心律失常3(傳導(dǎo)異常)

心律失常河南大學(xué)淮河醫(yī)院心電圖室六、傳導(dǎo)異常概論心臟傳導(dǎo)異常包括：病理性傳導(dǎo)阻滯、生理性干擾脫節(jié)、傳導(dǎo)途徑異常激動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室阻滯（一、二度Ⅰ

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、三）室內(nèi)阻滯(左右束支，左束支分支)意外傳導(dǎo)（超長傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象）傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征六、傳導(dǎo)異常（一）與傳導(dǎo)異常有關(guān)的心臟解剖：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem六、傳導(dǎo)異常(一)、傳導(dǎo)異常病因：1.傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)損害。2.迷走神經(jīng)張力↑→功能性抑制。3.藥物/相位影響分類：部位分竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室阻滯（一、二度Ⅰ

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、三）室內(nèi)阻滯(左右束支，左束支分支)阻滯程度分：一度(延緩)二度(部分中斷)三度(完全中斷)六、傳導(dǎo)異常1.竇房阻滯概述：1.常規(guī)不能直接描出竇房結(jié)點(diǎn)位→看不到一度。2.三度難與竇性停搏鑒別。3.二度出現(xiàn)心房/心室漏搏(.P-QRS-T波t脫落)，才能診斷。心電圖特點(diǎn)：1.I二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-R間期固定，P-P周期縮短直至出現(xiàn)長P-P周期，長P-P周期非最短P-P周期倍數(shù)2.二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-R間期固定，P-P周期固定，突然出現(xiàn)長P-P周期是短P-P周期倍數(shù)六、傳導(dǎo)異常1.I二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-R間期固定，P-P周期縮短直至出現(xiàn)長P-P周期，長P-P周期非最短P-P周期倍數(shù)2.二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-R間期固定，P-P周期固定，突然出現(xiàn)長P-P周期是短P-P周期倍數(shù)六、傳導(dǎo)異常2.房內(nèi)阻滯概述：

心電圖特點(diǎn)：1.不完全性房內(nèi)阻滯多見：P波增寬≥0.12s，出現(xiàn)雙峰，切跡間距≥0.04s2.不完全性房內(nèi)阻滯少見：竇性P外，還可見，與其無關(guān)的P’波/心房顫動(dòng)波、撲動(dòng)波，自成節(jié)律前、中、后結(jié)間束房室結(jié)竇房結(jié)右房上、下房間束左房一般不產(chǎn)生心律不齊，以不完全性房內(nèi)阻滯多見，主要是上房間束障礙六、傳導(dǎo)異常

3.房室傳導(dǎo)阻滯定義：房室傳導(dǎo)系統(tǒng)不應(yīng)期呈病理性延長引起的傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷

稱為房室傳導(dǎo)阻滯臨床、生理特點(diǎn)：1.臨床最常見的一種傳導(dǎo)阻滯，常分析P&QRS波的關(guān)系了解房室傳導(dǎo)2.發(fā)生在不同水平：①結(jié)間束(尤其前結(jié)間束)→PR延長②房室結(jié)/希氏束最常見③阻滯部位越低，危險(xiǎn)性越大④多數(shù)為器質(zhì)病變，少數(shù)為迷走神經(jīng)張力↑⑤希氏束電圖六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(1)一度房室傳導(dǎo)阻滯1.機(jī)理：房室傳導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期的延長。只有傳導(dǎo)延緩、無傳導(dǎo)中斷。2.心電圖特點(diǎn)：1、每個(gè)P波后均有相關(guān)的QRS波群2、P-R間期延長，時(shí)限>0.20s(老年人時(shí)限>0.22s)3.兩次結(jié)果對(duì)比：心率不變，P-R間期延長>0.04s4.可隨年齡、心率而變化PPPPPPP-R間期0.28s一度房室傳導(dǎo)阻滯絕對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期反應(yīng)期PPPP六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯機(jī)理：1.房室傳導(dǎo)系統(tǒng)既有相對(duì)不應(yīng)期的延長，又有絕對(duì)不應(yīng)期的延長。2.既有房室傳導(dǎo)延緩，又有房室傳導(dǎo)的中斷，出現(xiàn)部分P波后QRS波群脫漏。3.根據(jù)阻滯程度的不同，

