中樞性低鈉血癥

中樞性低鈉血癥的診斷與治療2020/11/41定義2020/11/42中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral

salt

wasting

syndrome,CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome

of

inappropriate

secretion

of

antidiuretichormone,SIADH）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。2020/11/43發(fā)生率2020/11/44蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期低血鈉癥發(fā)生率為29%；垂體腺瘤手術病人的低血鈉發(fā)生率可高達35%；腦外科手術后SIADH的發(fā)生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%；

由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實際上包括了部分CSWS的病人，

黃海能等報道重型顱腦外傷病人中CSWS的發(fā)生率為71%；

霍旭等分析了100例神經(jīng)外科低血鈉病人，其中CSWS為8%。一般認為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。2020/11/45發(fā)病機理2020/11/46（一）

SIADH2020/11/47由于丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿ADH相對于血漿滲透壓不適當?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH則相對分泌不足。（二）

CSWS2020/11/48顱腦損傷可破壞含有ANP和BNP的細胞，同時損

壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當?shù)姆置?。此外當急性顱腦損傷時可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學者認為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關。體液與電解質(zhì)的基本概念2020/11/49體液量在成年男性約占體重的60%，女性為55%，細胞內(nèi)液在男性為40%，女性為35%，細胞外液均為20%，細胞外液的20%中，15%為組織間液，5%為血漿。2020/11/410成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。2020/11/411?血漿 透壓的計算公式血漿 透壓（mOsm/L）=2×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+〔BUN〕/2.8+〔Glucose〕/18血漿 透壓的正常值約為：300m0sm/L2020/11/412?低血鈉病人補鈉量的計算公式補鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值-血清鈉測得值）×體重×0.61克鈉鹽=17mmol/L鈉2020/11/413?神外病人每日鈉、鉀和糖需要量2020/11/414電解質(zhì)需要量鈉50mEq/m2/day鉀40mEq/m2/day糖100g/m2/day?常用靜脈用液的電解質(zhì)含量溶液透壓（mOsm/L

）Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO

-2(mEq/L)糖(Gm/L)生理鹽水3081541545%糖鹽水56015415450林格氏液27313010945%糖水252503%氯化鈉10305135132020/11/415臨床表現(xiàn)2020/11/416雖然SIADH和CSWS二綜合征發(fā)病機理不同，但在臨床上均可見于鞍區(qū)手術和重型顱腦損傷后，均表現(xiàn)為低鈉血癥，臨床癥狀也相似。常見的臨床表現(xiàn)有：食欲下降、頭痛、易怒和肌無力。嚴重低鈉（<120mmol/L）或血鈉下降過快（<0.5mmol/hr）時可引起神經(jīng)-肉肌興奮、腦水腫、肌肉抽動或痙攣、惡心、嘔吐、昏迷、癲癇甚至呼吸停止、死亡。2020/11/417（一）SIADH的臨床特點2020/11/418在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥（偶為等血容）；常見于鞍區(qū)手術后或重癥顱腦外傷后；病因2020/11/4191）顱內(nèi)疾病：腦膜炎，多見于小兒，也可見于結腦患者；腦外傷：約有4.6%的腦外傷病人可出現(xiàn)SIADH；顱內(nèi)壓增高；顱內(nèi)腫瘤手術后；

