右室心肌梗死的診治進(jìn)展ppt-edition

右心室梗死的診斷與治療09級(jí)碩士研究生概述右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一種特殊類型的心肌梗死

1931年由Sanders在1931年首次報(bào)道1974年由Cohn等人報(bào)道經(jīng)典臨床病例SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.尸檢中發(fā)現(xiàn)：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗

非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及<10%急性前壁心?；颊叽嬖谟沂胰毖怨δ苷系K孤立的右室心梗較低，占所有心梗病例的不到3%KinchJW,RyanTJ.NEnglJMed1994;330:1211e17.IsnerJM,RobertsWC.AmJCardiol1978;42:885e94.LloydEAetal.AmJCardiol1981;48:1016e22.GoldsteinJA.ProgCardiovascDis1998;40:325e41.AndersenHR,etalJAmCollCardiol1987;10:1223e32.ChockalingamA,etal.Angiology2005;56:371e6.右心室解剖RV是一個(gè)由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一Dell’ItaliaLJ.Therightventricle:anatomy,physiology,andclinicalimportance.CurrProblCardiol1991;16:653e720.右室的血供右室的血供右室的血供右冠狀動(dòng)脈是RV心肌供血的主要來源。圓錐支動(dòng)脈供血于RV流出道銳緣支動(dòng)脈供血于RV外側(cè)壁后降支動(dòng)脈供血于RV后壁和室間隔Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右室的血供右圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支后降支房室結(jié)支左室后支右室的血供左冠狀動(dòng)脈通常通過左前降支小分支供血于RV前壁。左前降支近段嚴(yán)重狹窄可損害RV收縮功能。Farrer-BrownG.Vascularpatternofmyocardiumofrightventricleofhumanheart.BrHeartJ1968;30:679e86.右冠狀動(dòng)脈通常是RVMI的罪犯血管，而廣泛RVMI與右冠狀動(dòng)脈近段阻塞有關(guān)。RVMI也可以是粗大左回旋支冠狀動(dòng)脈阻塞所致。左前降支阻塞也可導(dǎo)致RV前壁梗死。右室的血供右室梗死的病理生理急性左心室下壁右心室梗死以顯著的右心室充盈壓升高、左心室充盈壓正?；蛏愿邽槠溲鲃?dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。右室梗死的病理生理常見并發(fā)癥①心律失常：房顫、高度／完全性房室傳導(dǎo)阻滯；室性心律失常的發(fā)生率在RVI患者中可能也是增高的。②室間隔穿孔：在RVI合并室間隔后部透壁性梗死的患者中可能發(fā)生。常見并發(fā)癥③休克：單純RVI時(shí)甚少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，若得不到及時(shí)有效治療病死率可高達(dá)100%。④其它：包括三尖瓣返流、心包炎，當(dāng)患者有吸氧不能糾正的頑固性缺氧狀態(tài)時(shí)，應(yīng)疑及RVI合并卵圓孔開放。右室心梗的診斷臨床表現(xiàn)體征輔助檢查

心電圖

胸片

心臟超聲同位素心室造影（Radionuclideangiography）

心臟磁共振cardiacMRI(CMR)MSCT（multislicecardiacCT）

臨床表現(xiàn)表現(xiàn)有嚴(yán)重的低心排血量、心源性休克者約占１０％高度房室傳導(dǎo)阻滯和機(jī)械性并發(fā)癥大大高于無右心室梗死者心源性休克、庫氏征陽性或頸靜脈怒張、肺野清晰通常被稱作急性下壁右心室梗死臨床三聯(lián)征臨床表現(xiàn)發(fā)病表現(xiàn)：胃腸型（無胸痛或以腹部不適為首發(fā)）腦功能障礙型（可以暈厥為首發(fā)癥狀）低血壓或休克型（不明原因低血壓或休克）心律失常型（心動(dòng)過緩型心律失常）無痛型（多以60歲以上老年人居多）體征急性下后壁MI患者合并RVMI的三聯(lián)征表現(xiàn)低血壓

頸靜脈壓升高或庫氏征陽性

雙肺聽診清晰

特異性95%

敏感性25%Dell’ItaliaLJetal.AnnInternMed1983;99:608e11.體征奇脈庫氏（Kussmaul）征

吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈明顯擴(kuò)張如果并發(fā)室間隔穿孔，可聞及全收縮期雜音，提示可能導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變CintronGBetal.AmJCardiol1981;47:224e7.HajiSA,MovahedA.ClinCardiol2000;23:473e82.KakourosN,BreckerSJD.CardiacInterventionsToday,2009:43e9.血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)表現(xiàn)RightAtriumPressure（RAP）>10mmHgRAP/PCWP>

0.86特異性97%Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.心電圖檢查下壁心?；颊?，建議常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R到V6R出現(xiàn)ST段抬高或Q波ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.急性下壁心梗合并右室心梗TurhanHetal.AnnNoninvasiveElectrocardiol2003;8:185e8.RashduniDLetal.NJMed2003;100:35e7.MittalSRetal.IntJCardiol1997;60:321e3.VeroudenNJetal.Europace2009;11:1517e21.OwensCGetal.JElectrocardiol2004;(Suppl37):223e32.ST段抬高與梗死后右室EF值下降、主要并發(fā)癥的發(fā)生、院內(nèi)死亡率有明確相關(guān)ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.超聲心動(dòng)圖二維超聲可評(píng)價(jià)右室功能、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱或無運(yùn)動(dòng)可提示右心功能障礙室間隔的運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流O’RourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVesse