盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023版）解讀

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀1盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素2

臨床表現(xiàn)3

診斷與鑒別診斷4

治療目錄5

性伴管理CONTENTS6

隨

訪7

預(yù)

防8

特殊盆腔膿腫的管理9

結(jié)語(yǔ)盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023板)解讀>盆腔膿腫是臨床較常見(jiàn)的急危重癥之一，指病原體大量增殖，與機(jī)體相互反應(yīng)，導(dǎo)致

大

量中性粒細(xì)胞滲出，并伴有不同程度的細(xì)胞

及組織變性和壞死，形成膿性滲出物，積存于輸卵管、卵巢、直腸子宮陷凹或盆腔粘連

組織間隙中形成膿腫。盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀由婦科收治的盆腔膿腫主要包括：>輸卵管積膿、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫(TOA)

以及急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫，常繼發(fā)于盆腔炎性疾病(PID)、卵巢子宮內(nèi)膜異

位囊腫破裂、宮腔操作或盆腹腔手術(shù)后；>此外，還可由鄰近器官炎癥病變(如闌尾炎、憩室炎、炎癥性腸病、結(jié)直腸癌并癌性穿孔等)所致。本共識(shí)僅限于輸卵管積膿、卵巢膿腫、TOA

等婦科相關(guān)盆腔膿腫的管理。盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀>盆腔膿腫的發(fā)病率和病死率均較高，在急性PID住院患者中TOA

的發(fā)生率為15%~35%

,進(jìn)展

為膿毒癥者病死率高達(dá)5%~10%。>盆腔膿腫病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診并延誤治療，可導(dǎo)致膿腫破裂、盆腔腹膜炎、

腸梗阻、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，如診治不及

時(shí)會(huì)危及患者生命；遠(yuǎn)期可導(dǎo)致不孕、異位妊娠、

慢性盆腔痛及膿腫反復(fù)發(fā)作等后遺癥，嚴(yán)重影響女性生育力及生活質(zhì)量，應(yīng)引起臨床重視。盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義見(jiàn)表1。表1本共識(shí)推薦級(jí)別及其代表意義推薦級(jí)別代表意義1類(lèi)基于高級(jí)別臨床研究證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)高度一致2A類(lèi)基于高級(jí)別證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致；或基于低級(jí)別臨床研究證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)高度一致2B類(lèi)基于低級(jí)別臨床研究證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)基本一致3類(lèi)不論基于何種級(jí)別臨床證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)明顯分歧盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素猛腔款腫診治中國(guó)專(zhuān)農(nóng)轉(zhuǎn)識(shí)2023反解讀既往國(guó)外資料顯示，PID

的高發(fā)年齡為15~25歲，在我國(guó)30歲左右為發(fā)病高峰。國(guó)外目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，PID高發(fā)年齡為25～44歲。盆腔膿腫與PID

類(lèi)似，好發(fā)于20~40歲性生活活躍的育齡期女性。我國(guó)多中心臨床研

究顯示，盆腔膿腫患者的平均年齡為42.5歲，超過(guò)60%的患者年齡大于40歲。這提示各國(guó)PID及盆腔膿腫的好發(fā)人群可能有所不同。盆腔膿腫的高危因素包括如下幾個(gè)方面。1.1與PID相似的因素如多性伴、下生殖道感染、性衛(wèi)生不良等。TOA

通常被認(rèn)為是PID

進(jìn)展的終末階段。16%～30%的盆腔膿腫患者有PID

病史，因其既往PID引發(fā)輸卵管黏膜上皮損傷并破壞局部防御機(jī)制，容易發(fā)生反復(fù)感染，進(jìn)而導(dǎo)致膿腫形成。盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素1.2手術(shù)操作由婦科收治的盆腔膿腫多見(jiàn)于宮腔操作和盆腹腔手術(shù)后，可能與宿主防御能力不足、抗菌藥物預(yù)防/使用不當(dāng)、細(xì)菌數(shù)量增加及毒力增強(qiáng)有關(guān)。長(zhǎng)期放置宮內(nèi)節(jié)育器也可能成為盆腔膿腫的高危因素之一。1.3圍術(shù)期因素(1)術(shù)前：肥胖、糖尿病控制不佳、貧血、使用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、合并子宮內(nèi)膜異位癥及PID

后遺癥等。(2)術(shù)中：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(>140min)、手術(shù)范圍廣(盆腔/腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)等廣泛性手術(shù))、術(shù)中出血多(>500mL)

、

輸血等。(3)術(shù)后：發(fā)熱、血腫、貧血、術(shù)后48h內(nèi)血糖水平≥11.1mmol/L等。1.4子宮內(nèi)膜異位癥近年來(lái)，子宮內(nèi)膜異位癥者，尤其是合并經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)后發(fā)生盆腔膿腫的病例有增加趨勢(shì)。

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀1.5鄰近器官感染鄰近器官的炎癥病變，如闌尾炎、憩室炎、炎癥性腸病、腸道菌群易位等亦可導(dǎo)致盆腔膿腫的形成。盆腔膿腫病原體有外源性和內(nèi)源性兩種來(lái)源。外源性病原體主要為性傳播病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、生殖支原體等；內(nèi)源性病原體包括需氧菌、厭氧菌及兼性厭氧菌。外源性及內(nèi)源性兩類(lèi)病原體可分別單獨(dú)

存在，也可同時(shí)存在協(xié)同致病，30%~40%的盆腔膿腫為多種病原體混合感染。盆腔膿腫病原體的分布情況因研究人群、取樣部位、送檢材料、微生物分離檢測(cè)方法不同而異，常見(jiàn)病原體包括大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等需氧菌，以及擬桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌。此外，還有放線菌、沙門(mén)菌、流感嗜血桿菌、真菌導(dǎo)致盆腔膿腫的個(gè)案報(bào)道。結(jié)核分枝桿菌也會(huì)在少數(shù)患者中引起TOA,尤其是免疫功能低下者和人類(lèi)免疫缺陷

病毒(HIV)感染者。盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀據(jù)報(bào)道，70%～80%

的盆腔膿腫可以培養(yǎng)出厭氧菌，但很多研究中發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低(約為20%～40%),一方面的原因是術(shù)前使用抗菌藥物，在控制感染的同時(shí)也造成了培養(yǎng)陽(yáng)性率降低；另一方面，有些微生物需求的培養(yǎng)條件高，

一般培養(yǎng)方法難以檢出；此外，還可能與取材方法有關(guān)，

臨床上一般是手術(shù)時(shí)或囊腫穿刺時(shí)取膿汁進(jìn)行培養(yǎng)，結(jié)果多數(shù)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，因?yàn)槟撝瓋?nèi)主要成分為變性壞死的白細(xì)胞和壞死組織碎片，而較少有細(xì)菌存活。推薦意見(jiàn)：盆腔膿腫的高危因素包括多性伴、下生殖道感染、性衛(wèi)生不良、手術(shù)操作、子宮內(nèi)膜異位癥、鄰近器官的感染以及圍術(shù)期因素。致病微生物多為需氧菌和厭氧菌混合感染，常見(jiàn)病原體包括大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、擬桿菌及消化鏈球菌等(推薦級(jí)別：2A類(lèi))。盆腔膿腫的流行病學(xué)特征及高危因素盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀臨床表現(xiàn)猛腔款腫診治中國(guó)專(zhuān)農(nóng)轉(zhuǎn)識(shí)2023反解讀盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，常見(jiàn)癥狀包括：急性或慢性下腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、陰道異常分泌物增多；若累及消化道，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、里急后重等癥狀；若累及泌尿道，可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀如尿頻、尿急、尿痛、尿潴留等；若合并膿腫破裂，可能出現(xiàn)膿毒癥、膿毒性休克，會(huì)有低體溫、氣促甚至意識(shí)障礙等表現(xiàn)?；颊叨喑始毙圆∪荩穆始涌?，下腹部有壓痛，若合并膿腫破裂，可能有強(qiáng)迫體位、明顯的腹膜刺激征、拒按、腸鳴音消失；合并膿毒癥者可有血壓異常等血流動(dòng)力學(xué)改變，出現(xiàn)肝腎功能改變、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。婦科查體可見(jiàn)分泌物呈膿性，有臭味，子宮頸舉痛，并可見(jiàn)子宮頸充血、水腫，或有膿性分泌物；宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，可觸及包塊且壓痛明顯。若膿腫周?chē)荒c管等組織包裹，或患者存在腹膜刺激征而表現(xiàn)為腹肌緊張等，可能導(dǎo)致觸及的包塊輪廓不清，臨床表現(xiàn)盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀觸診包塊大小與影像學(xué)所見(jiàn)不符。若有盆腔膿腫形成且位置較低，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。

