循證醫(yī)學(xué)與Meta分析

循證醫(yī)學(xué)與Meta分析

11.循證醫(yī)學(xué)的概念即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。D.L.Sackett在《循證醫(yī)學(xué)——怎樣實(shí)踐和講授》一書中指出

“循證醫(yī)學(xué)是盡責(zé)地、明確地和合理地應(yīng)用所能獲得的最佳證據(jù)以做出患者的醫(yī)護(hù)措施的決策”、“循證醫(yī)學(xué)是最佳的研究證據(jù)和臨床專業(yè)知識(shí)以及病人價(jià)值的結(jié)合”。㈠循證醫(yī)學(xué)的概念與基本特點(diǎn)2核心思想

任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)。臨床醫(yī)師的診療決策，如給病人的診斷方法的選擇，治療藥物、治療方案的確定專家制定治療指南；新的治療藥品的上市政府制定醫(yī)療衛(wèi)生決策

都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)，并充分考慮病人的利益。3核心內(nèi)容什么是“證據(jù)”？如何獲取“證據(jù)”？什么才是臨床決策賴以應(yīng)用的證據(jù)？“證據(jù)”的價(jià)值是什么？如何利用“證據(jù)”？42.循證醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)⑴循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個(gè)人的優(yōu)良臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上。5從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù)，也稱之為“外部證據(jù)”（externalevidence）。個(gè)體的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與技能來(lái)源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實(shí)踐，同時(shí)必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時(shí)得到充實(shí)與更新。兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù)，診療水平無(wú)法提高，舊的、無(wú)用甚至有害的診療方法無(wú)以摒棄，新的、有益的診療方法無(wú)以應(yīng)用；沒有以個(gè)人的診療知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，易為外部證據(jù)所左右，因?yàn)榧词故亲罴训耐獠孔C據(jù)，也不一定適合某一具體病人。6

⑵系統(tǒng)研究主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展上述的研究。對(duì)于防治措施的效果的評(píng)價(jià)，從隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實(shí)性和可靠性最強(qiáng)，而來(lái)自應(yīng)用Meta分析對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的綜合結(jié)論對(duì)比于單個(gè)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有更強(qiáng)的說服力。7表2-2證據(jù)級(jí)別的評(píng)定I級(jí)證據(jù)來(lái)源于所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述。II級(jí)證據(jù)來(lái)源中至少有一個(gè)試驗(yàn)應(yīng)用了正確的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。III-1級(jí)證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，但未用隨機(jī)方法。III-2級(jí)證據(jù)來(lái)源于設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究，尤以多個(gè)中心或多研究組的為佳。III-3級(jí)證據(jù)來(lái)源于多個(gè)時(shí)間序列，或有干預(yù)或無(wú)干預(yù)措施；無(wú)對(duì)照組但效果顯著的試驗(yàn)亦包括在此級(jí)中（如1940年青霉素治療的結(jié)果）。IV級(jí)有威望的專家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的意見。8⑶臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究乃以人的整體作為對(duì)象，而不是人體的局部，更不是動(dòng)物。9故循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗(yàn)中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及重要臨床事件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重、骨折等作為主要的結(jié)局指標(biāo)（primaryoutcome），并十分重視對(duì)病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析（economicanalysis）的評(píng)價(jià)；單純生物學(xué)指標(biāo)(biologicalmarkers，主要指各種實(shí)驗(yàn)室理化檢測(cè)指標(biāo)如血脂、血糖、血壓等)視為次要指標(biāo)（secondaryoutcome）。次要指標(biāo)只有在被證實(shí)與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性，并確定是由于治療所帶來(lái)的結(jié)果時(shí)才具有意義，即可作為對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)具有替代作用的替代指標(biāo)（surrogateoutcome）。10

⑷循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果（effectiveness）和效益（efficiency）的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源，改善病人的診療結(jié)果，取得療效與效益的統(tǒng)一。11㈡循證醫(yī)學(xué)的誕生與發(fā)展

