孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

ASA2016知識更新----

孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉孕期接受非產(chǎn)科手術(shù)的幾率是0.3%-2%。美國每年有大約4百萬的分娩量，近8萬人次使用過麻醉藥物，其中絕大多數(shù)是因為在懷孕確診之前接受了外科手術(shù)。研究顯示，許多女性在接受手術(shù)時尚未發(fā)現(xiàn)自己已懷孕，約0.3%-1.3%的成年女性和2.4%介于15-20歲的青春期女性接受手術(shù)時未察覺自己已懷孕。因此我們在手術(shù)前都應(yīng)考慮對育齡女性常規(guī)做尿孕檢實驗，除非臨床出現(xiàn)緊急情況來不及進行孕期的任何時候都有可能接受手術(shù)治療，瑞士一項涉及72000名孕婦的大樣本研究發(fā)現(xiàn)：懷孕前三個月接受手術(shù)最常見（高達42%），中間三個月占35%，后三個月占24%。懷孕期間最為常見的是闌尾切除術(shù)，當然幾乎所有類型的手術(shù)都已經(jīng)成功在孕婦中實施過，包括體外循環(huán)開胸心臟手術(shù)、需要低體溫和控制性降壓的神經(jīng)外科手術(shù)和肝移植手術(shù)為孕婦實施麻醉的情況極為特殊，麻醉醫(yī)師需要同時兼顧孕婦和未出生胎兒的安全，只有深入理解孕期母體的生理學(xué)改變和手術(shù)、麻醉對發(fā)育中胎兒的影響才能實施安全的麻醉