一項(xiàng)對(duì)81例盆腔膿腫病例的回顧性分析顯示，患者癥狀以腹痛(79%),發(fā)熱(50.6%),惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀(28.4%)為主，極少數(shù)無(wú)明顯癥狀(3.7%);體征表現(xiàn)為附件區(qū)包塊(56.8%)、子宮頸舉痛(23.5%)、宮體壓痛(24.7%)、陰道膿性分泌物(14.8%)。推薦意見(jiàn)：盆腔膿腫患者可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、分泌物增多、子宮附件區(qū)壓痛、包塊等PID的癥狀和體征，嚴(yán)重者還有可能出現(xiàn)消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)膿毒癥。因此，懷疑PID

的患者出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀及膿毒癥表現(xiàn)時(shí)要考慮有盆腔膿腫的可能(推薦級(jí)別：2A類(lèi))。臨床表現(xiàn)盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀盆腔膿腫多發(fā)生在PID

的終末階段，其診斷應(yīng)在滿足PID

診斷標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或術(shù)中探查以明確診斷。3.1影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括超聲、CT

和MRI。經(jīng)陰道超聲是評(píng)價(jià)盆腔腫塊的首選檢查方法，優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)便快捷、無(wú)輻射、更經(jīng)濟(jì)，但依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平，且易受腸管積

氣等影響。當(dāng)超聲難以明確盆腔包塊性質(zhì)時(shí)，可選擇CT

和(或)MRI

用于鑒別診斷。CT優(yōu)勢(shì)在于可觀察盆腔膿腫與消化道關(guān)系，同時(shí)評(píng)估腹腔內(nèi)其他部位感染的可

能性，對(duì)于放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者也適用；MRI

在軟組織分辨力方面具有一定優(yōu)

勢(shì)，可用于識(shí)別卵巢并顯示TOA

內(nèi)卵巢實(shí)質(zhì)破壞的程度，以及與子宮的關(guān)系，有助

于與其他盆腔包塊的鑒別診斷。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀3.1.1盆腔膿腫的超聲檢查表現(xiàn)輸卵管積膿時(shí)，因輸卵管迂曲、堵塞，導(dǎo)致感染膿液積聚于輸卵管內(nèi)，超聲下典型表現(xiàn)為輸卵管壁增厚，呈長(zhǎng)形、臘腸狀或管道狀彎曲的囊性腫塊，囊內(nèi)可見(jiàn)不均質(zhì)低回聲或云霧狀回聲。TOA

的典型超聲表現(xiàn)為：超聲下輸卵管及卵巢形成混合性包塊，難以區(qū)分，邊緣隱約可見(jiàn)正常卵巢組織，但結(jié)構(gòu)較模糊；因增厚的輸卵管內(nèi)壁折疊，可表現(xiàn)為“齒輪征”。3.1.2盆腔膿腫的CT表

現(xiàn)平掃CT

表現(xiàn)為多房或單房的厚壁囊性、囊實(shí)性腫塊，內(nèi)壁多較規(guī)則或光整；增強(qiáng)CT

動(dòng)脈期及靜脈期可見(jiàn)膿腫壁、膿腫內(nèi)部的分隔及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化持續(xù)存在，囊性部分各期均無(wú)強(qiáng)化；腫塊大多顯示邊界不清，周?chē)灸：?、密度增高，炎癥向周?chē)鷶U(kuò)散可導(dǎo)致鄰近器官及組織炎性反應(yīng)：如輸卵管系膜和宮骶韌帶的增厚、粘連，鄰近腸壁、大網(wǎng)膜及腸系膜增厚，直腸周?chē)久芏仍龈?，直腸子宮陷凹等處可見(jiàn)少量積液，輸尿管受累可見(jiàn)輸尿管積水/腎積水。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀3.1.3盆腔膿腫的MRI