1904年，KarlPearson提出數(shù)據(jù)合并的概念。1976年，G.V.Glass將多個(gè)研究結(jié)果的綜合定量分析命名為Meta分析。ArchieCochrane1979年提出各專業(yè)將所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)收集起來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為醫(yī)療衛(wèi)生決策提供科學(xué)可靠的依據(jù)。20世紀(jì)80年代以后Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同，多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及對(duì)所有RCT進(jìn)行的系統(tǒng)性分析得到重視。1992年，英國(guó)牛津成立Cochrane中心，廣泛地收集臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。1220世紀(jì)80年代初期，Sackett及其同事在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床流行病學(xué)系和內(nèi)科系率先組織年輕的住院醫(yī)師，在學(xué)習(xí)應(yīng)用臨床流行病學(xué)原理與方法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，取得了很好的效果。隨后，他們?cè)诿绹?guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）等國(guó)際知名雜志上發(fā)表了系列性文獻(xiàn)，“循證醫(yī)學(xué)”這一術(shù)語(yǔ)被首先提出。在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，運(yùn)用國(guó)際公認(rèn)的多中心、大樣本RCT和RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果，作為評(píng)價(jià)某種治療之有效性和安全性最可靠的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)原有的治療方法或診斷手段重新加以評(píng)估，糾正和更新了以往不少模糊和錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，成為目前制定各種疾病治療指南的主要依據(jù)，也使得教科書上的內(nèi)容不得不加以更新。13㈢實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)與方法⒈實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)⑴高素質(zhì)的臨床醫(yī)生熟悉和掌握臨床專業(yè)的知識(shí)、技能，還必須積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握臨床流行病學(xué)/DME方法，更需要具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)信息學(xué)的知識(shí)和技能以能熟練地在浩如煙海的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里準(zhǔn)確、高效率地檢索出所需的信息。14⑵臨床流行病學(xué)/DME方法臨床流行病學(xué)/DME方法是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的最重要的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。因?yàn)楫a(chǎn)生最佳證據(jù)，必須運(yùn)用臨床流行病學(xué)/DME方法進(jìn)行設(shè)計(jì)、觀察、分析，合理地推導(dǎo)結(jié)論；15⑶最佳臨床研究證據(jù)的收集與傳播、推廣應(yīng)用國(guó)際Cochrane協(xié)作組織出版的電子刊物CochraneLibrary循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)（Evidence-baseMedicineReviews，EBMR）評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫(kù)（CenterforReviewsandDisseminationDatabase；CRDD）循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫(kù)（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements；NIHCS＆TAS）等。16⒉實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的方法

⑴在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題；⑵系統(tǒng)查找所有相關(guān)研究成果（文獻(xiàn)）；⑶嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)最佳證據(jù)；⑷應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策。17

隨著循證醫(yī)學(xué)日益受到重視，越來(lái)越多的臨床醫(yī)務(wù)工作者和衛(wèi)生決策人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)療決策（包括臨床治療和醫(yī)療政策）的制定，應(yīng)該建立在現(xiàn)有的所有最佳臨床研究結(jié)果的基礎(chǔ)上。18系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析便是運(yùn)用嚴(yán)格的臨床流行病學(xué)/DME、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)現(xiàn)有的所有針對(duì)同一研究目的的醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行查找、評(píng)價(jià)、分析和總結(jié)的一種新的文獻(xiàn)綜述方法，是實(shí)踐和進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的最重要的手段。19一、概述

㈠系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的概念

系統(tǒng)分析：指針對(duì)某一課題，系統(tǒng)收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的研究結(jié)果，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的、建立在嚴(yán)格臨床流行病學(xué)質(zhì)量評(píng)估基礎(chǔ)上的定性分析，得出綜合、可靠的結(jié)論，是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)的方法。Meta分析：是將針對(duì)同一問題所做的一系列獨(dú)立研究的結(jié)果在上述定性分析基礎(chǔ)上應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量的綜合、對(duì)研究結(jié)論作出定量的、綜合的描述，是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。一般而言，學(xué)術(shù)界把建立在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的、對(duì)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)稱之為“系統(tǒng)性分析”，當(dāng)對(duì)符合條件的多個(gè)研究進(jìn)一步應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行系統(tǒng)性分析時(shí)稱之為Meta分析。20（二）系統(tǒng)分析與傳統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別判斷一篇綜述是傳統(tǒng)的描述性綜述還是系統(tǒng)分析，主要取決于是否采用科學(xué)的、系統(tǒng)的方法以減少偏倚、混雜因素的影傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的作法沒有規(guī)定科學(xué)的、系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)、或綜合其發(fā)現(xiàn)，而是憑綜述者的主觀判斷。缺點(diǎn)：主觀、重復(fù)性差。另一方面綜述者沒有通過定量方法來(lái)綜合數(shù)據(jù)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同的幾個(gè)研究具有不同結(jié)果時(shí)，綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無(wú)所適從。21系統(tǒng)分析/Meta分析的作法和優(yōu)點(diǎn)全面、系統(tǒng)地收集全部同類研究文獻(xiàn)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行認(rèn)真和嚴(yán)格的審查，去除那些科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析中存在較大缺陷或錯(cuò)誤的研究，然后才對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)的研究進(jìn)行綜述在研究的各個(gè)環(huán)節(jié)制訂了統(tǒng)一的、清晰的標(biāo)準(zhǔn)考慮到了研究質(zhì)量、發(fā)表時(shí)間、樣本多少、效用大小等多個(gè)因素其綜述的結(jié)果相比于傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述更全面、更科學(xué)、具有較高的說服力，是當(dāng)前進(jìn)行文獻(xiàn)綜述時(shí)越來(lái)越常用的方法22（三）系統(tǒng)分析/Meta分析的意義1、增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能；2、增加結(jié)論的推廣性：基于一個(gè)更廣泛的總體得出一個(gè)更一般的概括性/總結(jié)性的結(jié)論3、測(cè)定及解決文獻(xiàn)報(bào)道中有矛盾的結(jié)果；23二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的步驟

