非麻醉患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則-課件

非麻醉患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則非麻醉患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛原則1診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉2診斷性檢查及介入性診斷治療氣管、支氣管鏡（Bronchoscopy）胃鏡、腸鏡（Gastroscopy）食管鏡(Esophagoscopy)CT、磁共振檢查心導(dǎo)管檢查、心血管造影術(shù)及介入性治療腦血管造影術(shù)關(guān)節(jié)復(fù)位婦科：宮腔鏡、人工流產(chǎn)小兒患者診斷性檢查及介入性診斷治療氣管、支氣管鏡（Bronchosc3逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）將內(nèi)鏡插至十二指腸降段，由內(nèi)鏡活檢孔插入造影管至十二指腸乳頭開口部，注入造影劑，作膽胰管X線造影、膽汁細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)、膽道壓力及乳頭括約肌功能測(cè)定等檢查此外，可作乳頭括約肌切開術(shù)、膽胰管碎石取石術(shù)、膽胰管內(nèi)支架安置引流術(shù)、鼻膽管引流術(shù)及膽道蛔蟲取出術(shù)等治療主要于膽總管下端結(jié)石、胰管結(jié)石、膽道腫瘤、急性膽源性胰腺炎及膽道蛔蟲癥等疾病，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽胰疾病治療的重要手段逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrograde4手術(shù)室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南手術(shù)室外麻醉的特殊性

與麻醉工作指南5一、工作環(huán)境的特殊性多在遠(yuǎn)離手術(shù)室的條件下進(jìn)行麻醉，有些需在暗室或Ｘ線下進(jìn)行，能見度差，影響麻醉操作和急救的順利進(jìn)行Ｘ線機(jī)為高壓電裝置，禁用易燃、易爆麻醉藥Ｘ線，CT和MRI檢查，射線防護(hù)，麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離檢查病人，應(yīng)注意預(yù)防意外事故的發(fā)生一、工作環(huán)境的特殊性多在遠(yuǎn)離手術(shù)室的條件下進(jìn)行麻醉，有些需在6監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備及各種藥品均不如手術(shù)室齊備室內(nèi)空氣易被吸入麻醉藥污染體位的重力影響和突然改變體位，可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)穩(wěn)定，造成各種意外事故監(jiān)護(hù)、急救設(shè)備及各種藥品均不如手術(shù)室齊備7二、造影劑或其它藥物的不良反應(yīng)造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率約為1/4萬，其中有5%屬嚴(yán)重反應(yīng)Shehadi報(bào)道：302083例中有18例死亡近年來，由于制藥工藝的改進(jìn)，其發(fā)生率和死亡率已明顯下降二、造影劑或其它藥物的不良反應(yīng)造影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率約為1/8造影劑不良反應(yīng)造影劑本身毒副作用：碘造影劑，嚴(yán)重-過敏性休克造影劑與麻醉藥物和其它治療用藥之間的相互作用：腎功能不全造影劑不良反應(yīng)9三、技術(shù)操作的危險(xiǎn)性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔心導(dǎo)管檢查可引起大血管損傷，而致嚴(yán)重出血，亦可能引起氣栓和嚴(yán)重心律紊亂快速加壓注射造影劑或腹腔內(nèi)注入CO2都可能發(fā)生并發(fā)癥三、技術(shù)操作的危險(xiǎn)性各種內(nèi)鏡檢查與治療，可造成臟器穿孔10四、手術(shù)室外麻醉指南四、手術(shù)室外麻醉指南11ASA關(guān)于手術(shù)室外麻醉推薦的指南可靠的備用供氧吸引裝置廢氣清除裝置必要的裝備、藥物和監(jiān)護(hù)儀器充分安全的電源插座照明設(shè)備空間要求急救設(shè)備：除顫儀、急救藥品，急救車良好的溝通和協(xié)同救助能力設(shè)備使用安全規(guī)范ASA關(guān)于手術(shù)室外麻醉推薦的指南12麻醉處理原則

保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適方法簡便有效，心血管和呼吸抑制輕微

麻醉誘導(dǎo)快而平穩(wěn)，可控性強(qiáng)，可滿足手術(shù)、檢查和治療的要求蘇醒迅速，在麻醉恢復(fù)室停留較短時(shí)間，即能快速安全離院術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥少麻醉恢復(fù)質(zhì)量高，很快恢復(fù)到正常狀態(tài)麻醉處理原則保障病人安全的前提下減少病人痛苦和不適13麻醉具體要求認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備消除病人緊張和恐懼心理，減少麻醉并發(fā)癥對(duì)術(shù)中的病情變化及意外要有足夠的心理、藥物和設(shè)備準(zhǔn)備，做好適時(shí)監(jiān)測(cè)和處理，但又要避免反應(yīng)過度麻醉具體要求認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備14麻醉深度：維持生命體征穩(wěn)定、不嗆咳、不躁動(dòng)無需深麻醉，但必須講究與檢查步驟密切配合主動(dòng)了解檢查的進(jìn)度，估計(jì)檢查時(shí)間的長短，靈活調(diào)節(jié)麻醉深度強(qiáng)調(diào)術(shù)后清醒迅速、安全，恢復(fù)保護(hù)性反射，減少惡心、嘔吐等副作用麻醉深度：15病人的選擇