表現(xiàn)子宮旁向側(cè)方延伸且扭曲的復(fù)雜形態(tài)，可呈“臘腸狀”、“S”型、“串珠狀”及多房或單房的厚壁囊性、囊實(shí)性包塊，內(nèi)部可見(jiàn)完全或不完全分隔；膿液常為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2

信號(hào)，但因膿液性質(zhì)不同可導(dǎo)致MRI信號(hào)不均勻，有時(shí)可見(jiàn)液-液分層；磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)通?？梢?jiàn)膿腔彌散受限，而膿腫壁、分隔及實(shí)性成分彌散不

受限；增強(qiáng)掃描時(shí)典型膿腫壁、分隔及實(shí)性成分可出現(xiàn)持續(xù)性明顯強(qiáng)化，膿腔無(wú)強(qiáng)化。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查可為盆腔膿腫病情嚴(yán)重程度評(píng)估、病原學(xué)評(píng)估提供一定幫助。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀3.2.1反映炎癥的指標(biāo)包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白CRP)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原PCT)

等。炎性指標(biāo)水平升高診斷盆腔膿腫的特異性較低，但用于監(jiān)測(cè)重癥感染患者的病情變化、治療方案的選擇以及預(yù)測(cè)預(yù)后有重要價(jià)值。3.2.2病原學(xué)評(píng)估可采集的標(biāo)本包括：(1)下生殖道分泌物的病原微生物學(xué)檢查對(duì)于提示病原體有一定幫助。但有研究顯示，盆腔膿腫患者的膿液培養(yǎng)和下生殖道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不完全一致，提示下生殖道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并不能完全反映盆腔內(nèi)感染情況。(2)盆腔膿腫病灶的膿液及膿腫壁組織：膿液中往往包含的是壞死組織及白細(xì)胞，難以得出陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果，手術(shù)治療能在術(shù)中取到新鮮膿壁標(biāo)本及大量膿液，有助于提高細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性檢出率。(3)血液：血液需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)對(duì)出現(xiàn)菌血癥的患者的病原學(xué)評(píng)估有一定幫助，特別是對(duì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、降鈣素原明顯增高等膿毒癥或膿毒性休克的患者，血培養(yǎng)的意義尤為重要。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀此外，隨著微生物二代測(cè)序技術(shù)的發(fā)展，臨床逐漸開(kāi)始將該技術(shù)應(yīng)用于感染性疾病的輔助診斷，但由于該技術(shù)臨床應(yīng)用存在一定局限性，如難以區(qū)分致病菌與定植菌、生物信息量大、解讀存在困難、成本高等因素，目前尚不作為病原體檢測(cè)的一線方法。對(duì)于盆腔膿腫患者，當(dāng)病情危重出現(xiàn)膿毒癥，需要盡快明確感染病原體，傳統(tǒng)微生物檢測(cè)技術(shù)反復(fù)陰性而治療效果不佳，疑似特殊病原體感染時(shí)，可考慮采用傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)如血培養(yǎng)結(jié)合二代測(cè)序來(lái)提高病原體的檢出率。3.3腹腔鏡檢查對(duì)于診斷困難者可行腹腔鏡探查。腹腔鏡不僅可以明確盆腔膿腫的診斷，而且也可作為治療方法之一。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀3.4鑒別診斷盆腔膿腫需要與生殖系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病相鑒別，注意部分疾病可能同時(shí)合并盆腔膿腫的發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查及輔助檢查，避免漏診。與生殖系統(tǒng)疾病的鑒別診斷：(1)異位妊娠，結(jié)合患者停經(jīng)史及血人絨毛膜促性腺激素(hCG)

可排除診斷。(2)卵巢黃體囊腫破裂，患者往往處于黃體中晚期，與劇烈活動(dòng)、性生活史密切相關(guān)。(3)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂，患者平素多有痛經(jīng)表現(xiàn)，腹膜炎表現(xiàn)較劇烈，婦科超聲可見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲，癌抗原125(CA125)

明顯升高。(4)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，常表現(xiàn)為突發(fā)腹痛，超聲未見(jiàn)卵巢靜脈血流信號(hào)，CT

