疑難病例查房-課件

疑難病例討論南西78床馬某疑難病例討論南西7病情介紹

患者馬XX，男，57歲，因“左下腹隱痛伴便血20天余”由門診擬“腹痛”“結(jié)腸占位”“風(fēng)濕性心臟病”“瓣膜置換術(shù)后”收住入院。

T：36.6℃，

P：81次/分，

R：19次/分，

BP:139/75mmHg。病情介紹患者馬XX，男，57歲，因“左下腹隱痛伴便血2病情介紹

患者約20天前無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部隱痛，時伴有右下腹部脹痛，伴有便血，量中等，一直不規(guī)則口服藥物治療。經(jīng)治療后患者腹部隱痛及便血癥狀未有緩解，遂至南京市第一醫(yī)院查腸鏡提示：結(jié)腸占位，性質(zhì)待定，結(jié)腸多發(fā)息肉。

病理回示：“60cm占位”“50cm隆起”結(jié)腸腺癌，“乙狀結(jié)腸”絨毛狀腺癌，上皮呈低級別上皮內(nèi)瘤變。病情介紹 患者約20天前無明顯誘因下出現(xiàn)左既往史 患者既往因“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣、三尖瓣、主動脈關(guān)閉不全”2008年于我院心外科行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可，一直服用“華法林”治療，現(xiàn)治療量為5mgqd。入院時心律不齊，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣區(qū)聽診為機械性“嘀嗒”樣心音。 有內(nèi)痔病史十余年。原籍出生，無外地久居史，無毒物接觸史，生活較規(guī)律，有吸煙史三十年，每日一包，有飲酒史。適齡婚配，子女體健。無家族性遺傳病、傳染病史，無類似病史。既往史 患者既往因“風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣、三尖瓣、主動脈關(guān)閉 術(shù)前準(zhǔn)備： 6.30予極化液靜滴，調(diào)整心功能，同時予頭孢呋辛靜滴完善腸道準(zhǔn)備. 7.01術(shù)前檢查示：患者心肺功能良好，PT（凝血酶原時間）增高。 7.02停用華法林抗凝治療，同時予替硝唑口服完善腸道準(zhǔn)備，流質(zhì)飲食。 7.03白蛋白靜滴完善術(shù)前準(zhǔn)備。夜寐欠安，（屬心腎不交）予中藥煎劑口服，以健脾利水，理氣活血. 術(shù)前準(zhǔn)備： 6.30予極化液靜滴，調(diào)整心功能，同時予頭孢呋手術(shù)方式及術(shù)后一般情況07.05在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸息肉切除術(shù)術(shù)后頸部深靜脈置管和胃腸減壓管各一根、腹腔引流管2根及保留導(dǎo)尿管一根.予頭孢匹羅、奧硝唑抗感染，醋酸去氨加壓素止血，蘭索拉唑抑酸，帕瑞昔布鈉止痛，復(fù)合磷酸氫鉀、脂溶性維生素，丙胺酰谷氨酰胺、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)補液對癥治療。手術(shù)方式及術(shù)后一般情況07.05在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)+直腸術(shù)日晚病情16：16患者訴腹部疼痛難忍，遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪（強痛定）100mg肌肉注射；17：00p128次/分BP：120/69mmhg，17：40予患者艾司洛爾100mg靜脈注射；19:30予50%葡萄糖20ml內(nèi)加去乙酰毛花苷注射液0.4mg靜脈注射；22：00

