結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件

結(jié)核病門診病歷

書寫基本規(guī)范2011年結(jié)核病門診病歷

書寫基本規(guī)范2011年1基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?；疽蟛v是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖2病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)3病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用4病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀5病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清6病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。7病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄8對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知9因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知10門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急11門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民12門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。13復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要14門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。15急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄16記錄的要求及內(nèi)容主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。記錄的要求及內(nèi)容主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持17現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)18發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原19伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到就診前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系20發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、21既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況22個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。23婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等24家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家25體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、26專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。27初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。接診書寫記錄的醫(yī)師簽名。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷28復(fù)診記錄是指繼初診記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。復(fù)診記錄是指繼初診記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)29有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療30特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治31（一）結(jié)核病初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其他地區(qū)登記和治療；對推薦或轉(zhuǎn)診患者：診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦/轉(zhuǎn)診單；已在其他地區(qū)登記和治療的患者：查閱本單位是否收到該患者的轉(zhuǎn)入信息，若無轉(zhuǎn)入信息，與首次登記治療單位聯(lián)系。同舊版《指南》相比，強(qiáng)調(diào)對流動人口結(jié)核病人的管理（一）結(jié)核病初診問診對初診患者：癥狀及既往治療史，是否已在其32初診問診了解是因癥就診？轉(zhuǎn)診？追蹤？因癥推薦？接觸者檢查？健康體檢？其他？初診問診了解是因癥就診？33初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號、民族、現(xiàn)住址、戶籍住址、已在本轄區(qū)居住的時間、工作單位、電話、家庭年收入、聯(lián)系人姓名、電話（1、2）初診問診一般情況（病歷首頁上的內(nèi)容）：34初診問病史主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：發(fā)病情況、主要癥狀、出現(xiàn)和持續(xù)時間、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病情演變過程、一般情況。既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。HIV患者是否已抗病毒治療。個人史：接觸史（職業(yè)、傳染?。⒉涣际群??；橐觥⒃陆?jīng)史：注意末次月經(jīng)時間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史。初診問病史主訴：促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。35初診問病史主訴:本次就診主要癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時間現(xiàn)病史：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。初診問病史主訴:本次就診主要癥狀出現(xiàn)和持續(xù)時間36既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、塵肺、精神病史、腫瘤、免疫性疾病等）、藥物食物過敏史、卡介苗接種史。個人史：接觸史（職業(yè)、傳染?。?、不良嗜好。月經(jīng)史：注意末次月經(jīng)時間家族史：注意遺傳、傳染病、腫瘤病史既往史：結(jié)核病史、用藥史、其他疾病史（主要為肝、腎、糖尿病、37（二）體格檢查檢查：望、觸、叩、聽一般情況、皮膚、淋巴結(jié)胸部、心臟、腹部、其他檢查：如杵狀指、相應(yīng)有助于鑒別的陽性或陰性體征（二）體格檢查檢查：望、觸、叩、聽38（三）輔助檢查痰涂片痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)影像學(xué)PPD試驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)抗結(jié)核抗體、HIV、CD4病理學(xué)檢查心電圖其他（三）輔助檢查痰涂片39（四）肺結(jié)核患者

病案記錄，聯(lián)系卡及登記本（四）肺結(jié)核患者

病案記錄，聯(lián)系卡及登記本40對登記治療的活動性肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎患者和其他肺外結(jié)核的患者，應(yīng)按新《指南》肺結(jié)核患者病案記錄的內(nèi)容和要求進(jìn)行病案記錄；對只報(bào)告而未在結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療管理的肺外結(jié)核，只填寫病案首頁的主要內(nèi)容，包括姓名、性別、出生日期、職業(yè)、登記號、身份證號、民族和現(xiàn)住址等。病程記錄還是須寫。

病案記錄對登記治療的活動性肺結(jié)核患者、結(jié)核性胸膜炎患者和其他肺外結(jié)核41結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件42結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件43結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件44結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件45結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件46結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件47結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件481、及時、真實(shí)、詳細(xì)、不應(yīng)有空項(xiàng)2、患者每次就診均應(yīng)有病程記錄：就診日期、上次就診至本次就診情況：用藥情況？不良反應(yīng)？停藥原因？癥狀改善？病情變化？化驗(yàn)檢查？取藥？（至少每月一次）醫(yī)師簽全名3、化驗(yàn)單應(yīng)按時間順序粘貼，異?；?yàn)結(jié)果，在化驗(yàn)單左上用紅筆標(biāo)注：檢查日期、異常結(jié)果，如：2008年10月5日痰涂片3+結(jié)核病案記錄的書寫要求1、及時、真實(shí)、詳細(xì)、不應(yīng)有空項(xiàng)結(jié)核病案記錄的書寫要求49特別提示病歷是最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，反應(yīng)了患者的病情，體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，為醫(yī)療、科研教學(xué)提供依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量控制的依據(jù)，是法律證據(jù)之一，是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證。對診斷、結(jié)核病的分類、用藥、療效等全過程的評估至關(guān)重要。是結(jié)核病監(jiān)測報(bào)告管理系統(tǒng)信息數(shù)據(jù)的原始憑證。專用病例至少應(yīng)在定點(diǎn)單位保存15年。病歷書寫仍然是軟肋，應(yīng)實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、高度負(fù)責(zé)的態(tài)度來完成。特別提示病歷是最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，反應(yīng)了患者的病情，體現(xiàn)了專業(yè)技術(shù)50結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件51填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)入患者）要在“初診患者登記本”上登記。“初診患者登記本”由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療單位接診人員填寫。新《指南》引入了“定點(diǎn)醫(yī)院”概念。填寫初診患者登記本凡初次就診的患者（包括轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)入患者）要在52舊版:病人登記本舊版:病人登記本53

初診患者登記本初診患者登記本54結(jié)核病門診病歷書寫基本規(guī)范-吳琍敏課件55“聯(lián)系卡”（封面）填寫聯(lián)系卡“聯(lián)系卡”（封面）填寫聯(lián)系卡56“聯(lián)系卡”（內(nèi)頁1）患者姓名：行政區(qū)劃代碼+登記號：登記單