及MRI

可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)的蒂。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀(5)卵巢輸卵管及腹膜惡性腫瘤，病史較長(zhǎng)，常伴有腹水及腫瘤標(biāo)志物明顯升高，增強(qiáng)CT、MRI及PET-CT有助于診斷。其他需要鑒別診斷的疾病還包括闌尾炎、炎癥性腸病、腸憩室炎、輸尿管結(jié)石、尿路感染、臍尿管膿腫等。推薦意見(jiàn)：盆腔膿腫的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查綜合考慮。影像學(xué)檢查首選超聲檢查，必要時(shí)行CT

或MRI檢查。對(duì)于不能明確診斷者，行腹腔鏡探查也是診斷盆腔膿腫的方法之一。應(yīng)同時(shí)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查(推薦級(jí)別：2A

類(lèi))。診斷與鑒別診斷盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療盆腔膿腫患者病情變化迅速，

一旦發(fā)生膿腫破裂或膿毒癥，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。需先識(shí)別患者是否存在膿毒癥或膿毒性休克，再根據(jù)患者病史長(zhǎng)短、是否已應(yīng)用抗菌藥物、治療效果、膿

腫大小、膿腫部位，以及綜合考慮患者年齡、狀態(tài)、是否有保留生育功能需求等，進(jìn)行個(gè)體化治療。4.1重癥感染的初始治療對(duì)于重癥感染患者，應(yīng)注意評(píng)估一般生命體征，警惕膿毒癥和膿毒性休克的發(fā)生：膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。臨床上可使用膿毒癥相關(guān)序

貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)

評(píng)分評(píng)估膿毒癥，床旁快速SOFA(qSOFA)

標(biāo)準(zhǔn)[3項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容至少符合2項(xiàng)：呼吸頻率≥22次/min,

意識(shí)發(fā)生改變，收縮壓≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]有助于快速識(shí)別重癥患者。但近期相關(guān)研究表明，qSOFA

對(duì)成人膿毒性休克的早期預(yù)測(cè)能力有限，治療盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀必須與乳酸水平監(jiān)測(cè)等其他篩查方法聯(lián)用才能提高qSOFA

的預(yù)測(cè)效能。膿毒性休克為在膿毒癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg

及血乳酸濃度>2mmol/L

。復(fù)雜重癥病例應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r啟動(dòng)?jì)D產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、外科、麻醉科、影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科會(huì)診，或及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于疑似或診斷膿毒癥的盆腔膿腫重癥患者，參考膿毒癥指南進(jìn)行器官支持治療。膿毒癥所致的低灌注/膿毒性休克的患者：(1)盡早開(kāi)始液體復(fù)蘇，建議在復(fù)蘇前

3h內(nèi)至少靜脈滴注30mL/kg

的晶體溶液，分階段達(dá)到如下初始治療目標(biāo)：1h平均動(dòng)脈壓≥60mmHg

[平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+舒張壓×2)/3];2h

平均動(dòng)脈壓≥65mmHg,

血乳酸降低；

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療6h

平均動(dòng)脈壓≥65mmHg,尿量≥0.5mL/(kg

h),中心靜脈壓達(dá)到8~12mmHg,

中心靜脈血氧飽和度≥0.70,乳酸水平<2mmol/L。液體復(fù)蘇時(shí)或之后若患者仍存在持續(xù)低血壓，首選去甲腎上腺素作為一線升壓藥，保持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg。(2)最好在識(shí)別重癥感染1h內(nèi)開(kāi)始抗菌藥物治療。(3)注意消化道應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。(4)使用低分子肝素進(jìn)行深靜脈血栓栓塞的預(yù)防。(5)推薦血糖≥10mmol/L

時(shí)啟動(dòng)胰島素治療。(6)對(duì)于可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的膿毒癥/膿毒性休克患者，建議早期(72h

內(nèi))啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療目前尚無(wú)針對(duì)盆腔膿腫患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的指南，可參考2019年外科關(guān)于腹腔感染診治指南推薦：對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者，推薦使用腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)重度感染者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，建議初始給予的非蛋白熱量為83.6~104.5kJ/(kgd)[20~25kcal/(kg

d),1cal=4.18J],在患者可耐受前提下逐步恢復(fù)至正常需要量；若無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可先給予低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)[≤20kcal/(kgd)],隨后需要根據(jù)患者耐