適應(yīng)證（Indications）：大多數(shù)病人均為ASA分級(jí)I~II級(jí)近幾年認(rèn)為ASA分級(jí)III~IV級(jí)處于穩(wěn)定或代償狀態(tài)病人、老年人也可考慮病人的選擇適應(yīng)證（Indications）：16禁忌證（Contraindications）：健康狀態(tài)差于ASAIII級(jí)困難氣道，不易氣管內(nèi)插管早產(chǎn)兒及伴有呼吸道疾病的兒童手術(shù)出血量大的手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重疼痛凝血功能障礙近期內(nèi)濫用藥物者心理缺陷者等禁忌證（Contraindications）：17麻醉前準(zhǔn)備和用藥

根據(jù)病情作有關(guān)的化驗(yàn)檢查術(shù)前必須強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格禁飲禁食成人術(shù)前禁食12h，禁飲3h過度肥胖、糖尿病、孕婦等禁食需更嚴(yán)格，即術(shù)前禁食12h、禁飲4h小兒遵循原則：2、4、6h麻醉前用藥成人一般不用，短效苯二氮卓類藥物及α2受體激動(dòng)劑的應(yīng)用麻醉前準(zhǔn)備和用藥根據(jù)病情作有關(guān)的化驗(yàn)檢查18

Pleaseanswerthefollowingquestions:

(NOYes)Pleaseanswerthefollowingq19

Haveyouhadanythingtoeatordrinkinthelast4hrs?Haveyouhadanypreviousoperations?Willyougohomealone?Haveyou,oranybodyinyourfamily,everhadanyproblemswithgeneralanesthetics?Doyouhaveacoughoracold?Haveyouhadanythingtoeat20

Haveyouhadanyseriousillnessesinthepast?Doyousufferwithheartdiseaseorhighbloodpressure?Doyouanklesswell?DoyougetbreathlessorhavechestpainonexerciseoratnightHaveyouhadanyseriousilln21

Doyouhaveasthmaorbronchitis?Doyousmoke?Doyouhaveepilepsy?Doyouhavediabetes?Doyousufferfromanaemia,bruiseeasilyorbleedexcessively?Doyoudrinkexcessiveamountsofalcohol?Doyouhaveasthmaorbronch22

Haveyoueverhadliverdiseaseorbeenjaundiced?Areyouallergictoanything?Areyoutakinganydrugsormedication?Doyouhaveanylooseorfalseteeth?Doyouusuallywearcontactlenses?Iffemale,areyoupregnant?Haveyoueverhadliverdise23最后時(shí)刻取消或推遲手術(shù)的原因病變消失已進(jìn)食沒有發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果新出現(xiàn)的癥狀或之前沒有問出的病史沒有可以負(fù)責(zé)的護(hù)送人員陪伴回家而取消最后時(shí)刻取消或推遲手術(shù)的原因病變消失24常用的麻醉方法

局部麻醉神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)阻滯基礎(chǔ)麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技術(shù)

常用的麻醉方法局部麻醉25麻醉后恢復(fù)與離院標(biāo)準(zhǔn)

麻醉后恢復(fù)分三期

I期：病人恢復(fù)自主反射、能按指令行動(dòng)此期氣道梗阻及其它并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征II期：目標(biāo)是達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，有一般護(hù)理III期：目標(biāo)是完全恢復(fù)生理和心理狀態(tài)

麻醉后恢復(fù)與離院標(biāo)準(zhǔn)麻醉后恢復(fù)分三期26離院標(biāo)準(zhǔn)：生命體征穩(wěn)定在1h以上意識(shí)和定向力恢復(fù)正常，下肢感覺和肌張力恢復(fù)正常坐起與走動(dòng)無眩暈、無惡心和嘔吐，閉眼站立無搖擺不穩(wěn)現(xiàn)象無劇痛，無出血Aldrete評(píng)分離院標(biāo)準(zhǔn)：Aldrete評(píng)分27需留觀，隔夜后回家者：疼痛難忍，口服藥不能緩解排尿困難或不能自行排尿傷口滲血需進(jìn)一步觀察需要繼續(xù)進(jìn)行靜脈滴注需留觀，隔夜后回家者：28常用的診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉常用的診斷性檢查及

