心衰分期A期有心衰危險但無結構性心臟疾病和心衰癥狀B期有結構性心臟疾病但無心衰癥狀I級有心臟病，無明顯活動受限C期有結構性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀II級一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀III級輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀IV級靜息時仍有心衰癥狀D期頑固性心衰需特殊治療2005ACC/AHA心衰診治指南心衰分期與NYHA心功能分級的區(qū)別HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.葉任高等主編.內科學〔第6版〕ACEI：心力衰竭治療的推薦嚴重腎功能不全而禁用ACEI/AIIRA*心功能IV級的患者（與上述藥物合用）螺內酯第二線咳嗽不能耐受ACEI的有癥狀患者*ARB硝酸鹽+肼屈嗪第三線與上述藥物合用改善癥狀；快速房顫次選地高辛病情穩(wěn)定的輕、中度心力衰竭患者次選

阻滯劑有液體潴留證據的有癥狀心力衰竭患者首選利尿劑左室收縮功能異常（LVEF≤40%）首選ACEI第一線適應證優(yōu)先權藥物檔次*其療效尚未在隨機臨床試驗中得到證實AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACE抑制劑臨床適應證(FDA批準)

高血壓心力衰竭心梗后心力衰竭無癥狀左室功能異常貝那普利+卡托普利+++依那普利+++福辛普利++賴諾普利++莫昔普利+喹那普利++雷米普利++群多普利+ACEI副作用：低血壓ACEI治療的心力衰竭患者幾乎都有不同程度的血壓下降，通常不伴病癥，大多數(shù)患者能很好耐受無病癥收縮壓降低〔甚至≤90mmHg〕不是停藥指征伴腎功能惡化、視力模糊或暈厥的低血壓最常發(fā)生在開始治療或調高劑量的最初幾天內腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活最顯著的患者〔臨床特點為存在明顯低鈉血癥，或最近快速利尿〕易發(fā)生早期低血壓反響先用小劑量短效制劑如卡托普利6.25mg，并嚴密監(jiān)測血壓。暫停利尿劑1~2天，有可能增加平安性NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.ACEI治療心力衰竭--首劑低血壓-16.8*-15*-13.3*-5.8撫慰劑依那普利2.5mg賴諾普利2.5mg卡托普利6.25mg首劑動脈壓平均最大下降

(mmHg)*P<0.05vs基線血壓-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者單次給藥后平均峰值血壓下降28ACEI副作用：咳嗽Israili收集1992年前400多篇文獻，使用ACEI患者咳嗽發(fā)生率為0%~39%多數(shù)5%~20%＞1000例的10項研究中，咳嗽發(fā)生率1%~7%亞洲華人人群中，有咳嗽發(fā)生率44%的報道女性咳嗽發(fā)生率明顯高于男性心力衰竭患者中咳嗽常見SOLVD治療試驗，撫慰劑組31%/依那普利組37%SOLVD預防試驗，撫慰劑27.3%/依那普利組33.8%ACE抑制劑－治療心衰的隨機對照試驗試驗名稱受試對象結果CONSENSUSI慢性心衰IV級病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰II-III級；EF≤35%病死率降低16%V-HeFTII慢性心衰II-III級病死率降低28%SAVE無癥狀心肌梗塞后；EF≤40%病死率降低19%SOLVD-P無癥狀/；EF≤35%慢性心衰進展降低37%臨床試驗CONSENSUS、SOLVD、V-HeFTII都是依那普利的大規(guī)模臨床試驗ACE抑制藥能顯著改善心衰者的預后，降低心衰患者的病殘率和死亡率，奠定了ACE抑制藥在心衰治療中的地位，使人們對心衰發(fā)病機制的認識產生了根本性轉變，即神經內分泌的過度激活參與了心衰的發(fā)生、開展。2021年版中國高血壓防治指南

ARB的適用人群擴展至8個2005年修訂版2010年修訂版2型糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征2021年版中國高血壓防治指南ARB在慢性心衰治療中的作用得到了驗證嗎?CHARM研究：

坎地沙坦對心衰患者有益患者例數(shù)坎地沙坦1013 929 831 434122安慰劑1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年時HR0.64P<0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或撫慰劑治療CHARM替代試驗說明，對于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%〔p=0.0004〕GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．研究回憶5010例患者

18歲;EF<40%;NYHAII–IV利尿劑(85%),地高辛(67%),-阻滯劑(35%)

ACE抑制劑(93%)纈沙坦

40mgbid調整至

160mgbid隨機分組接受基礎治療安慰劑Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文?,高選擇性阻斷組織RAAS,幫您顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個月基于Val–HeFT研究結果，纈沙坦成為第一個擁有FDA批準的心衰適應癥的ARB0657075808590950369121518212427100月無事件概率(%)13.2%纈沙坦+標準抗心衰治療〔n=2511〕撫慰劑+標準抗心衰治療〔n=2499〕p=0.009聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低標準抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑同時,代文?幫您改善心衰患者的病癥，

顯著降低因心力衰竭住院風險，提高生存質量Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.Montescanoetal.JournalofCardiacFailure2005;11(4):253-259.0657075808590950369121518212427100p<0.00001月無事件概率〔%〕27.5%代文?+標準抗心衰治療〔n=2511〕撫慰劑+標準抗心衰治療〔n=2499〕標準抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑5010例心力衰竭患者，平均隨訪23個月n=1506n=1504生存質量〔MLWHF＊SCORE〕次級變量：較基線的改變好差p=0.005較基線的MLWHF評分變化撫慰劑組代文?組代文?降低所有原因病死率和病殘率聯(lián)合終點44%未接受ACEI根底治療亞組03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月無事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)纈沙坦n=185撫慰劑n=18144%

危險降低**

代文，顯著延緩心衰疾病進程，明顯改善心衰患者預后的有效藥物

2002年FDA