受性，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的量；對(duì)輕中度感染者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，蛋白質(zhì)給予量建議為1.5g/(kg

d);而對(duì)重度患者，蛋白質(zhì)給予量建議為1.5~2.0g/(kg

d)。治療盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀4.2支持治療支持治療是盆腔膿腫綜合治療的基礎(chǔ)，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，高熱時(shí)輔助物理降溫，明顯腹脹者應(yīng)行胃

腸減壓。4.3藥物治療抗菌藥物是盆腔膿腫治療必須的，可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合介入/手術(shù)治療?？咕幬锉Ｊ刂委熡行蕿?6%~95%。不同研究顯示，預(yù)測(cè)單純抗菌藥物治療失敗的因素包括：年齡大，體重指數(shù)(BMI)高，發(fā)熱程度嚴(yán)重，雙側(cè)附件區(qū)病灶，膿腫直徑大(≥5~6.5cm),

白

細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP

水平、CRP

每日增幅速度、紅細(xì)胞沉降率水平升高等。還有研究通過(guò)篩選上述臨床指標(biāo)建立評(píng)分模型，用于早期識(shí)別藥物治療可能失敗的

病例，但尚缺乏前瞻性大樣本人群的驗(yàn)證。

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療抗菌藥物應(yīng)用原則與PID

相似，以廣譜抗菌藥物為主，覆蓋盆腔膿腫常見(jiàn)的外源性病原體和內(nèi)源性病原體，也可根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感試驗(yàn)調(diào)整用藥，給藥方式以靜脈注射為主，抗菌藥物的選擇宜降階梯治療。初始的靜脈給藥方案參考《盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(2019修訂版)》及國(guó)家抗微生物治療指南(第3版):(1)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物為主的給藥方案。(2)喹諾酮類(lèi)抗菌藥物與甲硝唑聯(lián)合的給藥方案。(3)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物配伍的復(fù)方制劑為主的給藥方案。(4)克林霉素聯(lián)合慶大霉素的給藥方案。由于國(guó)內(nèi)部分地區(qū)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮耐藥率超過(guò)50%,故初始抗菌藥物的選擇應(yīng)考慮當(dāng)?shù)啬退幥闆r。治療盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀4.4介入治療盆腔膿腫介入治療聯(lián)合抗菌藥物治療的效果和安全性逐步得到認(rèn)可。國(guó)內(nèi)2021年發(fā)布的《盆腔膿腫介入治療專(zhuān)家共識(shí)》推薦影像學(xué)引導(dǎo)的穿刺引流聯(lián)合抗菌藥物可作為盆腔膿腫的治療手段之一。常用

的影像學(xué)引導(dǎo)包括超聲、CT,穿刺途徑可根據(jù)膿腫具體位置選擇經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸、經(jīng)臀部，介入治

療方式包括穿刺抽吸術(shù)和穿刺置管引流術(shù)。盆腔膿腫介入治療應(yīng)掌握適應(yīng)證與禁忌證。適應(yīng)證包括：影像學(xué)檢查提示盆腔膿腫且有安全的穿刺路徑，膿腫較大和(或)抗菌藥物治療效果差者；藥物治療癥狀緩解，鞏固治療2~3周后包塊仍未消失但已局限化；多次盆腹腔手術(shù)史或復(fù)發(fā)膿腫，盆腹腔粘連重，評(píng)估預(yù)計(jì)開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)困難者；高齡，體質(zhì)差，合

并心肺等器官功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病而不能耐受開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)者。禁忌證包括：嚴(yán)重的凝血功

能障礙或有嚴(yán)重出血傾向者；無(wú)適宜的進(jìn)針途徑，穿刺針無(wú)法避開(kāi)腸管、大血管及重要器官者。治療盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀4.5手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)證包括：(1)藥物治療48~72h,體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或膿腫增大。(2)懷疑膿腫破裂。(3)經(jīng)抗菌藥物/介入治療后膿腫持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。(4)膿腫穿刺無(wú)適宜路徑、呈多囊多房可能引流效果欠佳。(5)可疑合并子宮內(nèi)膜異位囊腫或惡性腫瘤。多項(xiàng)小樣本臨床研究顯示，在抗菌藥物治療基礎(chǔ)上，早期手術(shù)干預(yù)(<3d)

較延遲手術(shù)(>7~10d)

