人感染H5N6(危重型)一例報(bào)道

人感染H5N6禽流感(危重癥)1例報(bào)告

福田區(qū)人民醫(yī)院ICU

患者王某，女，31歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽6天，氣促3天，加重半天”于入院。既往體健，未系統(tǒng)體檢。否認(rèn)藥敏史。否認(rèn)近期有活禽接觸史。體格檢查：T39.6℃，P

136次/分，BP

118/73mmHg，SPO2

69%，R

41次/分。APACHEⅡ評(píng)分27分，死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)71.4%。神清，端坐呼吸，呼吸急促，面罩吸氧，說話不能連貫，口唇及顏面紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及滿布粗濕啰音，心率136次/分，律齊，心音低，未聞及明顯雜音。腹部膨隆，軟，腹部觸診不滿意，腸鳴音消失。四肢皮膚冰涼，雙下肢無凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)猓篜H

7.37，PCO2

27.7mmHg，PO2

47.8mmHg，BE

-8.7mmol/l，PO2/FIO2

75.1，SO2%

77%。血常規(guī)：WBC3.9×109/l，NEU%85.9%，HGB127g/l，PLT103×109/l；CRP

：196mg/l胸部CT：雙肺野彌漫分布實(shí)變影、斑片狀模糊影及磨玻璃影，雙側(cè)胸腔少量積液，縱隔淋巴結(jié)腫大，脂肪肝，脾大。入院影像入院影像入院診斷：（1）嚴(yán)重膿毒癥

（2）重癥肺炎

1型呼衰

（3）重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）入院第1天

入院后收住負(fù)壓病房，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，SIMV模式，氧濃度100%，PEEP14-16cmH2O，SpO2%波動(dòng)在78%-90%，液體復(fù)蘇、冰毯降溫、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、萬古霉素+亞胺培南抗感染、烏司他丁抗炎等。

晨8點(diǎn)：T37℃，P100-105次/分，BP92-94/60-66mmHg，SPO276-80%，R23-28次/分，多次復(fù)查血?dú)馐狙鹾现笖?shù)＜70，液體復(fù)蘇后尿量持續(xù)<0.5ml/kg.h超過12小時(shí)。入院第2天

輔助檢查：血乳酸1.3mmol/L白蛋白24g/LCr487umol/L,BUN21mmol/L床邊胸片：肺實(shí)變、肺水腫深圳市CDC報(bào)告：鼻咽拭子H5N6禽流感病毒核酸陽(yáng)性入院第2天市禽流感專家組會(huì)診后修正診斷：

（1）人感染H5N6禽流感（危重癥）（2）重癥肺炎

2型呼衰（3）重度ARDS（4）

嚴(yán)重膿毒癥

（5）

MODS（肺、腎、心、肝、胃腸）（6）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒失代償（7）消化道出血

（9）雙側(cè)胸腔積液入院第2天專人護(hù)理，飛沫+接觸隔離抗病毒：達(dá)菲+帕拉米韋+扎那米韋抗炎：甲強(qiáng)龍，烏司他丁免疫調(diào)節(jié)：免疫球蛋白床邊CRRT，機(jī)械通氣器官保護(hù)抗感染治療方案腸鳴音消失，大黃灌腸后無大便。23:00PEEP調(diào)至20mbar并行肺復(fù)張后，復(fù)查血?dú)猓篜H

7.09，PCO2

88.3mmHg，PO2

76mmHg。入院第3天2:40患者出現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸，血壓下降，去甲腎上腺素0.3-0.6ug/kg.min維持血壓ABP98-146/68-74mmHg。血?dú)猓篜CO240-50mmHg，PO238-60mmHg，SPO270-86%。低分子肝素、彈力襪預(yù)防深靜脈血栓中藥鼻飼，促進(jìn)腸蠕動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)入院第4天去甲腎上腺素0.2-0.6ug/kg.min，變動(dòng)體位血壓明顯下降，最至68/45mmHg，血?dú)猓篜O248-56mmHg，PCO242-51mmHg，BE3-7mmol/l，SO286-88%，OI<56入院第5天呼吸機(jī)參數(shù)：FIO270%，PEEP逐漸下降至14mbarBP95-150/60-75mmHg，P85-95次/分，SPO298-100%，CVP12-16mmHg血?dú)夥治鯬H

7.22，PCO2

38mmHg，PO2

93-121mmHg，BE

0mmol/l，OI

112，SO2

99%。胸部X光片：局部病變有吸收，肺水減少血象下降，肝功、腎功逐漸好轉(zhuǎn)腸功能逐漸恢復(fù)：瑞代1000ml+中藥800ml，大便通暢入院第6-11天呼吸機(jī)參數(shù)：BIPAP模式，PEEP12cmH2O，F(xiàn)IO270%血?dú)猓篜CO2

30-31mmHg，PO276-83mmHg生命體征：ABP115-120/65-78mmHg（去甲腎上腺素0.2ug/kg.min），P98-120次/分，R18-22次/分，SPO2

98-100%。16:00經(jīng)市禽流感專家組會(huì)診后，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)指定醫(yī)院繼續(xù)治療。入院第12天WBCN%HbPltFIO2100%ikju第二日

第五日

第六日第三日第四日第七日第八日第十一日藥物治療呼吸機(jī)主要參數(shù)禽流感病毒于1900年發(fā)現(xiàn)，至1955年被分離成功，并被確認(rèn)為甲型流感病毒，依據(jù)病毒表面的血細(xì)胞凝集素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）來命名，其中H有16個(gè)亞型，N有9個(gè)亞型?，F(xiàn)知主要感染雞、鴨、火雞、水禽和候鳥等。其中H5和H7亞型可引起家禽流感流行和死亡，并已發(fā)現(xiàn)尚可偶爾由家禽感染人。禽流感病毒簡(jiǎn)介傳染源：可能為攜帶H5N6禽流感病毒的禽類

傳播途徑：呼吸道，密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物，直接接觸病毒也可被感染散發(fā)病例，無人際間傳播的證據(jù)對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中可以存活1個(gè)月，65℃加熱30分鐘或100℃2分鐘以上可滅活H5N6流行病學(xué)病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。臨床表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)無明顯降低重癥患者PCT可升高呼吸道分泌物H5N6禽流感病毒核酸陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。影像學(xué)檢查1.流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：