對母體，麻醉醫(yī)師需要考量生理功能改變對每一個器官系統(tǒng)的影響；對胎兒，則需要顧及麻醉藥物潛在的致畸作用及如何避免發(fā)生宮內(nèi)窒息和早產(chǎn)由于孕期前三個月孕酮水平的增加，母體分鐘通氣量幾乎會增加50%并維持到產(chǎn)程結(jié)束。由于孕期解剖死腔沒有明顯的改變，足月時肺泡通氣量會增加70%。從孕20周起，妊娠子宮改變形成的橫隔上抬導(dǎo)致功能殘氣量、呼氣儲備量、殘氣量都出現(xiàn)下降，到足月時甚至?xí)霈F(xiàn)20%的最大下降，肺活量與產(chǎn)前水平相比并沒有明顯地改變。增加的分鐘通氣量使得動脈PaCO2降低到30mmHg，但由于腎臟HCO3-的代償性分泌增加，因此動脈PH值沒有改變。肺泡通氣量增加和功能殘氣量減少導(dǎo)致孕婦對吸入麻醉藥物的攝取和排泄加快。心輸出量、代謝速率和氧耗增加的同時功能殘氣量降低會導(dǎo)致孕婦在呼吸暫停和呼吸道阻塞時更容易發(fā)生缺氧孕期的生理學(xué)改變由于咽喉部水腫產(chǎn)生的解剖改變會使得孕婦的通氣和氣管插管更加困難，此外，黏膜毛細血管充血會使氣道操作容易出血，Mallampati氣道評分增加，Pilkingdon等人發(fā)現(xiàn)從懷孕第12周到第38周，4級困難氣道的發(fā)生率增加了38%。伴隨著孕婦體重的增加和乳腺組織的增大，氣管插管的難度增加，而插管失敗通常是導(dǎo)致母體死亡的重要原因孕期的生理學(xué)改變心輸出量在前三個月增加30%-40%，到足月時增加50%，這主要是源于每搏量的增加（增加了30%-40%）和心率的增快（增加15%）。心輸出量在生產(chǎn)過程中和產(chǎn)后即刻會進一步增加。由于雌激素和孕激素的擴血管作用導(dǎo)致孕婦的外周血管阻力下降，懷孕期間的血壓通常會降低，舒張壓比收縮壓下降得更明顯（舒張壓下降10%-20%，收縮壓下降0-15%）。10%-15%的足月孕婦在平臥位會有比較明顯的血壓下降，通常伴隨著出汗、惡心、嘔吐、臉色蒼白甚至神志改變，這是由于妊娠子宮壓迫了下腔靜脈和腹主動脈導(dǎo)致的仰臥位低血壓綜合征。孕婦從妊娠4個月起就可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象，導(dǎo)致腎臟和子宮胎盤血流供應(yīng)減少，因此臨床上通常采用左側(cè)臥位來緩解這種癥狀孕期的生理學(xué)改變心排量的增加會加速靜脈全麻藥物的誘導(dǎo)；受到子宮壓迫的下腔靜脈導(dǎo)致奇靜脈系統(tǒng)和硬膜外間隙的靜脈擴張，硬膜外血管充血導(dǎo)致硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔間隙的空間減少。同時，在子宮增大前，由于孕激素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥物的敏感性增加，局麻藥需求量減少，因此麻醉醫(yī)師宜要適度減少椎管內(nèi)阻滯藥物的使用劑量孕期的生理學(xué)改變傳統(tǒng)經(jīng)驗認為，懷孕后前三個月末尾，由于孕酮的作用和子宮增大可機械性使胃的位置上移，胃排空延遲。然而，最近的一些觀察乙酰氨基酚吸收的實驗表明：孕婦的胃排空時間和正常人沒有區(qū)別。Wong等人發(fā)現(xiàn)，足月妊娠的婦女，不論肥胖與否，攝入50ml與300ml水的胃排空速度沒有差別；這和產(chǎn)程活躍期孕婦胃排空延遲的觀點相悖。盡管懷孕20周以后，隨著子宮進入腹腔，腹內(nèi)的機械壓力有所增加，但直到分娩發(fā)動之前胃排空才可能有所延遲。此外，胃酸分泌的增多，導(dǎo)致胃的酸度增加；而食管下段括約肌由于激素的作用張力下降孕期的生理學(xué)改變懷孕期間由于血漿容量的增加，血管內(nèi)的血容量增加45%。由于血漿容量增加比紅細胞數(shù)量的增加幅度要明顯（分別為50%和30%），導(dǎo)致了孕期的相對貧血。不過正常情況下，血紅蛋白依然不能低于11g/dL。懷孕期間大部分凝血因子數(shù)量增加，因此產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險增加，一般而言，正常孕婦血小板下降20%，大概有7%的孕婦血小板計數(shù)<150000mm-3，0.5%-1%的孕婦血小板計數(shù)<100000mm-3孕期的生理學(xué)改變肝功能的各項指標會上升，但這并不意味著肝功能異常，假性膽堿酯酶的功能在懷孕前三個月期間下降20%，并一直持續(xù)到孕期結(jié)束，因此孕婦對吸入麻醉藥物的需求相應(yīng)減少。給予腰麻藥物的劑量減少則源于黃體酮的作用以及增大的子宮壓迫蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔隙，導(dǎo)致局麻藥物擴散速度增快；給予標準劑量的司可林很少看到呼吸暫停時間延長，脂類局麻藥物的作用時間也沒有改變孕期的生理學(xué)改變懷孕后前三個月，孕婦體內(nèi)的黃體酮和內(nèi)啡肽分泌增加，導(dǎo)致孕婦的吸入藥物的最低肺泡氣有效濃度（MAC）降低了40%孕期的生理學(xué)改變