患者訴難以入睡，予其地西泮5mg肌肉注射。術(shù)日晚病情16：16患者訴腹部疼痛難忍，遵醫(yī)囑予鹽酸布桂嗪（術(shù)后一般情況7.06術(shù)后第一天，禁食，切口處疼痛明顯，咳嗽伴有少量咯痰，夜寐差，小便量偏少。治療為：停用醋酸去氨加壓素，加用卡文、氯化鉀及人血白蛋白營養(yǎng)補液支持治療，同時予以呋塞米20mgqd利尿強心。霧化吸入強化止咳化痰治療?；颊哌B續(xù)數(shù)日每天一次強痛定和安定注射，連續(xù)2晚21：00嗎啡注射。期間出現(xiàn)胸悶不適癥狀，均吸氧后緩解。腹腔引流管術(shù)后一周每天均有200-400ml的紅色液體流出。術(shù)后一般情況7.06術(shù)后第一天，禁食，切口處疼痛明顯，咳嗽術(shù)后一般情況7.09華法林2.5mg口服每晚一次，后逐漸增加劑量至5mg每天。07.11出現(xiàn)體溫反復(fù)，可達39.0度左右，行導(dǎo)管尖端血培養(yǎng)為陰性拔除腹腔引流管后發(fā)現(xiàn)切口感染。07.16停用靜脈營養(yǎng)，僅抗生素靜脈滴注。至今體溫未見明顯異常，術(shù)前右腹部包塊，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是疝氣，嵌頓疝，疼痛劇烈，現(xiàn)已復(fù)位。二級護理，流質(zhì)飲食，測血壓脈搏每日2次，顯示生命體征平穩(wěn)?？诜R來酸依那普利片、雙克、安體舒通等強心利尿。術(shù)后一般情況7.09華法林2.5mg口服每晚一次，后逐漸增主要護理問題焦慮睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力疼痛術(shù)前主要護理問題焦慮術(shù)前術(shù)后24小時主要護理問題生命體征的改變疼痛潛在出血的危險睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥：感染、引流不暢......術(shù)后24小時主要護理問題生命體征的改變主要護理問題術(shù)后一周內(nèi)疼痛睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力焦慮潛在并發(fā)癥：感染、引流不暢、肺栓塞等......主要護理問題術(shù)后一周內(nèi)疼痛目前主要護理問題睡眠形態(tài)紊亂活動無耐力潛在并發(fā)癥：感染、肺栓塞等目前主要護理問題主要探討問題1.心功能異常的病人術(shù)后如何補液量和滴速嚴(yán)格控制補液滴速，每分鐘20-30滴，急性肺水腫者應(yīng)控制在每分鐘15~16滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。5日：1200ml6日：2500ml......微量泵控制滴速，80ml/h主要探討問題1.心功能異常的病人術(shù)后如何補液量和滴速嚴(yán)格補液期間觀察要點注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應(yīng)立即準(zhǔn)備配合搶救。定時測量心率、血壓、呼吸，一般為30~60min進行1次，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率、呼吸情況，隨時調(diào)整藥物的濃度和滴速。補液期間觀察要點注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣極化液組成：用普通胰島素10U和10%氯化鉀10ml加入10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。每日1次，7～14日為1個療程。作用：心肌細胞在除極過程中的離子交換主要是Na+、Ca2+離子的內(nèi)流、K+離子的外流，從而使心肌細胞內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓，回到“極化狀態(tài)”，但此時細胞膜內(nèi)外離子的分布尚未恢復(fù)，心肌細胞未達到真正的極化狀態(tài)，還必須依靠鈉-鉀泵，由ATP供給能量，排出Na+、Ca2+，攝回K+，使細胞內(nèi)外離子的分布恢復(fù)到靜息狀態(tài)———極化狀態(tài)。胰島素可以促進多種組織攝取葡萄糖，如骨胳肌、心肌、腦垂體等。可使血中K+、脂肪酸及氨基酸含量降低;缺血損傷的心肌纖維中的鉀外逸，且能量不足，而極化液在提供糖、氯化鉀的同時供給胰島素，可使細胞外鉀轉(zhuǎn)回心肌細胞內(nèi)，改善缺血心肌的代謝;促進葡萄糖進入心肌細胞內(nèi)，抑制脂肪酸從脂肪組織釋放，從而減少中性脂肪滴在缺血心肌中堆積。胰島素并能顯著增加心肌蛋白質(zhì)的合成，所以極化液能

使病態(tài)的心肌細胞恢復(fù)細胞膜的極化狀態(tài)，對保護缺血損傷的心肌、改善竇房和房室傳導(dǎo)，防止心律失常均有一定作用。 常規(guī)極化液（G-I-K）極化液常規(guī)極化液（G-I-K）主要探討問題2.心臟瓣膜術(shù)后再次行手術(shù)治療患者如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥出血、感染、心衰等。出血或血栓瓣膜術(shù)后血栓形成及栓塞是主要并發(fā)癥，抗凝治療是防止瓣膜術(shù)后血栓栓塞的必要措施。瓣膜術(shù)后患者一般都在接受長期的抗凝治療，如術(shù)前不調(diào)整抗凝治療，勢必會增加術(shù)中、術(shù)后的出血，甚至引起大出血或血不凝。術(shù)前、術(shù)后調(diào)整抗凝治療是手術(shù)安全的可靠保證。對術(shù)前復(fù)查PT為正常對照2倍以上者，術(shù)前2～3d?？鼓?，對急癥患者或預(yù)計術(shù)中出血較多者，手術(shù)開始時應(yīng)立即緩慢靜脈推注維生素K120mg，使PT恢復(fù)正常或接近正常，以減少出血。術(shù)后1～2h再恢復(fù)抗凝治療。術(shù)后關(guān)注病人引流管的色質(zhì)量及患者的生命體征。主要探討問題2.心臟瓣膜術(shù)后再次行手術(shù)治療患者如何預(yù)防術(shù)后并9/7恢復(fù)抗凝，華法林2.5mg口服1片/晚。12/7改3.75mg/天16/16改5mg/天PT：11s-15sPT：22.1018.2016.515.615.312/7：D二聚體：2.539/7恢復(fù)抗凝，華法林2.5mg口服1片/晚。PT：11s-主要探討問題2.心衰

瓣膜術(shù)后的患者，由于精神緊張，心理負(fù)擔(dān)重，加上心臟自身的原因，在術(shù)中更易誘發(fā)。所以應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前要做好思想準(zhǔn)備工作，進行必須護理，解除顧慮，術(shù)中、術(shù)畢時，應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)護心功能變化，控制補液滴速，如有胸悶，口唇紫紺，心率>130次/min者，應(yīng)立即輸氧和肌注或靜脈注射西地蘭0.4～0.8mg，糾正缺氧和加強心臟收縮力，減慢心率，預(yù)防心衰。主要探討問題2.心衰主要探討問題3.感染

瓣膜術(shù)后多數(shù)患者的瓣膜功能良好，能恢復(fù)正常工作。但不能視為正常的健康者。人工瓣膜畢竟是一種異物，安放在體內(nèi)，一旦機體抵抗力降低或某一部分發(fā)生感染，容易引起全身感染或心臟瓣膜內(nèi)膜炎，影響健康危及生命，所以，術(shù)后一定要預(yù)防感染。切口感染主要探討問題3.感染切口感染針對病人的治