又可分為兩型：二度Ⅰ型二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯①二度I型(MorbizI型)：1.P-R間期逐漸延長，直至P波后脫漏一個(gè)QRS波群；2.脫漏后第一個(gè)P-R間期最短，以后又逐漸延長，直至P波后再次脫漏一個(gè)QRS波群，如此周而復(fù)始（文氏Wenckebach現(xiàn)象）A:V=4:3~3:2六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型(MorbizI型)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以相對(duì)不應(yīng)期延長為主

絕對(duì)不應(yīng)期也有延長

既表現(xiàn)為傳導(dǎo)延緩也有傳導(dǎo)中斷。二度I型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生機(jī)制PPPP-R間期正常P-R間期延長P波后QRS脫漏六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯①二度I型(MorbizⅡ型)：1.P-R間期固定（正?；蜓娱L）2.間斷出現(xiàn)P波后QRS波群脫漏六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)二度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)比例3：1（高度AVB）二度II型房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生機(jī)制

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以絕對(duì)不應(yīng)期延長為主相對(duì)不應(yīng)期基本正?；蜉p度延長

主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)中斷PPPP-R間期正常P-R間期正常P波后QRS脫漏傳導(dǎo)中斷六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)三度房室傳導(dǎo)阻滯定義、機(jī)理：1.定義：指來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)均不能傳入心室，形成房室分離。2.機(jī)理：房室傳導(dǎo)系統(tǒng)絕對(duì)不應(yīng)期無限延長。房室傳導(dǎo)完全中斷，出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象。

阻滯區(qū)以上的最高節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)控制心房阻滯區(qū)以下的最高節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)控制心室房室分離阻滯區(qū)以下的最高節(jié)律點(diǎn)(潛在起搏點(diǎn))發(fā)放激動(dòng)逸搏交界性逸搏：QRS形態(tài)正常，頻率40-60次/分室性逸搏：QRS形態(tài)寬大畸形，頻率20-40次/分心電圖特點(diǎn)：1.P波與QRS波群無關(guān),各有其規(guī)律性2.P波頻率>QRS頻率若偶爾出現(xiàn)P波下傳心室，稱幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯六、傳導(dǎo)異常3.房室傳導(dǎo)阻滯(2)三度房室傳導(dǎo)阻滯1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）>QRS頻率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時(shí)間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律六、傳導(dǎo)異常4.束支、分支阻滯分類：1.右束支(完全性、不完全性)2.左束支(完全性、不完全性)3.左前分支4.左后分支機(jī)理：一側(cè)阻滯后，激動(dòng)從健側(cè)心室跨越室間隔后再緩慢地激動(dòng)阻滯側(cè)心室。根據(jù)QRS波時(shí)限是否≥0.12S完全性、不完全性所謂完全性：兩束支傳導(dǎo)時(shí)間差別超過40ms→健側(cè)激動(dòng)阻滯側(cè)，表現(xiàn)出完全完全性的圖形六、傳導(dǎo)異常4.束支、分支阻滯1.右束支一、解剖、臨床：1.解剖：右束支細(xì)長，單側(cè)冠狀動(dòng)脈供血不足，不應(yīng)期比左束支長，傳導(dǎo)阻滯多見2.臨床：各種器質(zhì)性心臟病，也見于正常人二、機(jī)理：激動(dòng)沿左側(cè)束支下傳，心室除極順序初始正常此后異常，出現(xiàn)特征性的心電圖改變。六、傳導(dǎo)異常4.束支、分支阻滯1.右束支1.正常情況：室間隔大部分靠左束支激動(dòng)，右束支只引起間隔右側(cè)面小部分除極2.阻滯時(shí)：除極無明顯改變，但時(shí)間顯著延緩因右束支阻滯必須靠間隔、右室壁心肌本身傳導(dǎo)→時(shí)間延長：常左壁結(jié)束而右壁才開始除極→除極終末向量偏向右前初始向量1：右、前瞬間向量2：左、后終末向量3：右、前六、傳導(dǎo)異常4.束支、分支阻滯1.右束支心電圖表現(xiàn)：1.V1V2