㈠系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的一般流程

1、科研設(shè)計(jì)2、資料收集3、數(shù)據(jù)分析4、結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo)241、科研設(shè)計(jì)階段提出臨床問題全面查找、評(píng)價(jià)有關(guān)文獻(xiàn)、尤其是當(dāng)前已有和正在進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)目前該問題研究領(lǐng)域存在的問題和不足，確定本研究的研究目的根據(jù)研究目的，確定文獻(xiàn)來(lái)源、檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)方法等選擇經(jīng)（或設(shè)計(jì)）臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表、系統(tǒng)性分析數(shù)據(jù)采集表▲三部分：一般資料、研究特征、結(jié)果數(shù)據(jù)25制作數(shù)據(jù)采集表，該表一般分為三部分：①一般資料：包括評(píng)價(jià)的題目、評(píng)價(jià)者姓名、評(píng)價(jià)日期以及原始文獻(xiàn)的標(biāo)題、編號(hào)、作者、發(fā)表時(shí)間、來(lái)源等；②研究特征：此部分評(píng)價(jià)研究的科研設(shè)計(jì)與質(zhì)量，如是否隨機(jī)、隨機(jī)方法是否合理、有無(wú)盲法、研究對(duì)象的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確、合理、隨訪資料是否完整、研究中是否控制了可能的偏倚和混雜因素；③結(jié)果數(shù)據(jù)：如研究人群的年齡與性別分布、藥物的劑型、劑量和用藥方式、療程，采集療效指標(biāo)時(shí)要注意指標(biāo)的類型，分類資料應(yīng)記錄每組總?cè)藬?shù)及事件發(fā)生率，連續(xù)性資料應(yīng)收集每組研究的人數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或標(biāo)準(zhǔn)誤等。26合理、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)臨床研究的質(zhì)量是系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析中最重要的環(huán)節(jié)之一。TCChalmars：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)表（1981）。報(bào)告試驗(yàn)的強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)（1995）(ConsolidatedStandardsofReportingTrials,CONSORT)。Jadad評(píng)分表：該量表從隨機(jī)方法及其隱匿、盲法、有無(wú)隨訪等影響臨床試驗(yàn)結(jié)果最重要的方面對(duì)臨床試驗(yàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為5分，3分及以上的即可認(rèn)為高質(zhì)量研究，2分及以下則為低質(zhì)量研究。272、資料收集階段獲取原始文獻(xiàn)（研究資料）如果過于簡(jiǎn)略，最好和作者聯(lián)系，獲取必要的數(shù)據(jù)和細(xì)節(jié)每篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的采集必須制訂并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，以保證研究具有較好的重復(fù)性283、數(shù)據(jù)分析第一步：對(duì)各研究的質(zhì)量進(jìn)行分析剔除研究質(zhì)量較差、偏倚及混雜因素較多的研究，對(duì)高質(zhì)量的研究論文進(jìn)行歸類、分析與總結(jié)，得出自己關(guān)于此問題的結(jié)論－定性的系統(tǒng)性分析第二步：如果采集到的數(shù)據(jù)符合Meta分析的要求，則可進(jìn)行第二步的Meta分析對(duì)治療效應(yīng)的大小、可靠性得出更準(zhǔn)確的計(jì)算并可以對(duì)不同劑型、不同劑量、不同人群、不同病期等亞組人群進(jìn)行分層