致畸性是指某種物質(zhì)能夠增加胎兒特定缺陷的發(fā)生率而非出于偶然。在胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期，給予足夠劑量的致畸藥物，胎兒就能產(chǎn)生畸形。對人類而言，組織生成期是最為關(guān)鍵的時期，也就是妊娠后第15天到第60天。不同組織器官的敏感期不同，心臟是懷孕第18天到第40天，四肢是在第24天到34天。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到嬰兒出生還未充分發(fā)育，因此腦的致畸敏感期橫跨了整個妊娠期藥物致畸性由于倫理的局限和大樣本量的需求，控制良好的隨機人體試驗不容易做到。目前研究麻醉對孕婦的影響有四個途徑：1）動物實驗，2）有限的回顧性臨床研究；3）手術(shù)室長期暴露吸入麻醉藥物的人群研究;4)懷孕期間接受手術(shù)婦女的轉(zhuǎn)歸研究藥物致畸性在某些動物模型上，幾乎所有的麻醉藥物都被證實是致畸性的，但這些研究結(jié)果價值有限。其一是種屬存在差異，其二，用在那些動物身上的麻醉藥物濃度遠高于臨床實踐。此外其他已知的致畸因素如高碳酸血癥、低體溫和缺氧都是不可控的或者無法測量。致畸作用的種屬差異很明顯，比如撒多利安（Thalidomide，反應(yīng)停，一種鎮(zhèn)靜藥物）最初在大鼠動物試驗中沒有發(fā)現(xiàn)致畸性而被美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準應(yīng)用于臨床，可是后來證實該藥對人體有明顯的致畸作用藥物致畸性

美國FDA建立了一個風(fēng)險評估系統(tǒng)來幫助醫(yī)師為孕婦選擇治療藥物時權(quán)衡利弊，目前為止，只有5種藥物被認為是有致畸性的，它們是撒多利安、異維甲酸、華法林、丙戊酸和葉酸拮抗劑，沒有一種屬于麻醉藥物。大部分麻醉藥物在FDA孕婦用藥分級中屬于B或者C級，只有苯二氮卓類藥物屬于D級（這意味著致畸風(fēng)險增加，針對該藥的調(diào)查和上市后的數(shù)據(jù)顯示對嬰兒可能存在風(fēng)險，但是潛在的益處或勝過風(fēng)險）?？煽ㄒ虮欢墳閄級，也就是絕對禁忌。藥物致畸性對哺乳動物而言，笑氣是一種已知致畸的藥物，并且能夠快速地通過人體的胎盤屏障。以往人們推測笑氣的動物致畸作用來自維生素B12的氧化作用，維生素B12是DNA亞單位胸腺嘧啶脫氧核苷合成的必需酶——蛋氨酸合成酶的輔助因子，一旦被氧化，可能抑制DNA合成。但另有實驗證據(jù)表明笑氣在動物身上的致畸作用與影響DNA的合成無關(guān)，將暴露在笑氣中的大鼠預(yù)先給予亞葉酸，能夠使得DNA合成期間避開蛋氨酸合成酶的步驟，可是并不能避免先天性缺陷。理論上安全應(yīng)用于動物實驗的低濃度的笑氣能夠抑制蛋氨酸合成酶的功能，但并沒有發(fā)現(xiàn)人體的先天性缺陷與笑氣有關(guān)聯(lián)笑氣在懷孕的前三個月使用鎮(zhèn)靜藥物（尤其是苯二氮卓類藥物）是有爭議的。苯二氮卓類藥物通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ氨基丁酸（GABA）受體起鎮(zhèn)靜作用，GABA能夠通過阻礙胎兒腭部的重新定位而導(dǎo)致腭裂，一些回顧性的研究發(fā)現(xiàn)在懷孕前6個星期攝入地西泮與胎兒腭裂發(fā)生之間存在聯(lián)系，但另有兩項前瞻性地研究對此結(jié)論提出了質(zhì)疑，他們并沒有發(fā)現(xiàn)兩者之間存在著關(guān)聯(lián)。特別要提道，前面的研究評估的對象是長期服用苯二氮卓類藥物的孕婦而非僅在術(shù)中一次性小劑量接受地西泮的孕婦，在美國FDA的分級中，笨二氮卓類藥物被列為D級。盡管存在著爭議，分級的作者建議除非有非給不可的原因，否則非產(chǎn)科手術(shù)盡量避免使用此類藥物苯二氮卓類藥物目前有兩種途徑來評估麻醉藥物對懷孕轉(zhuǎn)歸的影響：