療效好、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

低。由于患者就診時(shí)的病程不同，手術(shù)選擇在抗感染后的哪個(gè)時(shí)間可以使患者獲益更

多，仍然需要更進(jìn)一步研究。

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)。與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在術(shù)野、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面可能更有優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、腸損傷、腸梗阻、盆腔膿腫復(fù)發(fā)等)少、輸血概率低、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短。對(duì)于腸管與子宮、附件

粘連緊密，難度大的盆腔膿腫手術(shù)，選擇開(kāi)腹手術(shù)較為安全。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、年齡、

一般狀態(tài)、生育需求等全面考慮，原則以切除病灶為主，年輕有生育需求者盡量保留卵巢功能，采用保守手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累、膿腫反復(fù)發(fā)

作、合并子宮肌瘤/子宮腺肌病等有子宮切除指征者，可行雙附件切除術(shù)或全子宮+雙附件切除術(shù)。若盆腔膿腫位于直腸子宮陷凹，可經(jīng)陰道后穹隆切開(kāi)引流。

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療4.6中醫(yī)治療中醫(yī)治療是盆腔膿腫治療的重要輔助手段，可采取口服、外敷、保留灌腸、中成藥栓劑置肛等多種途徑用藥。中西醫(yī)結(jié)合治療有助于炎癥吸收、提高機(jī)體免疫功能、縮短病程、減少盆腔膿腫所致慢性盆腔痛等后遺癥。推薦意見(jiàn)：盆腔膿腫的治療首先要識(shí)別重癥感染，根據(jù)重癥、輕癥進(jìn)行分層、綜合管理。支持治療是基礎(chǔ)，抗菌藥物治療是必須的，中醫(yī)治療為輔助，必要時(shí)可進(jìn)行介入或手術(shù)治療。重癥患者需要采用綜合治療，推薦進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診；抗菌藥物選擇可參考PID,

注意覆蓋厭氧菌；介入或手術(shù)治療方案、時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的情況、醫(yī)院的條件、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化選擇(推薦級(jí)別：2A

類(lèi))。

盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀治療對(duì)于性傳播病原體感染所致盆腔膿腫患者，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)癥狀前60d內(nèi)接觸過(guò)的性伴進(jìn)行檢查及相應(yīng)治療；如果最近1次

性交發(fā)生在60d

前，則應(yīng)對(duì)最后的性伴進(jìn)行檢查和治療。性伴管理盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀隨訪盆腔膿腫治療中，應(yīng)及時(shí)評(píng)估病情變化，調(diào)整治療方案。治療結(jié)束出院后，建議進(jìn)行門(mén)診復(fù)查，以判斷藥物和介入/手術(shù)治療效果及有無(wú)新發(fā)膿腫。特別是對(duì)于檢

出沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等性傳播病原體感染者，應(yīng)在治療結(jié)束后4~6周及

3～6個(gè)月檢測(cè)上述病原體，以判斷是否清除了病原體及有無(wú)再感染。隨訪盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀預(yù)防(3)規(guī)范、足量、足療程使用抗菌藥物治療PID,

防止后遺癥發(fā)

生。(4)手術(shù)操作注意無(wú)菌原則，加強(qiáng)圍術(shù)期的管理等，以降低盆腔

膿

腫

發(fā)

生

風(fēng)

險(xiǎn)

。針對(duì)前文所述的盆腔膿腫發(fā)病高危因

素進(jìn)行預(yù)防：(1)加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育，提高對(duì)性傳播病原體感染的防護(hù)意識(shí)。(2)及時(shí)治療下生殖道感染，對(duì)高危人群的

子宮頸分泌物進(jìn)行沙眼衣原體感染篩查和治療能有效降低PID

的發(fā)生率。01020304預(yù)防盆腔膿腫診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2023版)解讀8.1青春期盆腔膿腫青春期盆腔膿腫少見(jiàn)，約占盆腔膿腫的4.1%~5%。對(duì)于無(wú)性生活史的青春期女性，發(fā)病高危因素可能與泌尿生殖道畸形、泌尿系感染、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史、低體重、貧血、胃腸道病原體移位(如克羅恩病

或闌尾炎等并發(fā)疾病)有關(guān)；對(duì)于性生活過(guò)早者，還應(yīng)注意排查下生殖