介入性診斷治療的麻醉29一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉

腦血管造影(brainangiography)擇期和急診麻醉原則：患者安靜不動(dòng)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，避免顱內(nèi)壓升高一、腦血管、腦室及氣腦造影的麻醉腦血管造影(braina30麻醉前準(zhǔn)備同全身麻醉麻醉處理合作者可在局麻或局麻+MAC下施行腦血管造影術(shù)，在造影前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)痛兒童和淺昏迷不能合作者，需采用基礎(chǔ)麻醉或全身麻醉全身情況差：氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉或吸入麻醉麻醉前準(zhǔn)備同全身麻醉31并發(fā)癥：失血頸動(dòng)脈血腫注射造影劑可因血管擴(kuò)張導(dǎo)致暫時(shí)性低血壓高濃度造影劑快速注入，可誘發(fā)急性腦水腫、血栓形成、心臟停搏

并發(fā)癥：32二、心血管系統(tǒng)檢查與

介入性治療的麻醉

心導(dǎo)管檢查、心血管造影左心/右心，成人/小兒心血管功能異常：心律失常，心衰，心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)二、心血管系統(tǒng)檢查與

介入性治療的麻醉心導(dǎo)管檢查、心血管造33麻醉前準(zhǔn)備同全身麻醉成人術(shù)前1h可適量肌注術(shù)前藥4歲以下小兒不用術(shù)前藥4歲以上小兒可予適量術(shù)前藥，但不用Atropine，以免引起竇速肺高壓者術(shù)前可用嗎啡0.lmg/kg麻醉前準(zhǔn)備34麻醉處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，全麻成人：芬太尼，咪達(dá)唑侖小兒：全麻，吸入/靜脈不合作或操作時(shí)間較長者可基礎(chǔ)麻醉、MAC或全麻氯胺酮靜注可使血壓升高，影響檢查結(jié)果面罩高氧流量進(jìn)行淺全麻對(duì)全身情況差或紫紺型嬰幼兒以氣管內(nèi)插管或喉罩全麻較安全麻醉處理：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，全麻35并發(fā)癥的防治：心律失常低血壓：缺氧、麻醉過深、失血或?qū)Ч茇菁ぶ滦穆墒С５纫鹦牧λソ?、急性肺水腫心肌梗死：主要發(fā)生于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥冠脈破裂并發(fā)癥的防治：36血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥：出血、感染暈厥、急性腦缺氧：導(dǎo)管通過狹窄的右室流出道而堵塞血流或因缺氧誘發(fā)漏斗部痙攣，迷走反射顯影劑相關(guān)不良反應(yīng)呼吸抑制：麻醉處理體溫下降血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥：出血、感染37三、氣管、支氣管鏡檢查與

支氣管造影的麻醉

氣管支氣管鏡檢查擇期/急診麻醉前準(zhǔn)備：同全麻麻醉處理：成人-表麻，小兒-全麻并發(fā)癥：心律紊亂、喉水腫、嘔吐誤吸三、氣管、支氣管鏡檢查與

支氣管造影的麻醉氣管支氣管鏡檢查38支氣管造影麻醉前準(zhǔn)備：控制炎癥，按全麻準(zhǔn)備麻醉處理：成人-表麻，小兒-全麻插管拔管指征并發(fā)癥：氣道阻塞窒息、心臟停搏支氣管造影39四、食道鏡檢查治療的麻醉

合理的鎮(zhèn)靜技術(shù)：

MAC技術(shù)，實(shí)施鎮(zhèn)靜麻醉減少病人的不良感受，提高對(duì)檢查的耐受性穩(wěn)定心肺功能，防止心、肺并發(fā)癥四、食道鏡檢查治療的麻醉合理的鎮(zhèn)靜技術(shù)：40消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的麻醉麻醉處理：咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼及其衍生物和氯胺酮小劑量咪達(dá)唑侖(1.5~2mg)伍用丙泊酚(1~1.5mg/kg)為首選并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、其它

消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)的麻醉麻醉處理：41五、CT和MRI檢查的麻醉

目的：保持檢查中平靜不動(dòng)麻醉處理：合作或大齡兒童可行MAC嬰幼兒、病?；蚧杳圆缓献鞯牟∪诵桁o脈或氣插

并發(fā)癥：呼吸道阻塞、呼吸抑制、反流誤吸、循環(huán)抑制及顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高等多與術(shù)前病情估計(jì)不足、鎮(zhèn)痛藥相對(duì)過量有關(guān)五、CT和MRI檢查的麻醉目的：保持檢查中平靜不動(dòng)42CT和MRI檢查的麻醉具體方法：CT：10min氯胺酮2~3mg/kg肌注或1~2mg/kg靜注復(fù)合小劑量芬太尼或咪達(dá)唑侖微泵持續(xù)泵注異丙酚、右美托嘧啶嬰兒可直腸灌注水合氯醛30~50mg/kgCT和MRI檢查的麻醉具體方法：43CT和MRI檢查的麻醉MRI(40~50min)工作環(huán)境在高磁場(chǎng)內(nèi)限制金屬物