醫(yī)療文書書寫幻燈片

醫(yī)療文書書寫質(zhì)控措施成立質(zhì)控小組運行病歷：科內(nèi)每周檢查2次醫(yī)院每月檢查2次在簡報內(nèi)實名通報質(zhì)控措施終末病歷：醫(yī)務科+質(zhì)控小組對歸檔病歷每天質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題，本人整改對前幾名與后幾名進行實名通報，嚴重者處理質(zhì)控小組：醫(yī)務科統(tǒng)一排班，不能請假，不去者，按曠工處理全院會診提倡，但不能亂用先科內(nèi)討論，提出問題病情摘要，提前匯報醫(yī)務科病歷與鑒定的關(guān)系鑒定的主要依據(jù)——病歷鑒定實質(zhì)上就是鑒定專家對病歷資料的主觀分析意見鑒定就是醫(yī)務人員自己做出的結(jié)論，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論是否對你有利病歷書寫質(zhì)量對鑒定的影響所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。鑒定的實質(zhì)——病人診療過程的再現(xiàn)，鑒定專家對病歷資料的主觀分析病歷的證據(jù)作用1、病歷記載的完整性杜絕做了工作沒有記錄或者記錄不全2、病歷記載的準確性由于疏忽大意，記錄錯誤也要承擔法律責任。病歷的證據(jù)作用3、病歷記載的時間性必須及時記錄4、病歷記載的真實性病歷涂改5、病歷的保管要妥善保管，不得丟失醫(yī)療文書作為證據(jù)使用時存在的問題病歷中關(guān)鍵地方記載不清、記載不全或者沒有記載醫(yī)療行為發(fā)生過程中的程序和手續(xù)不全（缺術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄等）有關(guān)的文件缺失（輸血記錄單等）病歷丟失有些項目主觀臆造、添加（家庭住址、工作單位等）病歷涂改(刮、粘、涂)

字跡潦草、難以辨認，不知所云醫(yī)療文書作為證據(jù)使用時存在的問題醫(yī)生、護士記錄不一致醫(yī)囑與執(zhí)行不一致處方交費與用量不一致時間、日期不對會診、術(shù)前討論沒有簽字醫(yī)療文書作為證據(jù)使用時存在的問題記錄時間存在錯誤病歷記錄與實際情況不符病歷內(nèi)容不全病歷中有相互矛盾的內(nèi)容簽名問題：代簽字注重醫(yī)療告知與醫(yī)患溝通醫(yī)療告知與知情同意當前我們正經(jīng)歷一場由患者“授權(quán)醫(yī)療”向患者“參與醫(yī)療”的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變的過程侵犯患者的知情同意權(quán)已經(jīng)成為患者起訴醫(yī)院的一種重要的訴由知情是病人的權(quán)利，告知是醫(yī)師的義務根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，應當告知的內(nèi)容包括：1、病情；2、醫(yī)療措施；3、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療需告知醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況。在此前的告知中，我們一般注意了告知病情和風險，不太注意對醫(yī)療措施尤其是替代醫(yī)療方案的告知。應當引起高度重視不管診斷是否明確，盡量不要寫的太絕對。對于懷疑惡性腫瘤的病人，不要忘記告知良性的可能；反之亦然手術(shù)同意書存在問題知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認醫(yī)務人員注意義務的判斷標準《侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。根據(jù)上述規(guī)定，判定醫(yī)療機構(gòu)是否盡到了注意義務，應以實施診療行為當時的醫(yī)療水平為標準，而不能以后來審判時的水平為標準，同時適當考慮不同級別、資質(zhì)醫(yī)務人員和醫(yī)療機構(gòu)的水平。認真落實三級醫(yī)師查房制度并及時記錄，就是對病人盡到了注意義務。職業(yè)的填寫：具體，不要籠統(tǒng)具體：公務員職員教師記者煤礦工人農(nóng)民籠統(tǒng)：工人干部退休不能把農(nóng)民、小商販等填為無職業(yè)者主要診斷指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病診斷診斷符合率1符合主要診斷完全或基本相符2不符合主要診斷與所比較的診斷的前三個診斷不相符合3不肯定無法判斷：疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷4臨床與病理診斷符合率出院主要診斷為腫瘤，病理無論是良惡性，均視為符合出院主要診斷為炎癥，病理無論是特異性或非特異性感染，均視為符合炎癥特異性與非特異性均符合病理與前三個診斷之一相符，即為符合病案系統(tǒng)中：上消化道出血K92.204肝硬化K76.101在錄入程序中，這兩個診斷不相符合搶救每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄，無記錄者不按搶救計算與病程記錄相對應搶救次數(shù)：最后一次失敗，前幾次以成功記簽字1體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制2科主任一欄：親自簽3在部分實行主治醫(yī)師負責制的三級醫(yī)院中，病案首頁的“科主任”欄簽名可由科主任指定主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師代簽日期格式：年-月-日，時：分2011-03-01,08:302011.03.01,18:30病程記錄1首程8小時2上級醫(yī)生首次查房記錄48小時：上級醫(yī)生對病史體征的補充診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃3日常上級醫(yī)生查房記錄：對病情的分析及診療計劃病程記錄日常病程記錄：一、間隔：1病危2病重3穩(wěn)定二、內(nèi)容：一般情況、病情變化、癥狀、體征變化，分析原因，對原診斷的修改及新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)三、輔助檢查結(jié)果及臨床意義四、采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由、會診意見及執(zhí)行情況、輸血情況病程記錄五、醫(yī)師查房意見六、近親屬及有關(guān)人員的反映、意見等七、向患者及家屬告知的重要事項，必要時患方簽字輸血當日要有病程記錄體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度上級醫(yī)生自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。有創(chuàng)