一是對長期暴露在麻醉氣體中的婦女進行大型回顧性的流行病學(xué)研究

二是對懷孕期間接受手術(shù)的婦女和沒有懷孕接受手術(shù)的婦女進行數(shù)據(jù)庫的回顧對比分析人體研究上個世紀70年代的一系列關(guān)于健康風(fēng)險的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于麻醉氣體的孕婦會導(dǎo)致自然流產(chǎn)和胎兒出生缺陷，其中這些研究結(jié)果較一致的是：女性流產(chǎn)的幾率要比沒有暴露于麻醉氣體的人高出25%-30%。如今人們認為這些研究存在著缺少對照組、調(diào)查問卷答復(fù)率低、調(diào)查對象有回憶偏倚和研究人員統(tǒng)計不當?shù)炔蛔懔餍胁W(xué)研究有一些回顧性的研究來調(diào)查孕期接受手術(shù)的婦女，麻醉和手術(shù)對其胎兒發(fā)生先天性出生缺陷、自然流產(chǎn)以及新生兒死亡之間的聯(lián)系，其中Mazze和kallen的研究樣本量最大，他們回顧研究了1973-1981年間瑞士新生兒出生登記，新生兒先天遺傳異常登記以及醫(yī)院出院登記這三個數(shù)據(jù)庫，觀察四個負面指標：出生缺陷率、死胎率、出生存活但7日內(nèi)死亡的嬰兒數(shù)、＜1500g和＜2500g的低體重兒數(shù)。在72萬名被調(diào)查的妊娠婦女中，有5405位孕婦接受了外科手術(shù)，懷孕前三個月、中間三個月、后三個月接受手術(shù)的比例依次為：41.6%，34.8%，23.5%，其中54%的孕婦接受全身麻醉，并且?guī)缀醵荚谌橹形肓诵猓ǔ^98%的孕婦）孕期接受手術(shù)婦女的轉(zhuǎn)歸研究研究人員并沒有發(fā)現(xiàn)孕期任意時間接受手術(shù)治療的婦女其子女遺傳缺陷或者分娩死胎的比例增加。但是同時發(fā)現(xiàn)，該人群分娩的胎兒出生后存活但7日內(nèi)死亡的數(shù)量和低體重兒的數(shù)量增加，在孕期的三個階段都是如此。這些增加的風(fēng)險與特殊的麻醉用藥或麻醉技術(shù)無關(guān)，而是手術(shù)本身導(dǎo)致胎兒風(fēng)險的增加，特別是婦科手術(shù)。這些數(shù)據(jù)很重要，因為他們明確地提示麻醉藥物并沒有致畸作用，最大的風(fēng)險源自早產(chǎn)分娩和低體重兒

