醫(yī)學(xué)生臨床思維概述(定稿)

醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練（呼吸系統(tǒng)篇）德陽市人民醫(yī)院QBY就醫(yī)異常感覺----癥狀異常發(fā)現(xiàn)----體征主訴（一）臨床思維概述對異常進(jìn)行解釋----診斷對診斷的疾病行治療

我們學(xué)習(xí)疾病知識的模式Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機制病因病理生理臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后我們課堂這樣學(xué)習(xí)發(fā)病機制Frommedicalstudentstodoctors定義發(fā)病機制病因病理生理臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)治療與預(yù)后問診輔助檢查查體分析綜合資料（臨床思維）初步診斷修正、確立診斷信息補充治療反應(yīng)、特殊檢查項目、查閱資料、演變查什么？怎么查？簡單→復(fù)雜價低→價高方便快捷→周期長（二）臨床診斷思維方法的基本要點實事求是的原則“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇原則器質(zhì)性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應(yīng)高度注意惡性疾病的存在）。簡化思維程序原則見病見人的原則急危重病與一般性疾病均有可能時，首先排除前者避免犯經(jīng)驗主義錯誤2、“一元論”原則即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。掌握第一手資料，尊重事實，全面分析，避免主觀性和片面性。1、實事求是原則4、器質(zhì)性疾病優(yōu)先原則首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質(zhì)性疾病的治療。疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當(dāng)幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機會。3、用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷原則6、簡化思維程序原則參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時處理。7、見病見人的原則同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會有差異，要用生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的觀點去思維和分析。以便早期及時地對疾病予以恰當(dāng)?shù)奶幚怼?、可治性疾病優(yōu)先原則（三）疾病診斷的內(nèi)容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷（四）臨床診斷的幾種思維方法

是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結(jié)論的中間思維過程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導(dǎo)出其診斷結(jié)論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到的個別或特殊的診斷線索，來對照某一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.推理類比推理

是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。

由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式進(jìn)行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，“對號入座”進(jìn)行臨床診斷。

2.經(jīng)驗再現(xiàn)六、臨床診斷錯誤原因的分析（一）客觀原因包括疾病因素；患者因素；醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不確切、不完整觀察病情不細(xì)致過分依賴和相信輔助檢查結(jié)果先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗收集病史的能力查體能力分析輔助檢查能力七、臨床診斷思維步驟1、提出問題：病人有何功能異常？

病人有何結(jié)構(gòu)異常？

病人功能異常與其結(jié)構(gòu)異常之間的因果關(guān)系？

引起結(jié)構(gòu)和功能異常的原因和機制？

病人所發(fā)生的一系列問題中孰輕孰重？2、找出解決問題的辦法：

根據(jù)以上所提出問題提出3-5個假設(shè)診斷

根據(jù)搜集的情報驗證夾著診斷的真實性

尋找具有特征性的情報，進(jìn)行比較鑒別

縮小診斷范圍，提出最可能的診斷

提出進(jìn)一步檢查及處理措施，修正診斷病例分析1

病史：

魏××，25歲，男性，。因干咳，低熱，10天，呼吸困難6天入院。

患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無痰，下午發(fā)熱，體溫多在38-38.5C0

，伴有盜汗，近6天來逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診。臨床思維范例一呼吸動度右側(cè)稍減弱，右下肺語顫減低，語音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無干濕性羅音查體NEXT?胸片檢查(如圖)

顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形影。

NEXT?胸水草黃色，有凝塊，比重1.022.細(xì)胞數(shù)700×106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2μg/L胸腔穿刺：化驗結(jié)果診斷結(jié)核性胸膜炎診斷依據(jù)1.患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無痰，下午發(fā)熱，體溫多在38-38.5C0，伴有盜汗，近6天來逐漸感到氣促。2.呼吸動度右側(cè)稍減弱，右下肺語顫減低，語音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無干濕性羅音3.滲出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L鑒別診斷類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黃色甚或膿性。細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和PH值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，膿胸：積液為膿性，極易形成包裹，慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷。惡性胸腔積液見于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦，體征可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等，胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA不高，胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起。抗結(jié)核治療無效。病例分析2臨床思維范例二

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時”急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院。

查體：T:39.5

C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。臨床思維范例思考步驟1、特征性表現(xiàn)？病程長，反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重咳嗽，咳痰，呼吸困難，發(fā)熱為主要表現(xiàn)口唇輕度發(fā)紺過清音；哮鳴音及少量濕啰音；雙下肢輕度浮腫。

思考步驟2、與某種疾病相吻合？病程長，反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重----慢性疾病，具有反復(fù)，進(jìn)行性，和易加重的特點咳嗽，咳痰，呼吸困難------慢阻肺？慢支？哮喘？支氣管擴張癥？某些間質(zhì)性肺疾??？近2天出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸道癥狀加重-----合并感染口唇發(fā)紺-----呼吸衰竭過清音----肺氣腫雙肺哮鳴音，濕羅音-----支氣管痙攣，分泌物增多----哮喘并發(fā)感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支氣管擴張癥。還需要想到合并左心功能不全可能性雙下肢輕度浮腫-----右心功能不全？----（結(jié)合病史，肺心病失代償？仍不能排除左心功能不全）思考步驟3、初步診斷考慮：慢阻肺？慢支？哮喘？合并感染呼吸衰竭慢性肺源性心臟?。河倚墓δ懿蝗Т鷥敻郊诱f明：患者有呼吸困難，從危重疾病優(yōu)先原則和發(fā)病率原則（左心功能不全導(dǎo)致的呼吸困難比例也很高），還需要想到和排除左心疾病，左心功能不全，但現(xiàn)在沒有更多左心功能不全的依據(jù)（比如病史中未提到有基礎(chǔ)心臟疾病，患者無胸痛，查體中未提到端坐呼吸，心界擴大，瓣膜雜音等），根據(jù)一元論的原則，考慮呼吸困難與慢性氣道炎癥性疾病急性加重密切相關(guān)考試中，我們要仔細(xì)分析給出的條件，做出分析和判斷。但是在實際工作中，肺心病合并缺血性心臟病，左心功能不全的可能性很高，肺部感染會加重左心功能不全。特別要注意。思考步驟3、輔助檢查是否能證實我們的診斷，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)什么，并縮小我們的診斷范圍？-----血氣分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒-----血常規(guī)：白細(xì)胞，中性粒比例升高（感染），血紅蛋白升高（符合慢性呼吸衰竭的表現(xiàn)）-----胸片：的確沒有肺炎，肺結(jié)核，沒有明顯肺間質(zhì)疾病，支氣管擴張表現(xiàn)。思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關(guān)性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實心房纖顫心電圖證實急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實亞急性感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)、心臟彩色