蛛網(wǎng)膜下腔出血后。2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的病變肺部的惡性腫瘤，尤其是支氣管源性的惡性腫瘤；肺結核；肺曲霉病貧血嚴重創(chuàng)傷、惡痛、低血壓等；急性間隙性卟啉?。?）藥物：氯磺丙脲，可增加腎對內(nèi)源性ADH的敏感性；催產(chǎn)素與ADH有交叉活性；雙氫克尿塞、卡巴咪嗪、卡馬西平等。（二）CSWS2020/11/420由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時給予限水試驗將可能加重血管痙攣，而引起腦缺血。（三）CSWS與SIADH的鑒別2020/11/421CSWSSIADH血ANP、BNP和EDLS濃度上升正常血ADH濃度正常升高血容量下降上升鹽平衡負不定脫水征有無體重下降上升或正常肺毛細血管楔狀壓（PCWP）下降（<8mmHg）上升或正常中心靜脈壓（CVP）下降(<6mmHg)上升或正常直立性低血壓有可有可無CSWSSIADH血球容積增加降低或無變化血漿滲透壓上升或正常下降BUN/肌酐上升正常血漿蛋白增高正常尿鈉明顯增高增高血鉀增高或無變化下降或無變化血尿酸正常降低尿量顯著增多減少或正常補液試驗（輸?shù)葷B鹽水）癥狀改善癥狀無改善限水試驗（液體量700-1000ml/日）臨床癥狀加重血漿滲透壓增加，尿鈉減少2020/11/422（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別2020/11/423

營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識障礙，鈉的補充不足，同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補充鈉鹽即可得到糾正。

中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過限制入水量同時給予外源性ADH（如長效尿崩?；驈浤┛刂颇虮篮图皶r糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生2020/11/424重型顱腦損傷后中樞性低鈉的治療2020/11/425（一）SIADH：2020/11/426急性SIADH：治療顱腦損傷或其他原發(fā)??；對輕癥或無癥狀者：限水（成人：<1L/day，小兒：<1L/M2/day）；3）對重癥者可給予高滲鹽水，必要時可給予速尿慢性SIADH：長時間限水（1200ml-1800ml/day）

Demeclocycline(四環(huán)素類藥物，具有部分拮抗ADH對腎小管的作用)

150-300mg口服，一次/6小時；

速尿40mg口服，一次/天，同時飲高滲鹽水，監(jiān)測并及時糾正堿中毒苯妥英鈉100mg三次/天， 該藥可抑制ADH的釋放；2020/11/427（二）CSWS2020/11/428

補充血容量，及時糾正休克和貧血，有脫水征象者可補生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補鹽

可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mg

IV；

尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素0.5g/kg

每40g溶于100-150ml生理鹽水靜脈滴注，30-60分鐘以上，一次/8小時；

生理鹽水+20mEq

KCl/L,輸入速度為：2ml/kg/hr直至低鈉血癥糾正為止。（三）治療時的注意事項2020/11/429

對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎上補充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水，補鈉的量先給計算補鈉量的1/2-2/3，動態(tài)觀察血鈉的變化，不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補鈉量；

由于補鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時病人可出現(xiàn)假性球麻痹、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認知障礙等，因此盡量將補鈉速度控制在使血鈉升高<0.7mmol/L/hr，或使血鈉的變化幅度不超過20mmol/L/day；2020/11/430

CSWS病人重度低鈉者（血鈉<120mmol/L）時，應先在1小時內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml，再按計算量補鈉，先補高滲鹽水，然后補充膠體液，也可考慮采用透析法在短時間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂；2020/11/431

CSWS的老年或小兒病人在補鈉和補水的同時要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止在過量或過快的補鈉、補液時發(fā)生急性肺水腫和左心衰；2020/11/432

對SIADH病人主要采用限水，將每日液體入量控制在1000ml左右，而謹慎補鈉，因為大量補鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉，反而還會引起ADH的釋放，加重病情，因此在限制入水量的同時應用速尿可促進利尿而減少細胞外液，可獲得升高血鈉的明顯效果；2020/11/433

低鈉伴有多尿（>5000ml/day或>250ml/hr或3ml/kg/hr）時應先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補鈉，然后適當給予長效尿崩?；驈浤钥刂颇蛄?，一旦明確為

SIADH后應該慎用抗利尿激素類藥；2020/11/434

重型顱腦損傷后的CSWS是由于損傷導致分泌細胞內(nèi)的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時間取決于那些受損的分泌ANP、BNP和EDLS神經(jīng)元的修復，血中強力排鈉因子減少且恢復到正常水平，使腎小管重吸收鈉的能力恢復，尿鈉減少，血鈉回升，達到機體鈉鹽的生理平衡，因此對重型顱腦