孕期接受手術(shù)婦女的轉(zhuǎn)歸研究1963年，Werboff和Kesner兩位學(xué)者使用“行為異?！眮砻枋鏊幬飳蟠袨樵诃h(huán)境中的不良影響。我們知道鹵代烴類藥物尤其是氟烷和恩氟烷會導(dǎo)致嚙齒類動物的學(xué)習(xí)缺陷，許多麻醉藥物或是阻斷了NMDA受體或是強化了GABA。研究表明，在嚙齒類動物的突觸形成期，給予上述任一作用機制的麻醉藥物（比如氯.胺.酮、笑氣、咪達唑侖、苯巴比妥以及吸入類藥物）將導(dǎo)致動物發(fā)育中大腦廣泛的神經(jīng)元凋亡。人們注意到暴露在常見麻醉藥物的雌性大鼠后代學(xué)習(xí)發(fā)生缺陷，組織學(xué)檢查觀察到其廣泛的腦神經(jīng)元衰退，因此人們對麻醉藥不良反應(yīng)的顧慮從被麻醉的個體本身延伸到了麻醉藥物對懷孕母體的影響。已經(jīng)有多項動物研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)育中的胎兒如果神經(jīng)細胞廣泛凋亡，出生以后就會出現(xiàn)行為異常。其中有一項研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境強化可以減輕麻醉藥對下代的不良影響行為異常與新生兒大腦細胞的凋亡盡管麻醉藥物和大腦神經(jīng)元細胞的凋亡之間的聯(lián)系在動物實驗已得到證實，但是同理推論到人體研究尚有爭論。在懷孕后前三個月內(nèi)，大部分的器官組織完成了發(fā)育，而大腦的發(fā)育在分娩后依然進行，從懷孕末期三個月一直到三歲，都是胎兒或嬰兒大腦突觸形成和神經(jīng)元快速生長的重要時期。很明顯，人體大腦神經(jīng)元凋亡的隨機研究無法開展，而評估麻醉對大腦的影響也很復(fù)雜。最近有兩位作者分別從學(xué)習(xí)障礙和行為異常方面研究了麻醉和手術(shù)對人晚年行為的影響，他們都發(fā)現(xiàn)了麻醉與手術(shù)對轉(zhuǎn)歸指標的影響，但這些研究都是非隨機性的，而且其中一項只是一份調(diào)查，不過這些發(fā)現(xiàn)呼吁科研人員未來要更好地控制研究參數(shù)。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)更改麻醉操作指南為期尚早，F(xiàn)DA咨詢委員會也得出同樣的結(jié)論行為異常與新生兒大腦細胞的凋亡非產(chǎn)科手術(shù)對于胎兒而言最重要的考慮是維持母體正常的宮腔內(nèi)生理環(huán)境，避免胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒的氧合直接取決于母親的動脈氧分壓、攜氧能力、氧結(jié)合力以及子宮胎盤的灌注。因此維持正常的PaO2，PCO2以及子宮血流很重要避免胎兒宮內(nèi)缺氧胎兒能夠很好地耐受母體輕到中度的缺氧是因為胎兒的血紅蛋白對氧氣有很高的親和力。然而，母體嚴重的缺氧會導(dǎo)致胎兒的死亡。全身麻醉對孕婦意味著特殊的風(fēng)險，因為氣道管理可能存在困難，同時由于功能殘氣量降低、氧耗增加，孕婦的血紅蛋白氧去飽和速度增快。而對于接受椎管內(nèi)麻醉的孕婦，麻醉醫(yī)師則要小心麻醉平面過高、局麻藥物毒性反應(yīng)以及預(yù)防過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低氧事件發(fā)生。全身麻醉中，孕婦血氧分壓增加很常見，有人擔心增加吸入氧的水平可能會導(dǎo)致動脈導(dǎo)管的過早關(guān)閉以及眼球晶狀體纖維化，因此對胎兒是有害的；實際上，由于胎盤對母體血液的分流作用，即使母體氧分壓高達600mmHg，胎兒的氧分壓也不會超過60mmHg，因此母體吸入氧濃度并沒有高限避免胎兒宮內(nèi)缺氧母體的高碳酸血癥和低碳酸血癥對胎兒都是不利的，由于過度正壓通氣導(dǎo)致嚴重的低碳酸血癥使胸腔內(nèi)壓力增加，減少靜脈血液回流（心排量降低），繼而減少子宮的血流供應(yīng)。此外，過度通氣導(dǎo)致母體堿中毒，從而使母體的氧離曲線左移，氧氣輸送減少，同時血管直接收縮，這些都導(dǎo)致子宮血流供應(yīng)減少。另一方面，嚴重的高碳酸血癥也是致命的，因為二氧化碳能夠穿過胎盤，導(dǎo)致胎兒酸中毒和心肌抑制

避免胎兒宮內(nèi)缺氧子宮血流受藥物和麻醉操作的影響，胎盤血流與絨毛間隙的凈灌注壓力成正比，與其阻力